祝爽爽 王林 江啟鋒 侯曉濤 劉小婷 唐夢(mèng)霞 岳書玲

廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心腎臟病理室（廣州510320）

患者女，30 歲，因“顏面部及雙下肢浮腫1 個(gè)月余”入院。無肉眼血尿，無夜尿增多，無皮疹、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光敏感，無活動(dòng)后心悸、氣促。

尿常規(guī)：尿蛋白4+，尿紅細(xì)胞：3～4 個(gè)/HPF；24 h 尿蛋白定量2.87 g；血肌酐44 μmol/L；血清白蛋白24.3 g/L；免疫5 項(xiàng)：IgG 9.13 g/L，IgA 2.83 g/L，IgM 0.48 g/L，C3 0.69 g/L。自身抗體：陰性。

病理檢查：（1）光鏡。送檢腎穿刺組織主要為腎皮質(zhì)，可見8 個(gè)腎小球，其中1 個(gè)腎小球球性硬化。 其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度節(jié)段性增生，毛細(xì)血管襻開放，外觀顯僵硬，基底膜增厚節(jié)段性，可見釘突樣結(jié)構(gòu)節(jié)段性，上皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積，未見纖維素樣壞死，未見白金耳樣結(jié)構(gòu)，壁層上皮細(xì)胞無增生，未見新月體形成。見圖1。

圖1 患者腎組織光鏡表現(xiàn)Fig.1 The glomerular capillary loops are open and rigid（A and B）；Light micrograph of a part of the glomerulus，showing spikes of the basement membrane in the segmental capillary loops（C）

（2）免疫熒光。進(jìn)一步做IgG亞型、PLA2R及THSD7A，結(jié)果提示IgG1：++，IgG2：++ ，IgG3：陰性，IgG4：+++ ，Kappa：+，Lambda：+，PLA2R：陰性，THSD7A：陰性。IgG：+++，IgA：陰性，IgM：+，C3：陰性，C1q：陰性。IgG 彌漫、節(jié)段性、沿毛細(xì)血管襻呈細(xì)顆粒狀沉積。見圖2。

（3）電鏡檢查?；啄ぃ翰灰?guī)則增厚，厚度約350～1 000 nm，足突大部分融合。節(jié)段性上皮下、基底膜內(nèi)電子致密物沉積。系膜區(qū)：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，未見電子致密物沉積。符合節(jié)段性膜性腎?。╯egmental membranous nephropathy，SMN），建議臨床注意排查繼發(fā)性膜性腎病。見圖3。

討論 膜性腎病是一種器官特異性自身免疫性疾病，是引起成人特發(fā)性腎病綜合征最常見的病因之一，在一小部分患者中，免疫復(fù)合物在腎小球上皮下節(jié)段性沉積，免疫熒光可見IgG 節(jié)段性表達(dá)，這類膜性腎病被稱為SMN。關(guān)于SMN 的報(bào)道主要在兒童，成人SMN 的個(gè)案報(bào)道更少。本例患者光鏡下可見釘突較節(jié)段，免疫熒光可見IgG 節(jié)段性表達(dá)，電鏡下可見上皮下及基底膜內(nèi)電子致密物節(jié)段性沉積，SMN 診斷明確。

文獻(xiàn)報(bào)道兒童SMN 特征：（1）大部分呈非腎病綜合征蛋白尿；（2）預(yù)后較好；（3）與系膜細(xì)胞增生及系膜區(qū)電子致密物沉積相關(guān)；（4）與C1q 沉積相關(guān)；（5）SMN 患者通常與腎小球IgG1和IgG3 沉積相關(guān)，而彌漫膜性腎病與腎小球IgG2 及IgG4 沉積相關(guān)。本病例患者C1q 陰性，以IgG4 為主，系膜區(qū)未見電子致密物沉積，這些特征與兒童SMN 特征不一致。曾有報(bào)道1 例SMN，該患者無明顯系膜增生及C1q沉積，系膜區(qū)沉積物，IgG1 沉積為主，該例報(bào)道與本例報(bào)道均無明顯系膜增生及C1q 沉積。需要更多關(guān)于成人SMN 的資料，來總結(jié)成人SMN 的特點(diǎn)。

腎組織PLA2R 或THSD7A 抗原的表達(dá)高度提示原發(fā)性膜性腎病。筆者對(duì)該患者行腎組織PLA2R 及THSD7A抗原的染色，結(jié)果均陰性，分析可能原因：（1）其他抗原（如SOD2、α-烯醇化酶、BSA）參與該患者SMN 發(fā)病機(jī)制；（2）該患者未到達(dá)NS，可能在腎穿刺時(shí)，未處于免疫活動(dòng)期；（3）不能排除繼發(fā)性MN，需繼續(xù)隨訪觀察。關(guān)于成人SMN 的認(rèn)識(shí)有限，需要更多案例的總結(jié)及隨訪。在某些情況下，SMN 可能被忽略及誤診。

圖2 患者腎組織熒光表現(xiàn)Fig.2 Immunofluorescent findings show segmental positive granular IgG（A），IgG1（B），IgG2（C），IgG3（D），IgG4（E），κ light chain（F）and λ light chain（G）staining along the glomerular capillary walls and negative M-type phospholipase A2 receptor staining（H）and THSD7A（I）

圖3 患者腎組織電鏡表現(xiàn)Fig.3 Electron-microscopic findings.Normal capillary loop（right lower part）and capillary loops with subepithelial and intramembranous electron dense deposits（Arrow）can be seen（A and B）