洪石 吳征杰 李燦輝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院（廣東佛山528000）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是目前治療粗隆間骨折的主流，傳統(tǒng)PFNA 的置入方式依賴于術(shù)中反復(fù)的透視，增加了患者和醫(yī)生的射線暴露和手術(shù)時(shí)間。隨著機(jī)器人輔助技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)趨于精準(zhǔn)、微創(chuàng)化，國(guó)內(nèi)已有機(jī)器人輔助骨盆經(jīng)皮螺釘置入的相關(guān)報(bào)道，其極大提高了螺釘置入準(zhǔn)確率［1-2］，但沒有關(guān)于粗隆間骨折的應(yīng)用研究。佛山市中醫(yī)院自引進(jìn)手術(shù)機(jī)器人以來，已使用機(jī)器人輔助置入PFNA 內(nèi)固定8 例，現(xiàn)做一回顧性分析評(píng)價(jià)其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月至2018年1月佛山市中醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折18 例，8 例在骨科機(jī)器人導(dǎo)航下置入PFNA（機(jī)器人組），其中男5 例，女3 例，平均年齡（76.0 ± 8.65）歲，Evans 分型：1a 型2 例，1b 型4 例，1c 型2 例。10 例在傳統(tǒng)透視下置入PFNA（透視組），其中男4 例，女6 例，平均年齡（78.4 ± 6.87）歲，Evans 分型：1a 型1 例，1b 型5 例，1c 型4 例。

1.2 手術(shù)方法 機(jī)器人組：患者麻醉后先行閉合復(fù)位，參考股骨近端復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［3］：正位片內(nèi)翻≤5°，外翻≤20°，側(cè)位像成角≤10°。于同側(cè)髂前上棘安置光學(xué)示蹤器，C 臂機(jī)拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，導(dǎo)入機(jī)器人主控系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃（圖1），規(guī)劃完成后機(jī)器人機(jī)械臂自動(dòng)運(yùn)行至定位點(diǎn)，于定位點(diǎn)處做一長(zhǎng)約3 cm 切口，將機(jī)械臂套筒抵至粗隆頂骨皮質(zhì)，機(jī)器人微調(diào)后將導(dǎo)針沿套筒鉆入髓腔，透視滿意后插入保護(hù)套筒，近端擴(kuò)髓至小粗隆水平，然后置入主釘，術(shù)中驗(yàn)證主釘位置（圖2）。組裝瞄準(zhǔn)器，釘入3.5 mm導(dǎo)針至股骨頸。選擇合適螺旋刀片長(zhǎng)度敲打置入，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端螺釘，最后安裝尾帽，沖洗術(shù)口，逐層縫合。

透視組：以經(jīng)粗隆頂?shù)墓晒歉砷L(zhǎng)軸與髂前上棘垂線交點(diǎn)為中心做一長(zhǎng)約3～5 cm 切口，分離皮下組織至粗隆頂后，于粗隆頂稍外側(cè)徒手置入導(dǎo)針，透視確定位置滿意后其余操作同機(jī)器人組。

圖1 術(shù)中主釘路徑規(guī)劃Fig.1 Path planning of the nail

圖2 主釘位置驗(yàn)證Fig.2 Position verification of the nail

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2 組透視次數(shù)、主釘導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、評(píng)價(jià)置釘后復(fù)位情況［4］：內(nèi)外翻及前后成角均小于5°為優(yōu)，內(nèi)外翻和（或）前后成角5～10°為良，內(nèi)外翻和（或）前后成角大于10°為差。采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者功能，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組各有1 例隨訪丟失，其余患者得到3～6 個(gè)月，平均（4.5 ± 1.1）個(gè)月的隨訪，所有患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。機(jī)器人組導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)及術(shù)中透視次數(shù)少于透視組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2 組總手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但置釘時(shí)間機(jī)器人組少于透視組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組術(shù)中出血、復(fù)位優(yōu)良率及Harris 功能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparation of the parameter between two groups ±s

表1 患者各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparation of the parameter between two groups ±s

Fisher透視次數(shù)導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)總手術(shù)時(shí)間（min）置釘時(shí)間（min）出血量（mL）復(fù)位評(píng)價(jià)（例）機(jī)器人組19.1±3.9 0.0±0.0 56.8±18.6 25.4±3.5 151.2±31.4透視組34.2±4.3 3.4±1.3 57.2±17.3 31.7±6.0 183.0±56.2 t 值7.564 8.500 0.053 2.615 1.425-P 值0.000 0.000 0.958 0.019 0.173 1.000優(yōu)良差5 3 0 5 4 1 Harris 評(píng)分89.3±2.2 87.2±4.4 1.120 0.281

3 討論

PFNA 為目前治療股骨粗隆間骨折的主要術(shù)式之一，其獨(dú)特的單螺旋刀片設(shè)計(jì)，使得在置入時(shí)可咬合松質(zhì)骨，穩(wěn)定性好且有抗旋作用，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。然而，PFNA 置釘時(shí)嚴(yán)重依賴術(shù)中透視，這種方式常導(dǎo)致X 線暴露過多及徒手進(jìn)針時(shí)方向難以把握［5］。隨著科技的進(jìn)步，各種智能設(shè)備的出現(xiàn)極大推動(dòng)了骨科手術(shù)的精度和安全性［6］，骨科手術(shù)機(jī)器人技術(shù)便是具有代表性的一類。第一個(gè)應(yīng)用于臨床的機(jī)器人系統(tǒng)是美國(guó)Integrated Surgical System 公司的RoboDoc，這是一種主動(dòng)操作型骨科機(jī)器人，主要應(yīng)用于輔助關(guān)節(jié)置換［7］，隨后出現(xiàn)多種機(jī)器人系統(tǒng)大部分為專用骨科機(jī)器人，多用于關(guān)節(jié)置換和脊柱外科［8］，針對(duì)創(chuàng)傷骨科的機(jī)器人應(yīng)用研究相對(duì)較少［9］。而國(guó)內(nèi)機(jī)器人技術(shù)尚屬起步階段，具有代表性的天璣骨科機(jī)器人系統(tǒng)（TiRobot），其在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域主要用于輔助骨盆經(jīng)皮螺釘?shù)闹萌?，文獻(xiàn)報(bào)道準(zhǔn)確率達(dá)100%［1-2］。目前尚無使用機(jī)器人輔助PFNA 置釘?shù)南嚓P(guān)研究，但從本研究結(jié)果看，機(jī)器人組均一次性置入導(dǎo)針，而透視組平均導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)3.4 次，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），透視結(jié)果機(jī)器人組平均透視19.1 次，明顯優(yōu)于透視組的34.2 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明使用機(jī)器人輔助下可顯著提高導(dǎo)針置入的準(zhǔn)確率。筆者認(rèn)為，其原因在于傳統(tǒng)透視主要依賴徒手進(jìn)針，角度難以把握，需要不斷透視以調(diào)整導(dǎo)針位置，這無疑增加了射線暴露，而機(jī)器人機(jī)械臂末端套筒方向是固定的，定好位后術(shù)者僅需沿套筒方向鉆入導(dǎo)針即可，極大降低了徒手進(jìn)針時(shí)方向把握不準(zhǔn)帶來的偏差，且普通透視通常為二維圖像，這導(dǎo)致術(shù)者在參考時(shí)有一定困難，機(jī)器人系統(tǒng)在使用時(shí)可以在規(guī)劃界面模擬螺釘位置，從而更好地實(shí)施手術(shù)計(jì)劃［10］。手術(shù)時(shí)間方面機(jī)器人屬新興設(shè)備，熟悉設(shè)備使用方法導(dǎo)致總時(shí)間2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于機(jī)器人置釘精度高，使得有創(chuàng)操作時(shí)間（置釘時(shí)間）減少。

綜上，筆者機(jī)器人導(dǎo)航相比傳統(tǒng)透視的優(yōu)勢(shì)在于：（1）極大提高導(dǎo)針置入準(zhǔn)確率，減少導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)；（2）縮短有創(chuàng)操作時(shí)間，從而減少術(shù)區(qū)暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）明顯減少術(shù)中透視次數(shù)，降低患者和醫(yī)生輻射量；（4）操作簡(jiǎn)便，避免反復(fù)操作后手臂疲勞。

注意事項(xiàng)和不足：（1）機(jī)器人導(dǎo)航屬全新的技術(shù)，術(shù)者應(yīng)當(dāng)反復(fù)練習(xí)，熟悉設(shè)備，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；（2）機(jī)器人精準(zhǔn)定位的前提是有良好復(fù)位，使用前必須保證復(fù)位滿意；（3）操作輕柔，避免觸碰示蹤器影響精度；（4）校準(zhǔn)精度達(dá)標(biāo)后再入釘。

目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏機(jī)器人輔助PFNA 置釘?shù)南嚓P(guān)報(bào)道，我院由于開展例數(shù)較少，尚缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)，期待日后更大宗臨床實(shí)驗(yàn)。通過本研究筆者認(rèn)為，機(jī)器人輔助下PFNA 內(nèi)固定治療粗隆間骨折可以在置入主釘時(shí)提供精確定位和安全可靠的路徑，其操作簡(jiǎn)單，極大提高主釘置入的準(zhǔn)確率，減少透視次數(shù)，降低輻射量，減少有創(chuàng)操作時(shí)間，治療效果滿意。