丘龍海，陳銳雄，張志文，鄔哲慧，巫洪波，黃玉良

(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 惠州 516001)

髓內(nèi)固定比髓外固定的力學(xué)軸線更靠近人體中心，且其擁有更短的力臂和更高的剛度，能夠更好的輔助股骨距傳導(dǎo)股骨頭下傳的負(fù)載，較髓外固定更具有優(yōu)越性，但是髓內(nèi)釘同時(shí)也存在著主釘遠(yuǎn)端周圍繼發(fā)股骨骨折的并發(fā)癥[1-2]。很多學(xué)者研究認(rèn)為，術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端繼發(fā)股骨骨折的發(fā)生與該處存在明顯應(yīng)力集中有關(guān)，使用較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘能減少應(yīng)力的集中，降低術(shù)后繼發(fā)股骨骨折的發(fā)生率[3-4]。然而，主釘長(zhǎng)度可能也對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷有所影響，本研究就3種不同長(zhǎng)度PFNA固定的住院期間手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2014年8月至2015年8月期間由我院骨科收治手術(shù)的37例老年股骨粗隆間骨折病人，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲的股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患；骨折前喪失行走能力。按照主釘長(zhǎng)度不同分為短主釘組(170 mm)12例，中主釘組10例(200 mm)和長(zhǎng)主釘組15例(240 mm)。其中短主釘組患者中男7例，女5例；年齡61～76歲，平均年齡(68.2±8.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.51～27.53 kg/m2，平均BMI(24.11±3.45)kg/m2；致傷原因：墜落傷6例、交通傷4例、跌傷2例。中主釘組患者中男6例，女4例；年齡62～76歲，平均年齡(69.1±8.0)歲，BMI指數(shù)17.88～26.44 kg/m2，平均BMI(24.67±3.32)kg/m2；致傷原因：墜落傷5例，交通傷3例，跌傷2例。長(zhǎng)主釘組患者中男8例，女7例；年齡61～74歲，平均年齡(68.58±8.74)歲；BMI指數(shù)18.63～26.79kg/m2，平均BMI(25.35±3.76)kg/m2；致傷原因：墜落傷8例，交通傷4例，跌傷3例。3組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 仰臥位手術(shù)，牽引床下進(jìn)行牽引，健肢屈髖屈膝，外展患肢后內(nèi)旋并內(nèi)收15°，縱向牽引閉合復(fù)位，C型臂機(jī)透視復(fù)位滿意可見(jiàn)股骨頸干角恢復(fù)健側(cè)角度，以此判斷骨折復(fù)位成功。于股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方作縱形切口，鈍性分離臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子頂端，用手指觸摸在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以其頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)將導(dǎo)針插入股骨，C型臂機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)通過(guò)，保護(hù)套筒及導(dǎo)引鋼針引導(dǎo)下伸入直徑17 mm的空心鉆頭鉆孔，打開(kāi)骨皮質(zhì)沿導(dǎo)針插入PFNA主釘安裝瞄準(zhǔn)臂，在C型臂機(jī)透視下將3.2 mm導(dǎo)針鉆入股骨頭使導(dǎo)針位于股骨頭正側(cè)位的正中，導(dǎo)針頂部位于關(guān)節(jié)面下10～15 mm，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)后打入螺旋刀片鎖定，遠(yuǎn)端置入鎖定釘頂端安裝尾帽(圖1)。

圖1 3種不同長(zhǎng)度PFNA術(shù)后復(fù)查X線

圖1-A為170 mm長(zhǎng)度PFNA術(shù)后復(fù)查X線；圖1-B為200 mm長(zhǎng)度PFNA術(shù)后復(fù)查X線；圖1-C為240 mm長(zhǎng)度PFNA術(shù)后復(fù)查X線

1.3觀察指標(biāo) 觀察3組患者手術(shù)后創(chuàng)傷指標(biāo)，主要包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)等。

2 結(jié)果

2.13組患者間手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)價(jià)指標(biāo) 從表1和圖2可以看出，3組間比較：無(wú)論是切口長(zhǎng)度，還是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面，短主釘組、中主釘組、長(zhǎng)主釘組3組間比較均存在差異(獨(dú)立方差檢驗(yàn)，P<0.05)。兩組間兩兩比較，切口長(zhǎng)度短主釘組與中主釘組存在差異(中主釘組切口長(zhǎng)度大于短主釘組P<0.05)；中主釘組、長(zhǎng)主釘組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間方面短主釘組與中主釘組、中主釘組與長(zhǎng)主釘組、短主釘組與長(zhǎng)主釘組之間均有差異(P<0.05)，中主釘組、長(zhǎng)主釘組手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于短主釘組(P<0.05)，長(zhǎng)主釘組長(zhǎng)于中主釘組(P<0.05)；出血量方面比較，中主釘組、長(zhǎng)主釘組術(shù)中出血量均高于短主釘組(P<0.05)，長(zhǎng)主釘組高于中主釘組(P<0.05)；住院天數(shù)方面比較，中主釘組、長(zhǎng)主釘組住院天數(shù)均長(zhǎng)于短主釘組(P<0.05)，長(zhǎng)主釘組高于中主釘組(P<0.05)。

表1 3組患者手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

圖2 3組間手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較

3 討論

股骨近端的解剖是一個(gè)特殊的衍架結(jié)構(gòu)，不同大小作用的壓力和張力分別作用于股骨近端的外側(cè)和內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致股骨小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受的壓力要比同一水平的股骨外側(cè)皮質(zhì)的張力要大[5-6]。股骨上端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨以股骨小轉(zhuǎn)子為主要支撐軸發(fā)揮特殊作用，并與股骨距協(xié)同維持股骨近端特殊的衍架結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，股骨頭傳來(lái)的壓力負(fù)載從而順利傳導(dǎo)至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)[7-8]。因此，如果股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)并造成缺損時(shí)，股骨距已經(jīng)被破壞并影響到股骨近端這種衍架機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定性，股骨頭傳導(dǎo)來(lái)的載負(fù)荷并不能均勻地傳導(dǎo)至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)[9]。使用PFNA或者其他內(nèi)固定裝置的目的是讓內(nèi)固定材料和股骨近端形成一個(gè)穩(wěn)定的組合體，不同程度的內(nèi)固定材料替代了股骨距和后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的作用，股骨頭傳導(dǎo)過(guò)來(lái)的壓力負(fù)荷通過(guò)內(nèi)固定傳導(dǎo)至股骨干遠(yuǎn)端[10-11]。因?yàn)樗鑳?nèi)固定比髓外固定更靠近人體中心，髓內(nèi)固定理論上應(yīng)擁有更短的力臂和更強(qiáng)的剛度，股骨頭傳導(dǎo)至股骨距的負(fù)載能更好的傳導(dǎo)至股骨遠(yuǎn)端，這是髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，然而，髓內(nèi)固定也存在著主釘遠(yuǎn)端股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究結(jié)果就短期臨床療效指標(biāo)對(duì)3種不同長(zhǎng)度股骨髓內(nèi)釘進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)，中主釘組和長(zhǎng)主釘組均高于短主釘組，筆者認(rèn)為較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘具有更好的應(yīng)力分布，同時(shí)臨床上也表現(xiàn)出在減少術(shù)后繼發(fā)股骨骨折的優(yōu)勢(shì)，但加長(zhǎng)髓內(nèi)釘臨床使用過(guò)程中也存在術(shù)中創(chuàng)傷過(guò)大等劣勢(shì)，長(zhǎng)主釘?shù)腜FNA對(duì)于臨床適應(yīng)癥的選擇仍需嚴(yán)格控制。有學(xué)者指出，長(zhǎng)PFNA具有更均勻的應(yīng)力分布，臨床上也較少出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)假體周圍的股骨干骨折，然而，長(zhǎng)PFNA也有各方面的不足與限制[9,14]。長(zhǎng)PFNAD的主要不足之處在于：(1)相對(duì)于短主釘,長(zhǎng)主釘需要更大范圍的擴(kuò)髓腔，意味著更大的手術(shù)創(chuàng)傷[1,5]。(2)遠(yuǎn)端鎖釘置入困難是加長(zhǎng)股骨髓內(nèi)釘一直以來(lái)的通病，這無(wú)形中增加了手術(shù)時(shí)間、難度及需要手術(shù)醫(yī)師接受更多的輻射[15]。(3)患者若存在既往股骨骨折，變異的股骨解剖等原因造成較大的股骨前弓，這樣往往會(huì)造成髓內(nèi)釘與股骨弧度不匹配，增加手術(shù)難度的同時(shí)也存在術(shù)中股骨醫(yī)源性骨折或者術(shù)后骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究就3種不同長(zhǎng)度的PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行了短期療效的臨床評(píng)價(jià)，較為明確指出了較短的PFNA在減少創(chuàng)傷方面存在著一定優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)存在著繼發(fā)內(nèi)固定周圍股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是短釘有應(yīng)力集中的弊端。通過(guò)這個(gè)研究得到了一些有意義的發(fā)現(xiàn)，明確了長(zhǎng)、短髓內(nèi)釘在治療幾種不同類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)對(duì)股骨產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)傷程度，但是這些發(fā)現(xiàn)僅僅局限于短期療效評(píng)估，更有意義的研究需要長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果。