李琪羅政強* 徐飛鄭澤航付濤王體沛

股骨轉子間骨折在髖部骨折中占比大約為 34%，是一種常見的髖部骨折[1]。自從1967年Zickel報道采用髓內釘治療股骨近端骨折取得了較好的療效，對股骨近端骨折的治療便進入了髓內釘時代[2,3]。臨床在應用較多的髓內釘為AO設計的PFNA，史賽克公司的gamma釘[4,5]，在使用這些器械時，特別在股骨近端插入導針開口時總是遇到很多問題。例如，在股骨近端插入導針時，需要髖關節(jié)內收，而髖關節(jié)內收了，骨折的復位卻無法維持；打入導針時，導針容易偏向股骨內側壁并從內側壁穿出，甚至從前側壁或后側壁穿出；開口器較難把持且進行股骨大轉子開口困難。本課題組設計了一種新型帶遠端導針定位系統(tǒng)的導向開口器，本裝置能較好地解決上述問題?，F回顧性分析我院2017年6月至2018年10月收治的36例股骨轉子間骨折的患者，根據當時手術時采用的開口器類型，分為對照組與實驗組，對照組選用常規(guī)方法置入導針，實驗組采用我們新設計的導向開口器輔助髓內釘固定治療股骨轉子間骨折。

1 資料與方法

1.1 器械資料

圖1為新設計的具有遠端導針定位功能的開口導向器（專利號：201820883038.3，201810584845.8），具有能較好把持的手柄，穿刺桿有一定的弧度和長度，導針穿入導向器后有較大的外側空間，具有錘擊頭，能夠較好地進行股骨大轉子的開口并高效地打入髓內，遠端導針定位器能有效地引導導針進入股骨髓腔。

圖1 新設計的具有遠端導針定位功能的開口導向器

1.2 病例資料

2017年6 月至2018年10月收治了36例股骨轉子間骨折的患者，22例男性，14例女性，年齡38～72歲，平均（51.6±16.4）歲。入選病例超過60歲的有14例，采用PFNA固定；其余22例小于60歲采用gamma釘固定。骨折類型均為轉子間骨折 AO分型[6]為 A1型12例，A2型16例，A3型8例。對照組患者10例男性，8例女性，年齡41～72歲，平均（50.2±15.5）歲，6例采用PFNA固定，12例采用gamma釘固定；實驗組患者12例男性，6例女性，年齡38～68歲，平均（53.2±13.9）歲，8例采用 PFNA 固定，10例采用gamma釘固定。

1.3 手術方法

實驗組：下肢神經阻滯麻醉后，利用骨科牽引床進行無創(chuàng)的股骨轉子間骨折的復位及復位后維持，圖2A為術中的體位，通常情況下，通過股骨的內旋、外旋、內收、外展及牽引等操作骨折都能達到較好的復位，復位完成后，常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大轉子尖端上方約5 cm處切口，切開皮膚及筋膜后，找到大轉子頂點其前中三分之一為進針點，插入開口器，將遠端定位桿通過遠端定位器經皮膚插入股骨遠端表面，并探測到股骨外側最高點固定，通過三維方向的確認，直接打入導針，打入完畢后透視確認導針是否位于髓內。確認后，錘打錘擊頭可較容易地進行近端開口，開口完畢后進行近端擴髓，插入主釘，置入股骨頸螺釘或刀片釘，最后進行遠端鎖定。

對照組：手術操作方法同實驗組，采用常規(guī)開口器時，可能因為操作困難需反復進行透視確認導針的位置。

圖2 A.患者術中體位，先采用骨科牽引床進行復位固定，X線透視確認復位效果；B.以大轉子入路進行操作，導向開口器找到進針點及遠端定位后直接打入導針，經透視確認導針位置良好；C.在股骨大轉子利用錘擊頭能較好的開口；D.置入主釘，頭釘及遠端鎖釘，透視確認位置良好

1.4 觀察指標

觀察實驗組和對照組的手術時間、手術出血量、一次性導針置入成功率、術中透視次數。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析兩組數據，計量數據以均數±標準差表示，兩獨立樣本均數進行t檢驗比較；計數資料以百分率或構成比表示，采用2檢驗；P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組患者手術時間（52.9±9.3）min小于對照組（68.4±15.1）min（＜0.05）；實驗組一次性穿針成功率為100%，明顯高于對照組66.7%；術中透視次數，實驗組為（17.1±4.3）次，明顯少于對照組（31.3±8.3）次（P＜0.05）；術中出血量無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組患者相關數據的比較（n=36）

3 討論

股骨近端承受了機體較大的重量，股骨轉子的作用尤為重要。在股骨轉子間骨折的治療上，良好的骨折復位、穩(wěn)定且堅強的內固定尤其重要。在內固定的選擇上，采用髓內固定還是髓外固定有較多的爭論。但大部分學者認為對于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，髓外固定系統(tǒng)和髓內固定系統(tǒng)均可取得較好的療效，但髓外固定更優(yōu)[7-9]；對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，髓內系統(tǒng)的治療效果優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)[10]。因此，對于股骨轉子間骨折的治療上，筆者更傾向于采用髓內固定系統(tǒng)進行治療。髓內固定系統(tǒng)主要包括gamma釘、PFN及PFNA等。本研究主要采用gamma釘及PFNA進行股骨轉子間骨折的治療，以往研究表明這兩種髓內固定系統(tǒng)均可取得較好的療效[11,12]。

當在采用髓內固定進行股骨轉子間骨折的手術時，筆者在進行股骨開口及打入髓內導針操作遇到了很多問題。主要有三大類：導針打入的操作空間不足。對于比較肥胖或健壯的患者，由于髖部髂骨部的軟組織較多，常規(guī)開口器的弧度較小或者沒有弧度，導致操作空間不足；有些患者在復位后，可能下肢處于中立位甚至外展位，如內收患者則引走復位的丟失，此種情況會進一步導致操作空間的減少。導針容易穿出股骨內側壁。在順利找到進針點后，由于PFNA或gamma釘有一定外翻角，股骨近端進針通道是弧形，常規(guī)開口器沒有導針定位及導針弧形變向功能，不能引導導針的方向；置入導針的精確度依賴于術者的經驗與手感，從大轉子頂點插入導針很容易致使導針穿出內側壁，亦有可能穿出股骨的前側壁及后側壁，穿出的導針可能損傷相應部位的血管神經，引發(fā)相關并發(fā)癥；用普通開口器時經常需要將導針前端折成弧形反復多次才能插入股骨髓腔。開口器較難把持?，F存的開口器把持部分較小或無錘擊頭，有時較難在股骨近端開口。

基于這些問題，筆者設計了更好用的導向開口器，其原理為：增加穿刺桿的弧度及長度，以獲得較大的導針打入的操作空間，由于可以使導針弧形變向，不需要患者髖關節(jié)內收即可較容易地打入導針；在開口器的遠端增加遠端導針定位桿，使導針穿出點定位于股骨髓腔，使導針的插入精準量化，不依賴于術者的技巧和手感，有效減少導針穿出髓腔的機會，增加一次性穿針成功率；設計了一個較大的把持頭及錘擊頭，使術者能較好地把持開口器，使用錘擊頭能較容易進行股骨近端的開口。

本研究試驗組患者一次性穿針成功率，術中透視次數均小于對照組，說明本器械能有效幫助髓內釘的導針打入及股骨開口操作，對手術的輔助作用明顯。實驗組18例患者導針均一次性準確地打入髓腔，而對照組一次性導針打入成功率僅為 66.7%。術中透視次數實驗組也較對照組有效地減少，患者及醫(yī)生受到輻射減少，縮短了手術時間，提高了手術效率。

綜上所述，新設計的具有遠端導針定位器的導向開口器通過遠端導針定位，可以精確插入導針，安全快速地進行開口，方便下一步擴髓操作并精準地置入髓內釘固定。