王 穎 侯麗輝 郝松莉 張春蘭

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見(jiàn)的女性生殖內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)以肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常及遠(yuǎn)期并發(fā)心血管疾病危險(xiǎn)為特征，嚴(yán)重影響患者的生理及心理健康。減輕體重或防止體重增加是治療PCOS 特別是肥胖型PCOS 患者的首選治療措施，有利于提升患者的臨床治療效果和規(guī)避遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)。然而，以糾正PCOS 患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素(肥胖、吸煙、酗酒、坐息時(shí)間等)調(diào)整生活方式的咨詢(xún)指導(dǎo)在PCOS 臨床治療中的重要性常被忽視。已有研究顯示，通過(guò)合理膳食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、改變生活習(xí)慣等生活方式的調(diào)整，對(duì)比手術(shù)和藥物治療是更為可取又經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施。本研究檢索國(guó)內(nèi)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，推薦臨床PCOS 患者調(diào)整生活方式治療的具體措施。

一、生活方式干預(yù)的有效性

一項(xiàng)高質(zhì)量低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究比較了調(diào)整生活方式治療方法與最低限度的治療或不治療，以評(píng)估調(diào)整生活方式干預(yù)對(duì)PCOS 患者的生殖、代謝、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量改善等方面的有效性［1］。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入了6 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究文獻(xiàn)，包括164 名患者。納入的6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)其GRADE 證據(jù)等級(jí)屬低到中度等質(zhì)量，具有中度到高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榧{入的6 個(gè)RCT 試驗(yàn)存在研究結(jié)果不一致及研究方法上的局限性的問(wèn)題，一定程度上影響了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的試驗(yàn)研究中3 個(gè)RCT 試驗(yàn)應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法，3 個(gè)RCT 試驗(yàn)應(yīng)用綜合改變生活方式(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣)的干預(yù)措施。研究結(jié)果表明，生活方式調(diào)整與最小限度治療干預(yù)比較，其可以改善PCOS 患者的臨床及生化高雄激素血癥(包括總睪酮、F-G 多毛評(píng)分)、體重、腰圍、空腹胰島素及胰島素抵抗情況。納入文獻(xiàn)沒(méi)有證明調(diào)整生活方式可以改善PCOS 患者的體重指數(shù)(BMI)、游離睪酮指數(shù)、性激素結(jié)合球蛋白、葡萄糖耐量及血脂水平。納入的文獻(xiàn)未評(píng)價(jià)調(diào)整生活方式干預(yù)對(duì)痤瘡、妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、生活質(zhì)量、治療滿(mǎn)意度的相關(guān)數(shù)據(jù)。

對(duì)PCOS 特別是肥胖型PCOS 患者通過(guò)調(diào)整生活方式的著力點(diǎn)主要在于減輕體重、減少腹部脂肪，從而達(dá)到改善患者高雄激素血癥、胰島素抵抗、血脂異常、月經(jīng)周期紊亂等情況，同時(shí)降低2 型糖尿病及心血管疾病的危險(xiǎn)因素的目的，并對(duì)患者心理健康產(chǎn)生有利影響。因此，以減輕體重、防止體重增加或保持健康為目標(biāo)的調(diào)整生活方式干預(yù)(包括單一應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用改變飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣的干預(yù)措施)是PCOS 患者推薦應(yīng)用的有益干預(yù)措施。

二、生活方式干預(yù)最佳組合

調(diào)整生活方式是治療PCOS 的一線治療方法，應(yīng)提前或伴隨藥物治療同時(shí)應(yīng)用。已有研究表明，體質(zhì)量降低5%就可改變患者月經(jīng)周期紊亂、臨床高雄激素癥狀，增加排卵妊娠率，并對(duì)患者心理健康及不孕癥治療的結(jié)局產(chǎn)生有利影響。盡管調(diào)整生活方式對(duì)PCOS 患者有如此多的益處，但沒(méi)有特定飲食和標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度種類(lèi)的推薦，也很少有研究對(duì)PCOS 管理中對(duì)飲食或運(yùn)動(dòng)的有效性進(jìn)行比較研究，需要更多的臨床研究以確定最佳的干預(yù)組成。

一項(xiàng)中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT 研究［2］把超重或肥胖的PCOS 參考者隨機(jī)分到飲食控制組、運(yùn)動(dòng)組及飲食控制與運(yùn)動(dòng)結(jié)合組3 組中，共治療4 個(gè)月。研究結(jié)果顯示，3 組在改善肥胖型PCOS 患者的生殖功能上效果相似，在對(duì)其中一半患者近3 年的隨防中發(fā)現(xiàn)，維持生活方式干預(yù)有益于PCOS 患者長(zhǎng)期療效。另一項(xiàng)高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)RCT 研究把94 名超重PCOS 參考者隨機(jī)分到控制飲食熱量組、飲食控制和有氧運(yùn)動(dòng)組、飲食控制和有氧抗阻力運(yùn)動(dòng)組［3，4］。研究結(jié)果顯示，對(duì)超重PCOS 患者在控制攝取的食物熱量的基礎(chǔ)上，加上有氧運(yùn)動(dòng)或有氧抗阻運(yùn)動(dòng)，可明顯降低患者身體脂肪量，但是在降低體重、心血管代謝、激素水平、生殖功能上沒(méi)有額外的作用，在抑郁、PCOS 生活質(zhì)量問(wèn)卷、體重降低的改善上3 組間沒(méi)有差異。一項(xiàng)低質(zhì)量、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究將PCOS 參與者分為兩組，一組為運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，另一組為低熱量高蛋白飲食干預(yù)組，比較兩組間人體測(cè)量指標(biāo)、生殖、代謝、生活質(zhì)量及不良事件的差異［5］。研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組較飲食控制組月經(jīng)來(lái)潮次數(shù)更多、排卵率更高及有更多出現(xiàn)排卵的PCOS 參考者。兩組在體表測(cè)量學(xué)指標(biāo)、代謝、妊娠、生活質(zhì)量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，對(duì)兩組中出現(xiàn)排卵的參與者分析顯示，運(yùn)動(dòng)組比飲食控制組在改善空腹胰島素、空腹血糖胰島素比值、穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)、性激素結(jié)合球蛋白、和游離睪酮指數(shù)結(jié)果更好。飲食控制組比運(yùn)動(dòng)組在降低體重和體重指數(shù)上結(jié)果更好。

目前推薦PCOS 患者采用同時(shí)控制飲食和增強(qiáng)鍛煉結(jié)合的生活方式干預(yù)措施。值得注意的是，生活方式干預(yù)不容易管理、依從性差，在調(diào)整生活方式的同時(shí)要始終考慮調(diào)整患者心理因素，鼓勵(lì)其積極樂(lè)觀配合完成治療。

三、飲食干預(yù)

7 篇文獻(xiàn)涉及6 個(gè)RCT 研究，分析飲食干預(yù)對(duì)PCOS 的有效性及不同飲食結(jié)構(gòu)組成對(duì)PCOS 患者在降低體重，改善代謝、生殖，促進(jìn)患者心理健康的影響。其中3 個(gè)RCT 研究存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，3 個(gè)研究存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)［6～12］。

Stamet 等［8］把PCOS 參與者隨機(jī)分為高蛋白質(zhì)飲食組和高碳水化合物飲食組，兩組都可以明顯降低體重，并對(duì)生殖代謝異常指標(biāo)有明顯改善，高蛋白質(zhì)飲食組沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。Moran 等［6］和Galletly 等［9］為同一RCT 研究的不同結(jié)果，研究把肥胖型PCOS 參與者隨機(jī)分到低蛋白高碳水化合物飲食(LPHC)組和高蛋白低碳水化合物飲食(HPLC)組。研究結(jié)果肯定了減輕體重對(duì)改善肥胖型PCOS 患者的代謝、內(nèi)分泌及臨床特征的有利影響。最大限度地控制飲食的能量攝入是減輕體重的有效策略，并且飲食中不同營(yíng)養(yǎng)組成對(duì)PCOS 生殖代謝影響無(wú)明顯差異。另外，兩組間對(duì)降低體重?zé)o差異，但HPLC 組患者心理抑郁情況明顯改善，自信心明顯增強(qiáng)，因此認(rèn)為HPLC 飲食有更好的依從性、更適于肥胖型PCOS 的長(zhǎng)期治療選擇。另一個(gè)研究把PCOS 參與者分到兩組不控制熱量飲食組:高蛋白飲食(HP)組、正常蛋白飲食(SP)組［11］。研究結(jié)果顯示，HP 組比SP 組體重、腰圍、葡萄糖明顯降低，在睪酮、性激素結(jié)合球蛋白、血脂情況上兩組沒(méi)有差異。Douglas 等［10］把非糖尿病的PCOS 參與者隨機(jī)分為3 組:兩組適當(dāng)控制熱量飲食組，包括濃縮單一不飽合脂肪酸組和低碳水化合物組及標(biāo)準(zhǔn)飲食組。研究結(jié)果表明，適度控制熱量的低碳水化合物飲食可以降低PCOS 患者空腹胰島素、負(fù)荷后胰島素，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以改善PCOS 患者生殖、內(nèi)分泌結(jié)果。Marsh 等［12］把PCOS 參與者隨機(jī)分到低糖飲食組和營(yíng)養(yǎng)搭配健康飲食組。研究結(jié)果顯示，低糖飲食組能更好的改善PCOS 患者胰島素敏感指數(shù)及臨床表現(xiàn)，因此對(duì)PCOS 患者進(jìn)行飲食管理時(shí)推薦應(yīng)用低糖飲食。Gambineri 等［7］把肥胖型PCOS參考者隨機(jī)分到藥物合并低熱量飲食組和單純藥物組，結(jié)果顯示低熱量飲食合并藥物組比單純藥物組能更好的改善患者脂肪分布、雄激素、血脂、多毛、月經(jīng)情況，低熱量飲食干預(yù)可以改變高雄激素血癥及胰島素抵抗。

所有研究一致表明，以減輕體重為目標(biāo)的任何營(yíng)養(yǎng)組成的低熱量飲食干預(yù)方式對(duì)PCOS 患者都是有效的治療方法，特別對(duì)年齡＞30 歲，BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS 患者。另外，得到患者認(rèn)可的飲食組成更能維持長(zhǎng)期體重降低的效果，適于長(zhǎng)期治療選擇應(yīng)用。

四、運(yùn)動(dòng)干預(yù)

9 篇文獻(xiàn)包括7 個(gè)RCT 研究，分析運(yùn)動(dòng)干預(yù)較無(wú)運(yùn)動(dòng)干預(yù)或不同運(yùn)動(dòng)方法對(duì)PCOS 患者減輕體重、改善代謝、生殖、生活質(zhì)量、心理健康結(jié)果的有效性。所有研究都存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。有兩篇文獻(xiàn)為同一研究的不同觀察指標(biāo)，比較了不同運(yùn)動(dòng)方式間的相互差異，結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)和有氧抗阻運(yùn)動(dòng)兩組在身體脂肪比例、脂肪指數(shù)、游離脂肪指數(shù)、抑郁評(píng)分和PCOS 生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分沒(méi)有差異［3，4］。3 項(xiàng)研究比較了運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)的其他生活方式干預(yù)措施的差異［2～5］，4 項(xiàng)研究比較運(yùn)動(dòng)和不改變生活方式對(duì)PCOS 患者的影響［13～17］。Brown 等［16］的研究經(jīng)過(guò)12周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)治療后，PCOS 患者體重沒(méi)有明顯變化，但對(duì)幾種脂蛋白組成成分有改善。Stener -Victorin 等［15］認(rèn)為運(yùn)動(dòng)組比不運(yùn)動(dòng)組對(duì)降低體重及BMI更有益。Vigorito 等［17］研究顯示運(yùn)動(dòng)組患者最大攝氧量明顯提高，BMI 明顯下降，C 反應(yīng)蛋白和胰島素敏感度明顯改善，不運(yùn)動(dòng)組則沒(méi)有改變。Jedel等［13，14］研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者運(yùn)動(dòng)組經(jīng)過(guò)16 周快走、騎腳踏車(chē)或其他有氧運(yùn)動(dòng)(每周3 天，每次至少30min)比不運(yùn)動(dòng)組最大攝氧量明顯提高，月經(jīng)頻率及高雄激素血癥得到明顯改善。

雖然這些研究指標(biāo)不一致，但其結(jié)果都指向中度及中度以上強(qiáng)度的任何方式的運(yùn)動(dòng)對(duì)PCOS 患者是有效的干預(yù)方式，可有效減輕體重和預(yù)防體重增加。推薦PCOS 患者，特別是BMI≥23kg/m2，有代謝風(fēng)險(xiǎn)的PCOS 患者，每周至少完成150min 的體育鍛煉。其中，每周至少90min 應(yīng)該是達(dá)到60% ～90%安全心率范圍內(nèi)的有效強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

五、有效的信息傳遞管理方法

雖然對(duì)于PCOS 患者而言，調(diào)整生活方式可避免長(zhǎng)期口服藥物等產(chǎn)生的不良反應(yīng)，是PCOS 的一線治療方案，然而生活方式干預(yù)措施涉及形式多樣、不易管理、依從性差，患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。良好的信息傳遞管理方法有利于達(dá)到維持患者長(zhǎng)期降低體重，改善PCOS 的激素水平、代謝效應(yīng)的作用。還沒(méi)有研究比較哪種方式可以更有效的傳遞運(yùn)動(dòng)飲食信息更有利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，以減輕體重維持長(zhǎng)期療效。

臨床研究涉及一些調(diào)整生活方式的信息傳遞管理方法，但臨床試驗(yàn)研究與實(shí)際應(yīng)用存在較大差距，僅在一定程度上起到推薦指導(dǎo)意義。這些RCT 研究的共性都是咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家參考一起制定針對(duì)PCOS 患者的飲食運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)每位患者都簽署同意書(shū)并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，但是監(jiān)督記錄間隔時(shí)間不同，大多數(shù)采用月監(jiān)測(cè)，還有的采用日監(jiān)測(cè)、周監(jiān)測(cè)以及無(wú)固定間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)［2，8～12，18］。飲食方面，兩個(gè)研究采用對(duì)患者解說(shuō)及應(yīng)用定制的健康飲食手冊(cè)的方 法，3 項(xiàng) 研 究 為 患 者 提 供 食 物［8，10，12，18，19］。除一項(xiàng)研究?jī)H改變?cè)绮惋嬍惩?，所有研究的飲食改變?yīng)用于PCOS 患者的一日三餐中［19］。運(yùn)動(dòng)方面，Nybacka 等［2］在干預(yù)實(shí)施前運(yùn)動(dòng)師需要了解分析每個(gè)患者的能力、興趣愛(ài)好，講解治療目標(biāo)，再確定患者運(yùn)動(dòng)的種類(lèi)和強(qiáng)度，每月監(jiān)測(cè)時(shí)運(yùn)動(dòng)師參與討論，確定患者下1 個(gè)月的治療目標(biāo)及方案。Vigorito 等［17］要求患者每天記錄個(gè)人監(jiān)測(cè)日志，3 個(gè)月治療結(jié)束后收上日志。總之，飲食運(yùn)動(dòng)信息傳遞管理方式的報(bào)道其共性是都采用了面對(duì)面建議講解健康飲食運(yùn)動(dòng)方案，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，但沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明哪種方式最為有效。推薦對(duì)BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS 患者，臨床上最好有運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師參與面對(duì)面講解，了解患者的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)興趣、飲食偏好等，讓患者明確治療目標(biāo)，提供定制的飲食運(yùn)動(dòng)方案。建議PCOS 患者每日記錄監(jiān)測(cè)日志，每月復(fù)診1 次上交監(jiān)測(cè)日志，制定下個(gè)月的飲食運(yùn)動(dòng)方案。

1 Moran L，Hutchison S，Norman R，et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome［J］. Cochrane Database of Systematic Reviews，2011(2):CD007506

2 Nybacka ?，Carlstr?m K，St?hle A，et al. Randomized comparison of the influence of dietary management and/or physical exercise on ovarian function and metabolic parameters in overweight women with polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2011，96(6):1508 -1513

3 Thomson RL，Buckley JD，Noakes M，et al.The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition，cardiometabolic risk profile，and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome［J］. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2008，93(9):3373 -3380

4 Thomson RL，Buckley JD，Lim SS，et al. Lifestyle management improves quality of life and depression in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome［J］. Fertility Sterility，2010，94(5):1812 -1816

5 Palomba S，Giallauria F，F(xiàn)albo A，et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility:a 24 -week pilot study［J］. Human Reproduction，2008，23(3):642 -650

6 Moran LJ，Noakes M，Clifton PM，et al，Dietary composition in restoring reproductive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome［J］. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2003，88(2):812 -819

7 Gambineri A，Pelusi C，Genghini S，et al. Effect of flutamide and metformin administered alone or in combination in dieting obese women with polycystic ovary syndrome［J］. Clinical Endocrinology，2004，60(2):241 -249

8 Stamets K，Taylor DS，Kunselman A，et al. A randomized trial of the effects of two types of short-term hypocaloric diets on weight loss in women with polycystic ovary syndrome［J］. Fertility Sterility，2004，81(3):630 -637

9 Galletly C，Moran L，Noakes M，et al. Psychological benefits of a high-protein，low-carbohydrate diet in obese women with polycystic ovary syndrome-a pilot study［J］. Appetite，2007，49(3):590-593

11 Sre?nsen LB，S?e M，Halkier KH，et al. Effects of increased dietary protein-to-carbohydrate ratios in women with polycystic ovary syndrome［J］. Am J Clin Nutr，2012，95(1):39 -48

10 Douglas CC，Gower BA，Darnell BE，et al. Role of diet in the treatment of polycystic ovary syndrome［J］. Fertility Sterility，2006，85(3):679 -688

12 Marsh KA，Steinbeck KS，Atkinson FS，et al. Effect of a low glycemic index compared with a conventional healthy diet on polycystic ovary syndrome［J］. American Journal of Clinical Nutrition，2010，92(1):83 -92

13 Jedel E，Labrie F，Odén A，et al. Impact of electro-acupuncture and physical exercise on hyperandrogenism and oligo/amenorrhea in women withpolycystic ovary syndrome:a randomized controlled trial［J］. Am J Physiol Endocrinol Metab，2011，300(1):37 -45

14 Stener-Victorin E，Baghaei F，Holm G，et al. Effects of acupuncture and exercise on insulin sensitivity，adipose tissue characteristics，and markers of coagulation and fibrinolysis in women with polycystic ovary syndrome:secondary analyses of a randomizedcontrolled trial ［J］.Fertility Sterility，2012，97(2):501 -508

15 Stener-Victorin E，Jedel E，Janson PO，et al. Low -frequency electro-acupuncture and physical exercise decrease high muscle sympathetic nerve activity in polycystic ovary syndrome ［J］. American Journal of Physiology - Regulatory Integrative and Comparative Physiology，2009，297(2):387 -395

16 Brown AJ，Setji TL，Sanders LL，et al. Effects of exercise on lipoprotein particles in women with polycystic ovary syndrome［J］. Medicine and Science in Sports and Exercise，2009，41(3):497 -504

17 Vigorito C，Giallauria F，Palomba S，et al. Beneficial effects of a three -month structured exercise training programme on the cardiopulmonary functional capacity in young women with polycystic ovary syndrome［J］. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2007，92(4):1379 -1384

18 Moran LJ，Noakes M，Clifton PM，et al. Short-term meal replacements followed by dietary macronutrient restriction enhance weight loss in polycystic ovary syndrome［J］. American Journal of Clinical Nutrition，2006，84(1):77 -87

19 Kasim-Karakas SE，Almario RU，Cunningham W. Effects of protein versus simple sugar intake on weight loss in polycystic ovary syndrome(according to the National Institutes of Health criteria)［J］. Fertility Sterility，2009，92(1):262 -270