楊 櫟 羅益濱 趙為立 張志成

心臟疾病除了源于心臟本身的慢性炎癥、感染、創(chuàng)傷、腫瘤等起病因素之外，尚有其他身體部位的疾病能夠造成其損害。其中和脊柱相關(guān)的心臟疾病并不罕見(jiàn)，臨床上誤診也較多，但對(duì)其命名、認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，如脊源性類(lèi)冠心病綜合征、脊源性心絞痛、頸心綜合征等。筆者對(duì)見(jiàn)于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的脊柱疾病有關(guān)的心臟病，根據(jù)其流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及防治方法綜述如下，以備臨床醫(yī)師參考，提高診療能力。

一、幾種常見(jiàn)脊柱相關(guān)性心臟疾病

1.強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)相關(guān)的心臟損害:AS 是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性風(fēng)濕病。除了典型的下腰痛為其主要表現(xiàn)外，AS 還可造成皮膚、肺、眼等部位的損害，并可影響心臟。張紅菊等［1］臨床觀察表明，AS 患者合并心臟受累并不少見(jiàn)，發(fā)生率達(dá)48.36%，且表現(xiàn)形式多樣。而另一些報(bào)道則認(rèn)為AS 伴有的心臟損害非常少見(jiàn)［2］。AS 的心臟損害最常見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全(AI)及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯，其他包括二尖瓣關(guān)閉不全、心包炎、心肌炎等［3］。AI 發(fā)生率據(jù)報(bào)道為6% ～10%，傳導(dǎo)阻滯為1% ～33%［4］。但AS 通過(guò)什么機(jī)制造成心臟損害，目前有以下幾種推測(cè):(1)AS 與動(dòng)脈粥樣硬化:Sari 等［5］觀察到AS 患者較健康人群易出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損害，這在動(dòng)脈粥樣硬化形成中是一個(gè)早期重要因素。但目前尚無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明患心肌梗死的AS 患者的疾病活動(dòng)性更強(qiáng)。(2)AS與HLA-B27:由于AS 患者中相當(dāng)一部分人HLA -B27 陽(yáng)性，據(jù)此有學(xué)者提出HLA-B27 相關(guān)心臟病的概念［6］。而Johnson 等［7］在HLA -B27 陽(yáng)性率較高的北挪威薩米人群中研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣病與AS 相關(guān)性大，但與HLA -B27 無(wú)明顯相關(guān)性。(3)AS 患者發(fā)生心臟傳導(dǎo)異?？赡艿臋C(jī)制:慢性炎癥病變及纖維化進(jìn)程，從主動(dòng)脈逐漸擴(kuò)展到室間隔;供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)的動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致正常生理起搏器的血供減少［1］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也初步證實(shí)了這一點(diǎn)［8］。AS 相關(guān)的心臟損害和基礎(chǔ)心臟病鑒別診斷:前者除心臟癥狀外，尚有風(fēng)濕免疫指標(biāo)等證據(jù)，對(duì)AS 患者應(yīng)常規(guī)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查并嚴(yán)密隨訪(fǎng)有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟損害。治療及預(yù)防:明確診斷后，積極控制原發(fā)疾病及心臟并發(fā)癥。對(duì)AS 造成的瓣膜損害，由于進(jìn)展較緩慢，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防有助于控制病情。

2.頸椎疾病相關(guān)的心臟病:部分學(xué)者將其稱(chēng)為頸心綜合征、頸源性心絞痛或頸椎性心臟病。其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要有交感神經(jīng)紊亂學(xué)說(shuō)、頸神經(jīng)根刺激學(xué)說(shuō)、椎動(dòng)脈-延髓-交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、脊髓或脊髓血管受壓學(xué)說(shuō)等，不一而足。齊越峰等［9，10］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，頸椎失穩(wěn)模型造成兔心肌細(xì)胞在長(zhǎng)期缺血缺氧后的病理改變，與冠心病時(shí)心肌缺血缺氧時(shí)的變性損害在形態(tài)學(xué)上的改變基本一致。這個(gè)實(shí)驗(yàn)提示頸椎失穩(wěn)可能會(huì)引發(fā)和冠心病病理機(jī)制一致的心肌損害，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化型心臟病，但是尚無(wú)更為有力的證據(jù)出現(xiàn)。頸椎病相關(guān)心臟病和基礎(chǔ)心臟病的鑒別診斷也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)［11，12］報(bào)道主要鑒別如下:①兩者都可以表現(xiàn)為胸悶、胸痛、喘憋、心律失常的癥狀，但前者同時(shí)伴有頸椎病或胸椎疾病的典型癥狀和體征，進(jìn)一步做影像學(xué)如胸部正側(cè)位X 線(xiàn)片檢查可有助鑒別;②通過(guò)觀察患者自主改變頭頸姿勢(shì)是否可減輕其不適感覺(jué);③加強(qiáng)查體，壓迫患者頸部、上胸椎旁壓痛區(qū)，或被動(dòng)、主動(dòng)加強(qiáng)頸、背部活動(dòng)可以顯著的誘發(fā)或加重上述的癥狀;④針對(duì)與癥狀符合的相關(guān)類(lèi)型頸椎病的治療手段通常能緩解心臟癥狀;⑤排除其他基礎(chǔ)心臟疾病。由于中老年人同時(shí)是頸椎病和冠心病高發(fā)人群，當(dāng)出現(xiàn)心臟癥狀而無(wú)基礎(chǔ)心臟病時(shí)或使用抗心律失常藥物失敗，應(yīng)進(jìn)行頸椎檢查。治療和預(yù)防:保持良好的頸部姿勢(shì)，適當(dāng)?shù)念i椎鍛煉、科學(xué)的作息、輔以藥物和理療手段都是治療該類(lèi)疾病的有效方法。

3.脊柱側(cè)凸相關(guān)的心臟疾病:有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸的機(jī)械作用是造成心臟功能損害的重要原因，它可以造成胸腔容積減小，進(jìn)而使肺部或心臟功能受到影響［13］。既往也有研究報(bào)道脊柱側(cè)凸可能與心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常相關(guān)［14］。王楊等［15］對(duì)719 例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)AIS 患者心臟異常發(fā)生率為6.68%(48/719)。Shen等［16］回顧性研究了226 例先天脊柱側(cè)凸的中國(guó)患者，發(fā)現(xiàn)其中18%伴有心臟缺陷，是除脊柱裂外最常見(jiàn)的伴發(fā)癥。并認(rèn)為無(wú)論有無(wú)心臟陽(yáng)性體征，都需要在脊柱矯形術(shù)前行MRI、超聲波心動(dòng)描記術(shù)、彩超，必要時(shí)先行心臟干預(yù)手術(shù)，以免發(fā)生影響手術(shù)的心臟事件。而梁錦前等［17］的臨床研究得出結(jié)論為脊柱側(cè)凸患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能受脊柱發(fā)育異常的影響較少，但同時(shí)指出反映成人脊柱側(cè)凸患者心臟結(jié)構(gòu)的各項(xiàng)指標(biāo)仍顯著低于無(wú)胸廓畸形的對(duì)照組。其中，側(cè)凸角、側(cè)凸累及椎體數(shù)量、側(cè)凸弧度類(lèi)型以及頂椎位置可能為其主要的影響因素。在部分報(bào)道［18，19］中，還可見(jiàn)到脊柱側(cè)凸合并全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、馬方綜合征(Marfans syndrome)的病例，可見(jiàn)不能排除心臟病變和脊柱側(cè)凸同為先天因素導(dǎo)致的可能性。脊柱側(cè)凸相關(guān)的心臟病和基礎(chǔ)心臟病鑒別診斷多依賴(lài)臨床經(jīng)驗(yàn):在治療與癥狀符合的心臟病效果不佳或反復(fù)發(fā)作的冠心病、心律失常老年患者，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮患本病的可能性，并繼續(xù)完善頸椎及上胸椎體格檢查，追問(wèn)病史，如有必要，行頸部、胸部X 線(xiàn)正側(cè)位片等輔助檢查，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。治療及預(yù)防:早期對(duì)脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行手術(shù)治療是否能夠防止患者晚期出現(xiàn)心肺衰竭等并發(fā)癥尚需長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，但目前證據(jù)不足。同時(shí)亦應(yīng)與接受保守治療的側(cè)凸患者進(jìn)行比較，才能得出科學(xué)的結(jié)論。

4.直背綜合征相關(guān)的心臟疾病:直背綜合征也叫扁胸綜合征，Rawlings［20］解釋其引起心臟損害的機(jī)制為青少年脊柱發(fā)育成型，胸椎的生理后彎消失變直，機(jī)械壓迫導(dǎo)致胸腔前后徑變短。隨著這種壓迫作用，心前間隙消失，胸骨可以直接壓迫心臟右室流出道。由于心臟的這種解剖改變，當(dāng)患者采取平臥位或呼氣末時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)的收縮期雜音增強(qiáng)，采取坐位或深吸氣末時(shí)，雜音減弱或消失。這種雜音特點(diǎn)也是有別于先天性心臟病的地方［21］。其臨床表現(xiàn)主要有胸悶、心慌等。直背綜合征相關(guān)的心臟病鑒別診斷［22］:可對(duì)待診患者行正側(cè)位X 線(xiàn)胸片，如側(cè)位X線(xiàn)胸片胸椎變直，胸骨后心緣接觸面長(zhǎng)徑≥10cm 時(shí)可基本確診直背綜合征。若長(zhǎng)徑為8.8 ～9.9cm 者，胸廓前后徑/橫徑比值縮小，可診斷。若胸廓前后徑/橫徑＜0.40，雜音不能用器質(zhì)性心臟病解釋?zhuān)毓羌訅簳r(shí)可使雜音增強(qiáng)，心臟彩超瓣膜結(jié)構(gòu)正常，無(wú)分流血液等特征都可強(qiáng)化判斷。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)相對(duì)年輕的患者，首先因詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、頭暈等，若癥狀輕微，明確心臟無(wú)器質(zhì)性病變后，應(yīng)考慮行X 線(xiàn)胸片檢查，了解胸廓、胸椎情況，以進(jìn)一步明確。治療及預(yù)防:本病尚無(wú)規(guī)范治療共識(shí)，一般認(rèn)為以保守治療為主，不需要預(yù)防性外科治療。但也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)直背綜合征患者伴有明顯的心臟癥狀時(shí)，盡量減少患者的精神負(fù)擔(dān)，給予適當(dāng)對(duì)癥處理，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，如有必要，口服減緩心律的藥物可緩解癥狀［23］。

二、對(duì)脊柱相關(guān)性心臟疾病的思考

綜上所述，由于當(dāng)前科學(xué)技術(shù)限制和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的薄弱，目前對(duì)心臟疾病和脊柱疾病之間的相互作用的認(rèn)識(shí)尚未深入。而且脊柱相關(guān)的心臟病多發(fā)于中、老年人，臨床心內(nèi)科醫(yī)師在接觸到胸痛、胸悶、心電圖異常、發(fā)熱時(shí)，出于各自專(zhuān)業(yè)意識(shí)的限制，先入為主的考慮為基礎(chǔ)心臟病，這就使兩者之間的誤診率不小，臨床上教訓(xùn)很多。除了上述幾種比較常見(jiàn)的脊柱-心臟之間容易忽視或誤診的病種外，還有散見(jiàn)于各文獻(xiàn)的誤診報(bào)道，摘錄如下和同行分享經(jīng)驗(yàn)。

馬志明［24］報(bào)道了1 例誤診為心絞痛的胸椎骨折，指出兩者的鑒別主要在于胸椎骨折多出現(xiàn)胸、背部同時(shí)疼痛，輔以心肌酶譜化驗(yàn)等方法可進(jìn)一步明確診斷，提醒我們臨床工作中要開(kāi)放思路，不能局限于本專(zhuān)科的疾病。張軍報(bào)道了1 例誤診為頸椎病性眩暈的心肌梗死，其首發(fā)表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀和頸椎病極為相似，臨床上心肌梗死的表現(xiàn)也多種多樣，對(duì)于伴有高血壓病或家族史的中老年患者，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)該首選心臟電生理檢查，同時(shí)輔以心肌酶譜檢查結(jié)果，避免漏診誤診。王淑玲報(bào)道了1 例心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后突然出現(xiàn)雙下肢皮膚溫度低，雙下肢肌力1 級(jí)，腹股溝以下皮膚淺感覺(jué)遲鈍，踝反射、膝反射消失，尿便障礙的病人，診斷為脊髓前動(dòng)脈綜合征。心臟搶救中使用的多巴胺可引起血液重新分布，加重脊髓缺血，最終導(dǎo)致缺血性脊髓病的發(fā)生，需引起臨床醫(yī)師的警惕。

從以上的病例中可以發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師特別是心臟科醫(yī)師及脊柱外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的心臟疾病或脊柱疾病引起足夠的重視。在日常工作中，我們要形成整體的觀念，不能被單一思維定勢(shì)所局限，造成頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的局面。對(duì)看似診斷明確但臨床療效不佳或者癥狀反復(fù)的冠心病、電生理異?；蚶夏臧昴げ』颊邞?yīng)酌情考慮相關(guān)的脊柱疾病。為進(jìn)一步明確診斷，可以配合頸椎、胸椎、心肺查體，反復(fù)追查病史，不能簡(jiǎn)單下結(jié)論。輔助檢查如胸部正側(cè)位X 線(xiàn)片、心電圖、CT、MRI、或冠狀動(dòng)脈造影等都有助于鑒別。臨床醫(yī)師要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高脊柱相關(guān)性心臟疾病的診斷水平和治療效果。

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