王繼忠(綜述)，詹江華(審校)

(天津市兒童醫(yī)院小兒外科，天津 300074)

腹陰囊鞘膜積液較少見(jiàn)，臨床上患者多以普通鞘膜積液就診，入院后檢查才發(fā)現(xiàn)腹股溝陰囊囊性腫物經(jīng)腹股溝管向腹腔內(nèi)延伸成“葫蘆”狀。以往對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，常常按腹膜后淋巴管瘤擴(kuò)大了手術(shù)，或按普通鞘膜積液手術(shù)忽略了腹腔內(nèi)囊腫而需二次手術(shù)。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的提高以及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的普及，臨床研究和報(bào)道的病例都在增加?，F(xiàn)就腹陰囊鞘膜積液病因、臨床診斷和手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 概 述

1834年，Dupuytren[1]首先描述了腹陰囊鞘膜積液的特點(diǎn)，當(dāng)時(shí)命名為“Hydrocele en Bisac”。由于都是散在的病例報(bào)道，未對(duì)該病形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，病名也未統(tǒng)一。直到1919年Bickle[2]才將該病正式命名為腹陰囊鞘膜積液。

腹陰囊鞘膜積液占鞘膜積液的0.17%～3.1%。1996年以前世界僅報(bào)道25例[3]，2000年以前該病病例數(shù)增加到80例[4]。由于該病未被完全認(rèn)識(shí)，實(shí)際的發(fā)病數(shù)可能比文獻(xiàn)報(bào)道的要高。2000年，我國(guó)曾將該病報(bào)道為腹腔啞鈴狀鞘膜積液[5]。以“Abdominoscrotal hydrocele”為檢索詞，Pubmed檢索出近5年的文獻(xiàn)25篇，近10年的文獻(xiàn)36篇。近年的文獻(xiàn)主要集中討論該病的病因及治療方法。

2 病 因

腹陰囊鞘膜積液的發(fā)病機(jī)制還未完全明確，目前存在幾種假設(shè)，但均未獲得普遍認(rèn)可。①陰囊鞘膜積液鞘膜腔壓力增高，當(dāng)鞘膜腔的壓力大于腹腔內(nèi)壓力時(shí)，鞘膜囊整體經(jīng)腹股溝管向腹腔膨脹，形成腹陰囊鞘膜積液腹腔內(nèi)的部分。由于腹股溝管前壁肌肉筋膜的壓力，此處囊腫變得狹窄，形成囊腫的“頸部”[1,6]，囊腫被分為腹腔和陰囊兩部分，成“葫蘆”狀。②由于鞘突近端開(kāi)放，陰囊內(nèi)鞘膜積液液體越聚越多，當(dāng)壓力過(guò)高時(shí)鞘突呈單向瓣反向腹腔，構(gòu)成腹陰囊鞘膜積液的腹腔內(nèi)部分。因此，腹陰囊鞘膜積液腹股溝管的深環(huán)都很寬大，與存在單向瓣有關(guān)[7]。這種假設(shè)包括腹腔內(nèi)先天的囊腫或腹股溝深處的缺陷，最大的可能是腹腔潛在的囊腫脫入陰囊[6]。目前第一種假設(shè)被接受的較多，Celayir等[8]采用動(dòng)態(tài)超聲觀察到2例腹陰囊鞘膜積液患兒腹股溝陰囊鞘膜積液流向腹腔的過(guò)程。向腹腔內(nèi)擠壓較大的陰囊鞘膜積液，腹腔鏡可以看到和腹陰囊鞘膜積液相同的表現(xiàn)，以上研究都支持了第一種假設(shè)。但對(duì)于該病的形成時(shí)間、發(fā)病原因和具體過(guò)程等還未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

3 臨床表現(xiàn)

腹陰囊鞘膜積液同鞘膜積液一樣屬于先天性疾病，Cuervo等[9]報(bào)道6例由新生兒期巨大陰囊鞘膜積液發(fā)展而來(lái)的腹陰囊鞘膜積液。該病大多在1歲內(nèi)發(fā)現(xiàn)，成人也有散在報(bào)道，多由嬰兒期發(fā)展而來(lái)[10]。腹陰囊鞘膜積液大多為單側(cè)，少數(shù)有雙側(cè)的報(bào)道[11]。腹腔內(nèi)部分較小的腹陰囊鞘膜積液表現(xiàn)和普通鞘膜積液無(wú)異：陰囊和精索內(nèi)會(huì)發(fā)現(xiàn)透光的囊性腫物，腹腔內(nèi)部分只有通過(guò)輔助檢查才能發(fā)現(xiàn)。腹腔內(nèi)囊腫較大的腹陰囊鞘膜積液，在患兒的患側(cè)下腹可以觸及囊性腫物向腹股溝管延伸并與精索陰囊的部分相連續(xù)。以下方法具有診斷意義：雙手觸診，擠壓腹腔內(nèi)的囊腫會(huì)感覺(jué)到陰囊精索內(nèi)囊腫增大；擠壓陰囊精索內(nèi)的囊腫同樣發(fā)現(xiàn)囊腫減小，腹腔內(nèi)增大，當(dāng)釋放被擠壓的陰囊內(nèi)囊腫經(jīng)過(guò)一段時(shí)間會(huì)恢復(fù)原來(lái)大小。這種現(xiàn)象稱為“回彈球現(xiàn)象”[6]。

巨大囊腫壓迫周圍組織會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)，出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹[12]、腎盂積水[13]等。對(duì)于鞘膜積液造成睪丸結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生率還存在爭(zhēng)議[14]。這些并發(fā)癥都是可逆的，囊腫切除后逐漸正常。多普勒超聲檢查大大提高了該病的檢出率，其典型表現(xiàn)是陰囊精索無(wú)回聲囊腫經(jīng)腹股溝管延伸至腹腔，壓迫陰囊內(nèi)囊腫可見(jiàn)腹腔內(nèi)囊腫增大。超聲檢查不僅可以明確診斷，還可以觀察突出的囊腫對(duì)周圍組織的壓迫情況以及睪丸結(jié)構(gòu)的改變[15]。必要時(shí)可以行CT或磁共振成像檢查進(jìn)一步確定囊腫的形態(tài)和位置，部分復(fù)雜病例還需靜脈造影來(lái)區(qū)別腎盂積水以及膀胱、輸尿管位置異常[16]。部分病例可合并其他先天畸形，如腸回轉(zhuǎn)不全等。

4 診 斷

對(duì)腹陰囊鞘膜積液臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是診斷和鑒別診斷的基礎(chǔ)。體格檢查和超聲檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹股溝管腹腔與陰囊交通的囊性腫物即可明確診斷。臨床誤診或漏診會(huì)將治療引入歧途，并給手術(shù)帶來(lái)困難。腹陰囊鞘膜積液最易誤診為腹膜后淋巴管瘤，兩者雖然都表現(xiàn)為囊性，但腹膜后淋巴管瘤多為多囊性[14]。病理檢查提示，淋巴管瘤囊壁被覆扁平上皮，外覆平滑肌纖維、血管、脂肪和淋巴樣組織，免疫組織化學(xué)D2-40多陽(yáng)性；腹陰囊鞘膜積液囊腫囊壁無(wú)上皮被覆、D2-40陰性[17]。其他還應(yīng)與腹股溝斜疝、腸系膜囊腫、腸重復(fù)畸形囊腫、墜入盆腔巨大的腎盂積水等相鑒別[18]。臨床對(duì)本病有充分的認(rèn)識(shí)，腹股溝陰囊的囊性腫物經(jīng)多普勒超聲檢查同側(cè)腹腔是否有囊腫相連續(xù)，即可避免漏診。

5 治 療

僅有少數(shù)病例報(bào)道腹陰囊鞘膜積液自發(fā)吸收，且只是腹腔內(nèi)部分吸收，而陰囊內(nèi)部分會(huì)持續(xù)存在[19]，所以該病多需要手術(shù)治療。

隨著人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入以及病例數(shù)量的增加，腹陰囊鞘膜積液手術(shù)方法也在不斷完善，術(shù)后復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率都得到了相應(yīng)的控制，但目前對(duì)于腹陰囊鞘膜積液的最佳手術(shù)方式仍在探討中。

腹陰囊鞘膜積液手術(shù)的目的在于避免復(fù)發(fā)和減少手術(shù)并發(fā)癥。在早期經(jīng)腹股溝入路成為治療該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Cuervo等[9]認(rèn)為，此手術(shù)的關(guān)鍵在于避免并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腹股溝入路的手術(shù)難點(diǎn)在于：囊腫體積較大、張力較高，與周圍組織分離比較困難。適當(dāng)?shù)脑谛g(shù)中吸出部分囊液，減小囊腫張力，可以方便操作。由于囊腫壁較厚且與輸精管、精索血管關(guān)系密切，分離時(shí)容易出血增加副損傷。這種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于完整地切除了囊腫，避免了復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)是：①手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；②術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；③陰囊腫脹或血腫的發(fā)生率高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，部分病例會(huì)因此使用抗生素預(yù)防感染；④存在輸精管損傷的危險(xiǎn)；⑤廣泛分離使得肌肉薄弱增加了疝發(fā)生的危險(xiǎn)[16]。

2000年，F(xiàn)erro等[20]將經(jīng)腹股溝術(shù)式改進(jìn)，同樣采取腹股溝入路，將腹腔內(nèi)部分和陰囊內(nèi)部分完全提出切口。吸盡囊液，在囊腫的內(nèi)環(huán)水平橫斷囊腫，腹腔內(nèi)的部分完全切除，陰囊部分和精索輸精管緊密結(jié)合的部分鞘膜片狀保留。改進(jìn)術(shù)式雖然減少輸精管損傷和出血的危險(xiǎn)，但不能完全克服其他缺點(diǎn)。

盡管經(jīng)腹股溝入路被認(rèn)為是腹陰囊鞘膜積液的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但Belman[21]提出，完整切除囊腫對(duì)于防止術(shù)后的復(fù)發(fā)意義不大，因而采用經(jīng)陰囊入路治療腹陰囊鞘膜積液。術(shù)中做陰囊縱切口，逐層打開(kāi)至鞘狀突，吸盡囊內(nèi)液體，在遠(yuǎn)離血管、附睪和輸精管的區(qū)域打開(kāi)鞘突，將鞘突的邊緣和陰囊的內(nèi)膜成袋狀連續(xù)縫合1周后關(guān)閉陰囊傷口。這種術(shù)式克服了經(jīng)腹股溝入路的諸多缺點(diǎn)，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，目前已被普遍接受和采用。由于不切除多余的較厚囊壁，會(huì)造成術(shù)后陰囊較多的殘留組織而顯得腫脹。經(jīng)隨訪，未發(fā)現(xiàn)因殘留囊壁而復(fù)發(fā)的病例，由于該病的鞘狀突大都已經(jīng)閉合，沒(méi)有必要因?qū)ふ议_(kāi)放的鞘突而增加手術(shù)時(shí)間和難度[21]。

近年來(lái)，腹腔鏡治療腹陰囊鞘膜積液也積累了一定經(jīng)驗(yàn)。Martin等[22]用腹腔鏡輔助手術(shù)治療8例腹陰囊鞘膜積液患者，經(jīng)腹腔鏡完成腹腔內(nèi)部分的操作：將囊腫分離、放盡囊液，切除腹腔內(nèi)的部分；然后轉(zhuǎn)為腹股溝操作：切除陰囊部分。目前還未有經(jīng)腹腔鏡一次切除腹腔和陰囊囊腫的報(bào)道。但經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療該病的方法還在摸索中。

王繼忠等[23]采用經(jīng)腹入路手術(shù)治療腹陰囊鞘膜積液，此術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)腹暴露可以明確囊腫位于腹膜外，打開(kāi)腹膜可以比較容易地分離位于腹腔內(nèi)的較大囊腫，不必穿刺囊腫，因而保持了囊腫完整性；經(jīng)內(nèi)環(huán)緊貼囊腫壁向腹股溝分離容易與周圍組織鑒別，視野清楚，降低損傷精索的危險(xiǎn)；經(jīng)陰囊向上稍擠壓囊腫更易分離陰囊部分囊腫，使“葫蘆”狀的囊腫完整切除；經(jīng)腹可以比較可靠地修補(bǔ)腹股溝內(nèi)環(huán)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)斜疝。

6 小 結(jié)

在早期由于人們的認(rèn)識(shí)和診斷條件的限制，腹陰囊鞘膜積液病例報(bào)道和研究較少。近年來(lái)，尤其隨著超聲診斷的普及，人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。隨著研究的深入，必將正確地揭示該病的發(fā)生機(jī)制、主要病因，全面了解腹陰囊鞘膜積液的病理生理過(guò)程，為預(yù)防、診斷及治療本病奠定基礎(chǔ)。目前的研究局限于小樣本的報(bào)道，隨著病例數(shù)的增加以及不同術(shù)式的應(yīng)用，將會(huì)找到治療該病既簡(jiǎn)單又有效的手術(shù)方式。

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