羅 靜(綜述)，曾定元(審校)

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院婦產科，廣西 柳州 545005)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現或發(fā)現的糖尿病[1]，是婦女妊娠期常見的一種并發(fā)癥。謝幸等[2]指出，近年來隨著人們膳食結構的變化及GDM診斷標準的重新設定，GDM的診斷率呈上升趨勢，在我國GDM發(fā)生率為1%～5%。由于GDM對母兒均可產生較大危害，因此一直受到臨床工作者的高度重視。現將該病病因、發(fā)病機制、對母兒的危害、最新診斷標準、產科監(jiān)護及處理進行綜述，以期達到臨床規(guī)范診治的目的。

1 病 因

GDM病因復雜，葉元華等[3]報道，脂肪和胎盤組織腫瘤壞死因子α表達與GDM胰島素抵抗有關。余芳等[4]報道，GDM與胰島素抵抗、胰島β細胞分泌功能下降、胰島素信號系統(tǒng)障礙、C反應蛋白、白細胞介素6、瘦素、脂聯素、抵抗素、遺傳因素、孕前體質量指數等多種因素有關。

2 高危因素

Yang等[5]認為，有糖尿病家族史、糖耐量異常史；孕婦年齡>30歲；孕前體質量指數超過24；既往妊娠有死胎、胎兒畸形史、有巨大兒分娩史、特別是有肩難產史、不明原因反復自然流產史、GDM史；有新生兒不明原因死亡史；此次妊娠胎兒較正常孕周大、羊水過多；孕早期出現尿糖陽性、孕期反復外陰陰道假絲酵母菌感染等均為GDM高危因素。

3 GDM及其常見并發(fā)癥發(fā)病機制

胰島素由胰島β細胞分泌，在調整機體代謝過程中起關鍵作用，是維持機體生命的重要激素[6]。妊娠中晚期，孕婦體內胰島素分泌相對減少，使胎盤分泌的多種拮抗胰島素樣物質(包括腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤胰島素酶、雌激素、孕激素、胎盤生乳素等)增加，胰島素與拮抗胰島素樣物質比例失衡，造成孕婦對胰島素的敏感性下降，血糖升高[7]。妊娠中晚期，大部分孕婦可通過增加胰島素的分泌，維持正常糖代謝水平；而少部分胰島素分泌受限的孕婦，不能代償這一生理變化而使血糖升高，導致GDM[8]。GDM中，血糖控制不滿意者可出現糖代謝失衡、脂肪代謝失衡、蛋白質代謝失衡；母兒近期、遠期并發(fā)癥較高，其中糖尿病酮癥酸中毒危害極大，有胎兒致畸、胎兒窘迫、胎死宮內的嚴重后果，也是GDM孕婦死亡的主要原因[9]。林岸蕓等[10]報道，GDM孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率較非糖尿病孕婦高3～5倍。究其原因包括GDM孕婦的胰島素抵抗和高胰島素血癥使血管發(fā)生病變；小血管的內皮細胞增厚、管腔變窄，導致組織供血不足，若合并嚴重心血管病變、腎血管病變伴腎功能減退、視網膜病變者病情很難控制，加大了治療難度。胡慧芳等[11]報道，GDM孕婦的胎兒屬高血糖狀態(tài)，高滲作用使胎兒尿液增多，而胎兒尿液是羊水的重要組成部分，因此羊水過多的發(fā)病率較非糖尿病孕婦明顯增高。時春艷等[12]報道，GDM孕婦血糖通過胎盤進入胎兒體內，胎兒長期處于高胰島素血癥環(huán)境中，刺激胎兒胰島β細胞增生，胰島素大量產生，進而促進蛋白質、脂肪合成，使胎兒過度發(fā)育，導致巨大兒的發(fā)生率增加，從而使難產及分娩并發(fā)癥概率增加。聶秀娟[13]報道，分娩后新生兒低血糖的發(fā)生率明顯增高，是因為GDM孕婦的母體環(huán)境對胎兒而言屬于高糖環(huán)境，胎兒脫離母體后，外界環(huán)境對其而言就屬于低糖環(huán)境，需及時糾正低血糖。

4 GDM對孕婦、胎兒、新生兒的危害

林苑等[14]報道，GDM孕婦孕期血糖未控制滿意者，可發(fā)生較多并發(fā)癥(如妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、酮癥酸中毒、皮膚及泌尿系統(tǒng)感染等)；GDM孕婦產程延長者發(fā)生感染的概率高，并容易發(fā)生產后出血，分娩時面臨著產道損傷、肩難產、產鉗產等危險。對于胎兒及新生兒則有巨大兒、胎兒生長受限、自然流產、早產、胎兒畸形、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等較多并發(fā)癥[15]。

5 GDM診斷新標準

GDM臨床表現不典型，確診需依據血糖檢測結果。2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準為：妊娠期采用75g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗，其診斷界值為：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值，即可診斷為GDM[16]。美國糖尿病學會2011年1月發(fā)布指南，對妊娠期糖尿病的診斷標準進行了更新，建議妊娠24～28周直接進行75 g葡萄糖耐量試驗[17]。我國推薦實行美國糖尿病學會2011年1月發(fā)布的指南；但針對我國國情，對于資源落后的地區(qū)，如果沒有條件對所有孕婦在妊娠24～28周都進行75 g葡萄糖耐量試驗，可以考慮先進行空腹血糖(FPG)檢查，如果FPG>5.1 mmol/L，直接診斷GDM；FPG<4.4 mmol/L，可暫不進行75 g葡萄糖耐量試驗；對FPG在4.4～5.1 mmol/L者進行75 g葡萄糖耐量試驗；另外，孕婦具有GDM高危因素者，首次葡萄糖耐量試驗正常者，妊娠晚期應再次行葡萄糖耐量試驗，避免漏診[18]。至于推薦GDM篩查時間為妊娠24～28周，是因為臨床上絕大多數GDM孕婦妊娠早期無任何癥狀和體征，且FPG正常；而妊娠中期胎盤分泌的各種抗胰島素激素于妊娠24～28周快速上升，妊娠32～36周達到高峰[19]。

6 GDM血糖控制標準及治療

楊慧霞[20]認為，飲食控制、運動鍛煉、胰島素治療個體化，必要時綜合應用是GDM的治療原則；自我血糖監(jiān)測是GDM孕婦有效控制血糖并防止低血糖的重要手段；GDM孕婦可自備血糖計，監(jiān)測空腹、三餐后2 h及睡前血糖，使FPG保持在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖保持在4.4～6.7 mmol/L， 夜間血糖保持在4.4～6.7 mmol/L；血糖控制滿意者可于產科門診管理，血糖控制不滿意者需住院管理，加強監(jiān)測，指導治療。

6.1飲食治療 飲食治療是GDM孕婦首要的、最主要、最有效的治療方法。理想的飲食控制目標是：既能避免餐后高血糖及饑餓性酮體的出現，又能保證妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，維持正常血糖水平，兼顧胎兒正常生長發(fā)育[21]。75%～80%的GDM孕婦以飲食治療為主，能將血糖控制在滿意范圍[22]。蔣新華[23]報道，飲食控制提倡少量多餐，每日飲食分6餐，早、中、晚三餐各占總熱量的20%、35%、30%，還有3次5%為每兩餐間的加餐量；由于清晨體內產生的抗胰島素激素水平最高，早餐后血糖最難控制，所以早餐量宜少，并建議睡前加餐以避免夜間低血糖；此外，每日三大營養(yǎng)素合理的分配為蛋白質占20%～25%，脂肪占25%～30%，糖類占50%～60%；建議飲食中多攝入富含纖維素和維生素的食品，蔬菜建議每日500 g，均衡營養(yǎng)；妊娠中晚期每日補充鈣劑1～1.2 g、鐵劑15 mg；整個孕期體質量增加8.0～12.5 kg為宜；妊娠中晚期，孕婦體質量每周增加350～400 g為宜，孕期體質量增長過快可加重胰島素抵抗，糖代謝不同程度失衡，不利于血糖控制在正常范圍。通過上述合理的飲食結構，能提高靶組織對胰島素的敏感性，增強其與胰島素的結合力，達到控制血糖的目的。

6.2運動治療 GDM孕婦飲食治療的同時配合運動治療，有助于血糖控制。運動治療可改善胰島素抵抗狀態(tài)，提高機體對胰島素的敏感性和反應性，增強細胞內糖代謝，促進葡萄糖的利用[24]。最安全的運動方式以不引起子宮收縮和孕婦過度疲勞為宜，建議舒緩、有節(jié)奏地運動方式(如散步、太極拳、瑜伽等)。陳軒等[25]報道，運動時孕婦心率控制在120次/min左右為有效，運動時間>30 min/d。必須說明的是，有心血管疾病、先兆流產、先兆早產或產前出血等異?，F象的孕婦不建議采用運動治療。

6.3藥物治療 經規(guī)范的飲食控制及運動鍛煉2周左右，大部分GDM孕婦能將血糖控制在滿意范圍；若監(jiān)測FPG達到5.3 mmol/L或餐后2 h血糖達到6.7 mmol/L或尿酮體>1+， 需加用藥物治療[26]。蓋筱莉等[27]認為，藥物控制GDM糖代謝紊亂，首先推薦胰島素，常用的是人工合成的人胰島素，其降糖效果好，對胎兒亦安全，短效和中效胰島素根據病情決定劑量和是否聯用。孕期胰島素用量個體差異極大，應根據孕婦體質量、孕周、血糖控制水平等情況決定胰島素的用量、用法，使血糖控制在合理范圍。任利容[28]認為，妊娠中晚期，隨著妊娠進展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，胰島素用量常有不同程度增加，妊娠32～36周胰島素用量達最高峰，此后胰島素用量減少，可能與胎兒后期增加葡萄糖的利用有關，此階段要及時減少胰島素用量，特別是夜間用量。大多數學者不建議孕期使用口服降糖藥，如磺脲類降糖藥能通過胎盤到達胎兒，誘發(fā)胎兒多種畸形的可能，嚴重者可導致胎死宮內[29]?？诜堤撬幎纂p胍有報道不斷證實其安全性及有效性[30]。更多關于孕期使用口服降糖藥的循證醫(yī)學證據正在研究中。

6.4孕期管理 所有確診為GDM的孕婦都應加強管理，整個孕期定期檢查，嚴密監(jiān)測各項指標(包括血壓、眼底、腎功能等)，一旦發(fā)現異常應及時處理，以減少母兒危害。GDM孕婦胎兒畸形以神經管畸形多見，適時超聲檢查可確診[31]。王美記等[32]報道，通過早期干預和治療，指導飲食及運動鍛煉，必要時加用胰島素，大多數孕婦可將血糖控制在滿意范圍，其圍生兒病死率能夠降低到同期糖代謝正常孕婦及新生兒病死率水平。

7 產科處理及產后管理

7.1產科處理 GDM不是剖宮產的手術指征，除有產科剖宮產指征外，均可經陰道分娩[33]。血糖控制較理想無并發(fā)癥者可等待足月自然分娩，但不宜超過預產期。羅靜等[34]報道，通過飲食治療及運動鍛煉，血糖控制良好的GDM孕婦，妊娠39～40周終止妊娠；飲食控制、運動鍛煉并加用胰島素的GDM孕婦，血糖控制良好者，妊娠38～39周終止妊娠；GDM孕婦伴微血管病變者，妊娠36周后促胎兒肺成熟后及時終止妊娠；GDM孕婦有死胎、死產史，或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者，在確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；經治療，糖尿病病情不能有效控制，或有巨大兒、羊水過多、胎兒宮內發(fā)育遲緩、重度妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內窘迫等產科指征者應及時終止妊娠。GDM孕婦終止妊娠前必須了解胎肺成熟情況，必要時羊膜腔內注入地塞米松促進胎肺成熟。胎肺是否成熟，可通過檢測雌二醇、羊水振蕩泡沫試驗等來確定[2]。陰道分娩產程不宜過長，且應嚴密監(jiān)測血糖，跟蹤處理，警惕胎兒缺氧及孕婦酮癥酸中毒[35]。姚友春[36]報道，為改善母兒結局，減少母兒并發(fā)癥，對GDM孕婦適當放寬剖宮產指征是必要的，特別是孕期血糖控制不理想、胎兒偏大、既往有不良妊娠史者，可適當建議擇期剖宮產。

7.2產后管理 GDM孕婦產后體內抗胰島素物質迅速減少，胰島素用量應減少到分娩前1/3～1/2，并及時調整胰島素用量。GDM孕婦多數在產后1～2周胰島素用量逐漸恢復到孕前水平[9]。2011年1月美國糖尿病學會新GDM診斷標準規(guī)定，對GDM孕婦在產后6～12周再次進行糖尿病篩查，如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次[17]。楊慧霞等[37]報道，GDM孕婦遠期患糖尿病概率增加，17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病。GDM孕婦分娩的新生兒，無論出生時狀況如何，均視為高危兒，密切監(jiān)護，謹防新生兒低血糖發(fā)生；并在哺乳同時，定時滴服葡萄糖，有條件的醫(yī)院可將新生兒轉新生兒高危病區(qū)監(jiān)護[38]。

8 小 結

GDM臨床過程復雜，妊娠24～28周應對所有未診斷為糖尿病的孕婦進行糖尿病篩查，對所有確診為糖尿病的孕婦嚴格控制血糖，避免血糖控制不滿意時對孕婦、胎兒、新生兒造成嚴重危害，使母兒近期、遠期并發(fā)癥增多。有條件的醫(yī)療機構可開設孕婦學校，有目的針對所有孕婦進行妊娠期糖尿病宣教，并加強醫(yī)院管理及自身管理。GDM早期篩查、早期診斷、早期治療、適時終止妊娠，可明顯改善母兒妊娠結局。

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