王 蓓，楊 環(huán)，蘇 梅(綜述)，陸 晨(審校)

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，烏魯木齊 830001)

醫(yī)院感染是公認(rèn)的全球公共衛(wèi)生問題，對(duì)住院患者造成重大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，通過(guò)系統(tǒng)、連續(xù)的收集資料，分析醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制提供科學(xué)依據(jù)。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作起步較晚，參照美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用連續(xù)的發(fā)病率調(diào)查的監(jiān)測(cè)方法，而歐洲國(guó)家則多采用橫斷面調(diào)查進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)[1]。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)類型包括回顧性監(jiān)測(cè)、前瞻性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及橫斷面調(diào)查。

1 橫斷面調(diào)查基本概念

橫斷面調(diào)查(又稱現(xiàn)患率調(diào)查)，是利用普查或抽樣調(diào)查的方法，收集某一時(shí)點(diǎn)或一個(gè)特定的時(shí)間內(nèi)，有關(guān)實(shí)際處于醫(yī)院感染狀態(tài)的病例資料，描述醫(yī)院感染及影響因素的關(guān)系[2]。橫斷面調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要手段，通過(guò)開展調(diào)查可了解醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用及病原學(xué)送檢資料進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以在短時(shí)間內(nèi)檢驗(yàn)常規(guī)調(diào)查資料的準(zhǔn)確性，針對(duì)總體趨勢(shì)評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理效果。

2 橫斷面調(diào)查實(shí)施過(guò)程

國(guó)內(nèi)大規(guī)模的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查始于2001年[1]，由全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)、衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地組織，每2年進(jìn)行一次，截止目前已進(jìn)行6次。2012年全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查審核通過(guò)1313家醫(yī)院資料，共調(diào)查患者達(dá)786 028例[3]，這與最初2001年178家醫(yī)院調(diào)查患者101 991例[4]比較顯著增加，說(shuō)明各級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查認(rèn)識(shí)度和重視度不斷提高。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查對(duì)象均為醫(yī)院調(diào)查日0：00～24：00所有住院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者，不包括當(dāng)日新入患者。采用床旁調(diào)查與病歷調(diào)查相結(jié)合的方法收集資料，醫(yī)院感染管理專職人員和臨床感染管理監(jiān)控員共同配合完成，通常按每50張床位配備1～2名調(diào)查人員。多數(shù)醫(yī)院在調(diào)查前4～7 d針對(duì)橫斷面調(diào)查方案對(duì)參與調(diào)查者進(jìn)行集中培訓(xùn)[5-6]。醫(yī)院感染病例診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。所有在調(diào)查期間處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者均計(jì)入醫(yī)院感染。資料處理過(guò)程多為手工填寫個(gè)案調(diào)查表，手工統(tǒng)計(jì)及計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)相結(jié)合進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。部分醫(yī)院?jiǎn)⒂冕t(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，為橫斷面調(diào)查順利實(shí)施帶來(lái)了便利[7]。

3 橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)指標(biāo)

橫斷面調(diào)查與其他監(jiān)測(cè)方法比較，能在較短時(shí)間內(nèi)獲取監(jiān)測(cè)信息，極大節(jié)省了人力、物力。通過(guò)橫斷面調(diào)查比較系統(tǒng)準(zhǔn)確地掌握了醫(yī)院感染現(xiàn)患率、醫(yī)院感染科室分布、部位構(gòu)成、病原菌檢出及抗菌藥物應(yīng)用等相關(guān)信息。要求實(shí)際調(diào)查率應(yīng)>90%。

3.1醫(yī)院感染現(xiàn)患率 橫斷面調(diào)查中最重要的數(shù)據(jù)指標(biāo)之一是醫(yī)院感染現(xiàn)患率。衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地2001～2012年間橫斷面調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.22%～5.22%，現(xiàn)患例次率為3.86%～5.58%[1,3-4,8]。國(guó)外有研究報(bào)道不同醫(yī)院的醫(yī)院感染率差異較大，在1.4%～16.5%波動(dòng)[9]。王俊[10]、鄧鈺等[11]、胡玫等[12]報(bào)道，兒科醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4%～7.5%。蘇建萍等[13]和李琳等[14]調(diào)查腫瘤?？漆t(yī)院現(xiàn)患率為5.24%～6.53%。教學(xué)醫(yī)院現(xiàn)患率為3.16%～4.93%[15]。鄧嫦等[16]調(diào)查中醫(yī)醫(yī)院感染率為2.02%～3.1%，低于同級(jí)別西醫(yī)綜合醫(yī)院感染率，認(rèn)為可能與中醫(yī)醫(yī)院收治危重患者數(shù)和開展的新項(xiàng)目新技術(shù)較少有關(guān)。2012年全國(guó)橫斷面調(diào)查顯示社區(qū)感染率顯著高于醫(yī)院感染率(22.52% vs 3.22%)，且與床位數(shù)有一定相關(guān)性，隨著床位數(shù)的增加醫(yī)院感染現(xiàn)患率增加，但社區(qū)感染率減少[3]。陳立兵等[17]研究指出,醫(yī)院感染現(xiàn)患率季節(jié)性差異較大，長(zhǎng)假期間現(xiàn)患率較高，應(yīng)充分考慮季節(jié)因素和節(jié)假日的影響，每年選取不同的時(shí)間點(diǎn)多次調(diào)查，才能更真實(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院感染現(xiàn)患率的變化。

3.2高發(fā)科室與多發(fā)部位 醫(yī)院感染高發(fā)科室多集中在ICU、血液科、神經(jīng)外科及燒傷科[1,6,18-19]。分析其原因考慮ICU患者多為重癥患者，其機(jī)體免疫力低，且多長(zhǎng)期昏迷、臥床，加之侵入性操作多、用藥復(fù)雜。血液科患者大量使用免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力低下是發(fā)生醫(yī)院感染的易患因素。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)患率感染部位多發(fā)生在手術(shù)部位、其次為泌尿道感染、呼吸道感染[9,18]。Askarian等[20]和Dereli等[21]研究發(fā)現(xiàn)，血流感染發(fā)生率高于其他部位感染的發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)感染部位以呼吸道感染最多，尤其下呼吸道感染[6,22]。考慮與接受侵入性操作有關(guān)，如氣管插管、氣管切開等易造成黏膜的局部損傷，呼吸機(jī)的使用、長(zhǎng)期昏迷和臥床又是造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要誘因，提示開展相應(yīng)部位醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)與循證控制的重要性。

3.3常見病原體 醫(yī)院感染患者檢出病原體以革蘭陰性菌為主[15,21,23]，其次為革蘭陽(yáng)性菌及真菌。革蘭陰性菌為條件致病菌，正常情況下該菌大量聚居在人的皮膚和腸道等處，條件發(fā)生改變時(shí)，可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員污染的手及侵入性操作而導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。檢出病原菌主要來(lái)自下呼吸道、血液和泌尿道。檢出率排前位的病原菌是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌[24]。醫(yī)院不同，病原菌排名略有差異。值得關(guān)注的是，近些年醫(yī)院感染病原菌易檢出多重耐藥菌，特別是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率不斷上升[25]。這些耐藥菌的產(chǎn)生可能與廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用有關(guān)，醫(yī)院感染和社區(qū)感染病原體分布及其耐藥性均存在一定差異，在臨床使用抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待[24]。由于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)花費(fèi)時(shí)間、費(fèi)用等問題，臨床醫(yī)師更多以經(jīng)驗(yàn)治療為主，所以必須強(qiáng)調(diào)感染性疾病病原學(xué)診斷的重要性，提高治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢率。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%。2012年全國(guó)橫斷面調(diào)查治療性使用抗菌藥物細(xì)菌送檢率為40.16%[3]，與2010年29.21%[22]相比顯著提高。不同規(guī)模醫(yī)院(床位數(shù)<300張、300～599張、600～899張及≥900張醫(yī)院)治療性使用抗菌藥物送檢率分別為23.43%、33.97%、45.38%及49.05%，顯示床位數(shù)越多送檢率越高，與2010年全國(guó)數(shù)據(jù)[22]相比不同規(guī)模醫(yī)院治療性使用抗菌藥物送檢率均有所提高。

3.4抗菌藥物應(yīng)用 荷蘭26 937例患者調(diào)查日抗菌藥物使用率為30.9%[9]，希臘報(bào)道14所醫(yī)院的日抗菌藥物使用率為51.4%[26]，蒙古抗菌藥物使用率為59.8%[27]。2012年我國(guó)橫斷面調(diào)查抗菌藥物使用率為38.39%[3]。Izquierdo-Cubas等[18]調(diào)查使用頻率最多的抗菌藥物是頭孢菌素和氨基糖苷類，這與王瑞臣等[28]抗菌藥物以頭孢菌素為主的報(bào)道基本一致。文宗萍[29]調(diào)查中β內(nèi)酰胺類應(yīng)用頻率最高。任南等[8]對(duì)2001～2005年全國(guó)橫斷面調(diào)查結(jié)果趨勢(shì)研究顯示，抗菌藥物使用率由55.46%降低至48.42%；一聯(lián)用藥構(gòu)成比由58.99%升高至66.50%，而二聯(lián)、三聯(lián)用藥構(gòu)成比分別由34.62%、6.39%下降至30.45%、3.05%。預(yù)防性用藥所占比例較小，多種抗菌藥物聯(lián)用情況明顯減少。可見我國(guó)抗菌藥物使用管理已初見成效，但仍需加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理和培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)范。

研究表明，醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素中男性、老年患者、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、住院時(shí)間長(zhǎng)是高危因素[1,20]。針對(duì)醫(yī)院感染高?；颊?，要嚴(yán)格掌握侵入性操作適應(yīng)證，及時(shí)評(píng)估各種置管，不需要盡早拔除。提升醫(yī)院各級(jí)各類人員醫(yī)院感染的防控意識(shí)，加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范采取有效的措施，嚴(yán)防醫(yī)務(wù)人員的手成為醫(yī)院交叉感染的傳播媒介。及時(shí)留取感染性標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，正確合理使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。管理部門需強(qiáng)調(diào)感染性疾病病原學(xué)診斷的重要性，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)和督導(dǎo)，提高醫(yī)師按藥敏選用抗菌藥物的意識(shí)，減少預(yù)防用藥及聯(lián)合用藥比例。為了避免耐藥菌的產(chǎn)生，建議醫(yī)院藥劑科將臨床抗菌藥物品種的供應(yīng)控制在一定的范圍內(nèi)，采取時(shí)段性定期更換，確保抗菌藥物的療效。

4 結(jié) 語(yǔ)

橫斷面調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要手段，可以用來(lái)研究醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征及主要的危險(xiǎn)因素。隨著醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，可及時(shí)掌握患者診療信息，為橫斷面調(diào)查順利實(shí)施帶來(lái)了便利。經(jīng)過(guò)多次橫斷面調(diào)查，可獲知醫(yī)院感染發(fā)生、抗菌藥物使用及病原菌相關(guān)資料動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，在評(píng)價(jià)日常監(jiān)測(cè)資料準(zhǔn)確性基礎(chǔ)上，便于逐步將醫(yī)院感染管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向環(huán)節(jié)控制、過(guò)程干預(yù)，加大對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室、高危人群及風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理力度，為制訂有效預(yù)防控制措施并評(píng)價(jià)其控制效果提供可靠依據(jù)。

[1] 任南，徐秀華，吳安華,等.醫(yī)院感染橫斷面研究報(bào)告[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(1)：1-3.

[2] 任南.實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法與技術(shù)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：81-86.

[3] 吳安華，徐秀華.2012年全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報(bào)告[J].醫(yī)院感染監(jiān)控信息，2013，27(1/2)：14-41.

[4] 任南，文細(xì)毛，吳安華，等.178 所醫(yī)院醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2003，2(1)：6-9.

[5] 方小芳，鄭永麗，丁韌，等.2008-2010年醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22 (6)：1135-1137.

[6] 馬文暉，王力紅，張京利，等.連續(xù)3年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(1)：23-25.

[7] 白雪皎，郝元濤，侯鐵英，等.醫(yī)院感染信息管理系統(tǒng)應(yīng)用前后醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(1)：102-104.

[8] 任南，文細(xì)毛，吳安華.全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果的變化趨勢(shì)研究[J].中國(guó)感染控制雜志，2007，6(1)：16-18.

[9] Van der Kooi TI，Manni?n J，Wille JC，etal.Prevalence of nosocomial infections in The Netherlands，2007-2008：results of the first four national studies[J].J Hosp Infect，2010，75(3):168-172.

[10] 王俊.507例住院患兒醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008,11(2)：157-159.

[11] 鄧鈺，吳守彩，王書會(huì)，等.兒科系統(tǒng)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(17)：2267-2268.

[12] 胡玫，敖凌翔.兒童?？漆t(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查報(bào)告[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(12)：1576-1578.

[13] 蘇建萍，張國(guó)慶.2009-2010年腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3)：509-511.

[14] 李琳，黃惠民，蔡敏，等.腫瘤患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2009，24(6)：654-655.

[15] 曹先偉，唐素琴，楊樹琴，等.教學(xué)醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(18)：3560-3563.

[16] 鄧嫦，李玉英，唐農(nóng)，等.2009和2010年某中醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率及相關(guān)因素調(diào)查分析[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，15(1)：46-48.

[17] 陳立兵，劉運(yùn)喜，刑玉斌，等.某大型綜合醫(yī)院感染現(xiàn)患率分析與預(yù)測(cè)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(11)：3009-3011.

[18] Izquierdo-Cubas F，Zambrano A，F(xiàn)rómeta I，etal.National Prevalence of Nosocomial Infections.Cuba 2004[J].J Hosp Infect，2008，68(3)：234-240.

[19] Durando P，Icardi G，Ansaldi F，etal.Surveillance of hospital-acquired infections in Liguria,Italy:results from a regional prevalence study in adult and paediatric acute-care hospitals[J].J Hosp Infect，2009，71(1)：81-87.

[20] Askarian M，Yadollahi M，Assadian O.Point prevalence and risk factors of hospital acquired infections in a cluster of university-affiliated hospitals in Shiraz,Iran[J].J Infect Public Health，2012，5(2)：169-176.

[21] Dereli N，Ozayar E，Degerli S，etal.Three-Year Evaluation of Nosocomial Infection Rates of the ICU[J].Rev Bras Anesthesiol，2013，63(1)：73-84.

[22] 高文旃，楊又力.1620例醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(12)：1505-1506.

[23] 舒明蓉，袁萍，王星月，等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與回顧性監(jiān)測(cè)的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(8)：1568-1569.

[24] 文細(xì)毛，任南，吳安華.2010年全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查感染病例病原分布及其耐藥性[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11(1)：1-6.

[25] 王蓓，楊環(huán)，陸晨，等.重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析及防控對(duì)策[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(7)：495-496.

[26] Gikas A，Pediaditis J，Papadakis JA,etal.Prevalence study of hospital-acquired infections in 14 Greek hospitals：planning from the local to the national surveillance level[J].J Hosp Infect，2002，50(4)：269-275.

[27] Ider BE,Clements A,Adams J,etal.Prevalence of hospital-acquired infections and antibiotic use in two tertiary Mongolian hospitals[J].J Hosp Infect，2010，75(3)：214-219.

[28] 王瑞臣，沈鉞，楊又力，等.926例醫(yī)院感染現(xiàn)患率及抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1)：89-91.

[29] 文宗萍.某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院感染現(xiàn)患率及抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查研究[J].中國(guó)藥房，2010，21(10)：893-895.