徐明軒(綜述),黃 野(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南京 210011)

老年人所發(fā)生的骨折當(dāng)中，股骨頸骨折較為常見。股骨頸骨折發(fā)生后，老年人的生活質(zhì)量會明顯下降，并發(fā)癥及其致死率也隨之升高。老年人選擇保守治療，則需長期臥床(8周左右)，隨之帶來一系列的并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等，甚至可能威脅生命。盡早、有效地處理股骨近端骨折，可以提高患者的生活質(zhì)量，減少社會及家庭的負(fù)擔(dān)。老年人股骨頸骨折盡可能選擇手術(shù)治療，這樣可以使患者早期下床活動，減少臥床時間，避免并發(fā)癥。

1 股骨頸的相關(guān)解剖及生物力學(xué)

股骨是人體中最長、最強(qiáng)的骨頭。其長度與行走的步態(tài)有關(guān)，其力量與體質(zhì)量、肌肉力量有關(guān)。股骨干大部分呈圓柱形，向前彎曲，頸部上有一個約呈圓形的關(guān)節(jié)頭，向干部近側(cè)中間彎曲。股骨頭朝前上與髖臼形成關(guān)節(jié)。股骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，遠(yuǎn)端至赤道平面被髖臼唇包圍。外圍除了前面關(guān)節(jié)面，其余均延伸至頸部。圓韌帶附著于股骨頭凹，股骨頭前表面被覆腰大肌，腰大肌囊和關(guān)節(jié)囊向中下自股動脈分開，股骨頸長5 cm，其中部最窄，外側(cè)最寬，頭頸以125°角相連(傾斜角、頸干角)。髖關(guān)節(jié)的輔助運動使下肢可以與骨盆運動自如，人體在站立或者運動的時候，股骨頭、股骨頸和下肢會受到幾倍于人體自身體質(zhì)量的壓力。股骨頭和股骨頸所受的壓力、拉力或剪力的大小和方向會隨著人體的姿勢和運動方式的變化而變化。朱文藝等[1]通過對30具新鮮尸體進(jìn)行股骨上段骨密度的檢測，得出結(jié)果，在股骨上段中的骨密度測定中骨密度最強(qiáng)的是股骨頸，其次是轉(zhuǎn)子區(qū)，Ward氏三角的骨密度最低，女性和男性相比較，頸干角稍高之外，所測的各項指標(biāo)均低于男性。鞠楊等[2]建立了一個針對高危女性人群的股骨結(jié)構(gòu)的三維有限元模型，分析了主要在運動負(fù)荷的作用下股骨的應(yīng)力變化及其應(yīng)力分布和股骨可能出現(xiàn)骨折的部位，此實驗利用60～70歲女性右股骨的實測數(shù)據(jù)，應(yīng)用有限元程序ANSYS建立了股骨三維結(jié)構(gòu)模型，結(jié)果表明，當(dāng)受到較大負(fù)荷和壓力的時候，股骨會產(chǎn)生較大的橫向位移和彎曲變形；在股骨頸處應(yīng)力和應(yīng)變最大，導(dǎo)致股骨頸、大轉(zhuǎn)子與股骨干的連接部位附近發(fā)生骨折。

2 股骨頸的損傷機(jī)制

老年股骨頸骨折原因主要是輕微的暴力，在年輕人中的股骨頸骨折的損傷機(jī)制則多為嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。股骨頸的損傷機(jī)制主要分為兩種：①大轉(zhuǎn)子在患者摔倒時受到了直接撞擊引起的股骨頸骨折；②老年人的下肢外旋時應(yīng)力作用于股骨頸，由于股骨頸骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折。后一種骨折的機(jī)制中，股骨頭主要由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對固定，股骨頭向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)的皮質(zhì)撞擊髖臼而造成的骨折。張銀光等[3]認(rèn)為，從老年股骨頸骨折的生物力學(xué)方面考慮，主要有以下幾點因素：①骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的股骨頸退行性改變，皮質(zhì)骨疏松，骨小梁排布稀疏，張力骨小梁及壓力骨小梁減少的尤為明顯；②Ward三角區(qū)在老年人只有脂肪填充，加劇了此區(qū)的脆性；③隨著年齡的增加，老年人髖部的肌肉退變，摔倒時不能有效地消除對股骨頸的應(yīng)力傷害；④微觀的結(jié)構(gòu)特點。Bergmann等[4]在電鏡觀察下發(fā)現(xiàn)股骨上段的骨小梁及其周圍的軟骨等結(jié)構(gòu)形成了許多特殊拱形結(jié)構(gòu)，這些特殊拱形結(jié)構(gòu)在發(fā)生摔倒時刻可有效地吸收股骨頸受到的震蕩，并將其受到的應(yīng)力傳遞給股骨的皮質(zhì)。在老年人中，特別是老年女性，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁的減少和小梁之間的間距增寬，使股骨頸在頭頸交界處的結(jié)構(gòu)減弱，導(dǎo)致股骨頸骨折。

3 股骨頸骨折的分類

臨床上股骨頸骨折的分類有許多，主要有Garden分型、AO分型、根據(jù)Pauwells角分型等。國際上主要采取的分型方法是Garden分型，此分型可根據(jù)股骨頸骨折的情況來分析骨折的穩(wěn)定性，以評估股骨頸股骨頭的血供情況。股骨頸骨折根據(jù)Garden分型可分為以下4種：股骨頸不完全骨折；股骨頸完全骨折不伴有移位；股骨頸骨折伴有不完全移位；股骨頸完全骨折并伴有完全移位。Garden分型中從Ⅰ到Ⅳ級，股骨頸骨折的嚴(yán)重程度逐漸增高，骨不連、股骨頭缺血性壞死的概率逐漸增高。

4 股骨頸骨折的治療方法

股骨頸骨折多發(fā)于老年人，對于股骨頸骨折多采取手術(shù)治療，手術(shù)治療可使骨折斷端解剖復(fù)位，并輔以堅強(qiáng)內(nèi)固定，可使老年人早期活動，減少臥床時間及各種并發(fā)癥。手術(shù)的選擇方法主要依據(jù)患者的骨折移位程度、對功能的需求、患者的認(rèn)知功能及生理的耐受程度[5-8]。老年人股骨頸骨折的處理主要分為兩大類：內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)。Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年患者主要內(nèi)固定治療，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型主要采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Probe等[9]認(rèn)為，對于60～80歲的老年股骨頸骨折Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型的患者，同樣可以行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，主要根據(jù)老年患者的身體狀況、有無合并基礎(chǔ)疾病、骨折的類型等考慮選擇手術(shù)方法。內(nèi)固定的方法主要包括空心加壓螺釘，動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內(nèi)固定，刀片固定系統(tǒng)等；人工髖關(guān)節(jié)置換主要包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4.1內(nèi)固定治療 內(nèi)固定治療相對人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)風(fēng)險小、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷較小、出血少等優(yōu)點，方法主要包括以下幾種。

4.1.1空心加壓螺釘 空心加壓螺釘主要適用于Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年股骨頸骨折患者，由于其具有可經(jīng)皮操作、創(chuàng)傷小、對股骨頭血供的損傷較小、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)點，備受臨床醫(yī)師的青睞。王雷等[10]對收治的137例新鮮股骨頸骨折采取閉合復(fù)位空心加壓螺釘治療，其中Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的患者共75例，愈合率達(dá)84%。李廣偉[11]在收治的57例新鮮骨折患者采取閉合復(fù)位、側(cè)方有限切開、應(yīng)用空心鈦合金螺釘固定后，優(yōu)良率達(dá)85.9%。盡管空心釘治療股骨頸骨折具有上述優(yōu)點，但仍有其自身的局限。對于不穩(wěn)定的股骨頸骨折，如內(nèi)收型股骨頸骨折，骨折線之間的剪切力較大，空心釘?shù)闹委熜Ч芳选Ｍ瑫r，空心釘治療股骨頸骨折會伴有股骨轉(zhuǎn)子下的骨折。Jansen等[12]對35例65歲以上的股骨頸骨折采取空心釘治療的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，2例患者發(fā)生了術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子下骨折。Kloen等[13]報道了4例空心釘治療股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患者，認(rèn)為空心釘治療股骨頸骨折時主要采取正三角形或品字形方式排列，這種排列方式主要導(dǎo)致空心釘與空心釘之間的間距過小、3根空心釘之間的排列過于聚集，增加了術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子下骨折的風(fēng)險?；颊叻譃檎切谓M(44例)和倒三角形組(45例)，術(shù)后進(jìn)行評估及隨訪發(fā)現(xiàn)，倒三角形組患者手術(shù)時間[(52.88 4±6.63) min]和術(shù)中出血量[(78.50 4±11.05) mL]均顯著少于正三角形組[(68.13±8.88) min和(93.294±11.81) mL](P<0.05)，但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間及患髖哈里斯評分系統(tǒng)(Harris)評分結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。李向民等[15]在對280例股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位3枚中空釘固定術(shù)，隨機(jī)分為A組和B組，每組140例，A組采用3枚中空釘正三角形固定術(shù)，B組采用中空釘?shù)谷切喂潭ㄐg(shù)，術(shù)后均隨訪18個月，比較兩組股骨頭壞死率，兩組均獲得完整隨訪，結(jié)果顯示，A組股骨頭壞死率為4.3%，B組股骨頭壞死率為15.0%(P<0.05)，得出結(jié)論，正三角形置釘符合解剖學(xué)入釘要求，對股骨頭血運破壞小，股骨頭壞死發(fā)生率低，是最佳置釘方式。

4.1.2DHS、刀片固定系統(tǒng) DHS固定系統(tǒng)負(fù)荷股骨近端的解剖和生物應(yīng)力學(xué)的原理，具有動力加壓和靜力加壓的雙重功能。張錦洪等[16]在使用DHS聯(lián)合拉力螺釘治療32例股骨頸骨折后認(rèn)為，在股骨近端從形態(tài)上來看，DHS的設(shè)計類似股骨頸部、轉(zhuǎn)子和股骨干近端的形狀，通過加壓螺釘使釘板融為一體，從生物應(yīng)力力學(xué)的角度來看，DHS可以將股骨頭所承受的種種應(yīng)力平均分擔(dān)給股骨干中上段堅硬的骨皮質(zhì)部，從而在骨折部位產(chǎn)生可調(diào)節(jié)的加壓作用，防止骨折塊的移位和塌陷?？招募訅郝葆?shù)募尤耄捎行Х乐剐D(zhuǎn)移位，增強(qiáng)其抗扭轉(zhuǎn)能力，不會增加對股骨頭血供的破壞。駱東等[17]在應(yīng)用DHS螺旋刀片治療41例股骨頸骨折中40例骨折愈合良好，愈合時間3～7個月，愈合率為97.56%，其認(rèn)為DHS螺旋刀片具有傳統(tǒng)DHS生物力學(xué)優(yōu)勢及多枚空心螺釘抗螺旋性好的雙重優(yōu)點。O′Neill等[18]從生物力學(xué)上對比研究DHS和DHS螺旋刀片，認(rèn)為DHS螺旋刀片在抗擠壓和抗扭轉(zhuǎn)中更勝一籌。

盡管內(nèi)固定治療有著上述優(yōu)點，但是存在著一定的問題。最大的缺點主要是骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死以及二次手術(shù)取釘。根據(jù)報道，老年股骨頸骨折采取內(nèi)固定治療后發(fā)生骨折不愈合的概率為15%，而發(fā)生股骨頭缺血性壞死的概率為20%～30%，一旦出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥，患者將要面對采取人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，不僅增加患者手術(shù)的費用，增加社會的負(fù)擔(dān)，也增加了患者二次手術(shù)的創(chuàng)傷[19]。

二次取釘手術(shù)會引起股骨頸壞死。孫欣等[20]分析空心釘治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的原因分析，認(rèn)為引起股骨頸骨折的主要因素有以下幾點：①股骨頸骨折影響股骨頭血供，經(jīng)及時治療后逆轉(zhuǎn)，雖能保證股骨頭的血供，但已損傷容易再次發(fā)生缺血；②手術(shù)取釘時，釘孔周圍血運破壞，骨質(zhì)缺血發(fā)生壞死；③手術(shù)刺激使局部血管痙攣，血流量進(jìn)一步減少；④手術(shù)使血液處于高凝的狀態(tài)下局部血栓形成后股骨頭處的血管栓塞導(dǎo)致缺血性壞死；⑤手術(shù)操作可能引起關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)關(guān)節(jié)囊的壓力升高至股骨頭內(nèi)靜脈水平，將會對股骨頭血供造成不利影響[21]；⑥3枚空心螺釘取出后，生物力學(xué)發(fā)生變化，局部骨板重新塑形，骨小梁重排，可能造成血管畸形閉塞。

磁共振成像對于股骨頭缺血性壞死早期診斷靈敏度可達(dá)100%[22]。T1相上顯示股骨頭軟骨下骨帶狀低信號區(qū)，其具有特異性；T2相上顯示為“雙線征”，一圈較低信號區(qū)環(huán)繞一圈高信號區(qū)，通常見于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病患。這個征象由Mitchell等[23]首次提出，可以作為股骨頭缺血性壞死的特異性提示，外圈的環(huán)是反應(yīng)骨，內(nèi)圈的環(huán)是壞死骨組織界面內(nèi)的血管組織和其他再生組織，這種征象可以在80%的壞死組織中顯示。趙培榮等[24]收集的99例股骨頭缺血性壞死中，60例(61%)磁共振成像上顯示股骨上段出現(xiàn)股骨骨髓水腫，同時以股骨上段骨髓水腫出現(xiàn)的概率和水腫的程度與股骨頭缺血性的分期密切相關(guān)，以Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死股骨上段骨髓水腫出現(xiàn)概率最多，水腫范圍最廣，同時伴有明顯關(guān)節(jié)積液。骨髓上段的骨髓水腫提示股骨病變的存在，其水腫程度與缺血性壞死的病變輕重成正比；骨髓水腫的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大可以認(rèn)為是股骨頭血液循環(huán)損害加重、缺血進(jìn)一步發(fā)展的表現(xiàn)[25]。趙培榮等[24]認(rèn)為骨髓水腫的發(fā)生、發(fā)展、消退可以用于臨床評價股骨頭缺血性壞死發(fā)展及治療后療效的參考指標(biāo)。

鑒于股骨頸骨折的各種并發(fā)癥，對于股骨頸骨折手術(shù)的指征要求嚴(yán)格把握。對于Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年股骨頸骨折患者，初次手術(shù)可采取內(nèi)固定治療，術(shù)中要將骨折復(fù)位良好，固定牢靠，減少對股骨頭血供的損傷。對于Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折患者，術(shù)中復(fù)位困難，多采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，杜絕骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的可能，從而達(dá)到較好的臨床效果。

4.2人工關(guān)節(jié)置換手術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療股骨頸骨折相比，主要的優(yōu)點在于術(shù)后沒有骨折不愈合和骨不連這些并發(fā)癥，術(shù)后可以早期下床活動，減少臥床時間，可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少老年人由于臥床引起的一系列并發(fā)癥。Antapur等[26]認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要的目的是減輕疼痛，早期活動，盡量恢復(fù)到傷前狀態(tài)，術(shù)后獨立活動。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其選擇手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)患者骨折分型、身體一般情況、術(shù)前活動程度、對于術(shù)后活動的要求。

4.2.1人工股骨頭置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)俗稱半髖置換手術(shù)，主要針對年齡>65歲、身體情況較差、術(shù)后活動要求不高、存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受全髖手術(shù)的患者，其操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短。人工股骨頭置換根據(jù)植入物的不同分為骨水泥型假體和生物型假體。骨水泥型假體在老年人中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，其依據(jù)骨水泥與骨小梁間錨固嵌合作用，使骨水泥與股骨內(nèi)壁間固定[27]。骨水泥型假體主要的優(yōu)點為術(shù)后減輕患者股骨頸骨折的疼痛、可以早期進(jìn)行術(shù)后的功能鍛煉、患者術(shù)后的行走能力損失相對較小[28]。劉海等[29]應(yīng)用骨水泥型人工假體治療高齡股骨頸骨折46例，30例患者可逐漸丟棄拐杖行走，其余患者出現(xiàn)不同程度的髖部、膝關(guān)節(jié)疼痛，需扶拐行走。Parker等[8]在對6個臨床試驗899例患者的療效分析后得出，骨水泥型假體在術(shù)后1年內(nèi)可有效減少患者的疼痛，改善患者的活動能力。生物型假體主要根據(jù)骨小梁的生長特性，依靠骨小梁的生長進(jìn)入假體的微孔表面，達(dá)到骨與假體間的固定，在6～8周內(nèi)，即可初步達(dá)到生物固定的目的，且遠(yuǎn)期固定效果可靠[27]。齊進(jìn)等[30]對27例股骨頸骨折患者使用羥基磷石灰生物型假體治療后進(jìn)行Harris評分，優(yōu)良率達(dá)到91.3%。就這兩種假體而言，骨水泥型假體可以早期進(jìn)行功能鍛煉，較早地減輕患者術(shù)后疼痛，這個是生物型假體所不能比擬的。Taylor等[31]對160例無嚴(yán)重內(nèi)科疾病的股骨頸骨折患者進(jìn)行臨床隨機(jī)試驗，并隨訪2年，從患者術(shù)后疼痛、病死率、患者的活動度、并發(fā)癥、再手術(shù)的,概率、生活質(zhì)量來對生物型和水泥型假體治療股骨頸骨折進(jìn)行評估，認(rèn)為生物型假體術(shù)后并發(fā)癥更多、術(shù)后骨折的概率較大、術(shù)后下肢短縮概率高、患者髖關(guān)節(jié)的活動評分更低。對老年股骨頸患者，水泥型假體的使用更廣泛。

無論何種人工股骨頭置換術(shù)，都會面對同樣的問題，即假體使用壽命有限、假體對髖臼的磨損。髖臼磨損會帶來一系列的問題，如磨損帶來的髖關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭中心性脫位等，這些并發(fā)癥最終將導(dǎo)致患者二次手術(shù)。二次手術(shù)難度大、風(fēng)險高、手術(shù)時間長、術(shù)中容易出現(xiàn)神經(jīng)和血管的損傷，加重患者的損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)文獻(xiàn)報道，在進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)后5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，髖臼磨損高達(dá)64%[32]。因此對于進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

4.2.2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要針對65歲以下、對術(shù)后活動要求較高、無嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)科疾病、可耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點在于髖臼假體可與人工股骨頭完全切合，同時假體之間的磨損較小，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭中心性脫位的發(fā)生，延緩二次翻修的時間，減少患者遠(yuǎn)期的疼痛。van den Bekerom等[33]在對252例股骨頸骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床研究，隨訪后1～5年對比后得出結(jié)論，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)相比，前者手術(shù)的時間較長，術(shù)中出血量較大。Parker等[8]對7個臨床試驗734例股骨頸骨折的患者使用人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)果分析，認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間稍長，術(shù)后患者活動功能更好。Baker等[34]和Blomfeldt等[35]展開的臨床研究得出相似的結(jié)論，即行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人功能鍛煉方面有更好的效果。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置換手術(shù)可以給患者術(shù)后提供更好的肢體功能，但髖關(guān)節(jié)脫位一直是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥。。脫位的原因主要包括手術(shù)入路的選擇、術(shù)后患者不恰當(dāng)?shù)捏w位、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較大。周海等[36]對15名健康人進(jìn)行下肢運動學(xué)測量后認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)假體在高度屈曲的狀態(tài)下性能明顯不足，對假體的脫位影響最大。van den Bekerom等[33]認(rèn)為，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體松動的主要原因。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡量選擇前外側(cè)入路，手術(shù)后告知患者注意體位，推遲髖關(guān)節(jié)的活動，保持一定的時間使局部組織愈合。

5 小 結(jié)

老年人的股骨頸骨折治療方法較多，各有優(yōu)缺點，內(nèi)固定手術(shù)方式損傷小，可達(dá)到解剖復(fù)位，但是缺點有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死以及二次手術(shù)取釘?shù)取ｊP(guān)節(jié)置換手術(shù)可以克服以上缺點，但是手術(shù)損傷大及術(shù)后假體脫位也是不可忽視的缺點。因此，對于老年人的股骨頸骨折要根據(jù)老年人的骨折類型、移位的程度、對于活動的要求、有無合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等區(qū)別對待、綜合考慮，選擇最合適的手術(shù)方法，提高手術(shù)的治療效果，同時在臨床中不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新，研究更新更有效的治療方案。

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