李婕娜，李淑萍，陳 玲(綜述)，王英紅(審校)

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 石河子 832000)

女性盆底功能障礙(pelvic flour dysfunction,PFD)主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)及壓力性尿失禁(stress uriany incontinece，SUI)，目前該病的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。其中最常見的是POP和SUI，國外研究報(bào)道50%以上的成年婦女受SUI的困擾[2]。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，PFD也逐漸成為影響中老年女性生活質(zhì)量的常見疾病[3]。近年來，隨著盆底功能解剖新概念的提出，人們對生活質(zhì)量的要求也隨之提高，對PFD的解剖結(jié)構(gòu)及危險(xiǎn)因素有了更深入的了解。

1 女性PFD的流行病學(xué)

1.1SUI SUI是一個(gè)影響患者及其家庭成員心理、社會(huì)和衛(wèi)生的重要健康問題，全球大約有20億人口遭受尿失禁的困擾[4]。中國專家學(xué)者對尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查基本上都是以問卷的方式進(jìn)行。我國SUI的研究結(jié)果因調(diào)查方法、醫(yī)療條件不同、各地區(qū)報(bào)道不一致。朱蘭等[5]研究報(bào)道我國尿失禁患病率為30.9%。國外報(bào)道女性尿失禁在成年女性的發(fā)生率約為33%[6]。美國研究預(yù)測[7]，與2010年相比，2050年P(guān)OP的患病人數(shù)將增加46%且呈持續(xù)增加狀態(tài)。在成年女性SUI的研究中，SUI就診率較低，除了患者羞于啟齒外，主要原因是他們認(rèn)為這是機(jī)體老化和生育不可避免的。

1.2POP POP多發(fā)生于絕經(jīng)期及老年婦女，子宮脫垂或陰道前后壁膨出占32.8%，僅次于生殖器官惡性腫瘤。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)子宮脫垂的患病率為25.8%，陰道前壁膨出為41.6%，陰道后壁膨出為32.1%[8]。世界衛(wèi)生組織協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，保留子宮的婦女中子宮脫垂占14.2%，膀胱膨出占34.3%，切除子宮的婦女中發(fā)現(xiàn)膀胱膨出占32.9%[9]。研究表明，2%～4%的婦女有解剖支持缺損，即脫出處女膜之外>1 cm(Ⅲ級(jí)或更高)。達(dá)到處女膜程度的膨出(Ⅱ級(jí))的可靠值為2%～48%[10]。隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸增加。

2 女性PFD的影響因素

2.1妊娠和分娩

2.1.1妊娠 妊娠期子宮的重量及體積不斷增大，妊娠足月子宮重量比非妊娠期增加約20倍，可能是因?yàn)槿焉锲陂g盆底結(jié)締組織為適應(yīng)妊娠而過度延伸和腹內(nèi)壓增加所致。正常情況下前盆腔器官的重力作用與盆底支撐力的合力是向后下方向的，脊柱向前彎曲，妊娠期盆腔逐漸承受向前下方向的壓力，胎頭會(huì)直接壓迫，牽拉盆底肌肉及神經(jīng)肌肉接頭部分從而損傷盆底[11]，所以妊娠是導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的危險(xiǎn)因素之一。

2.1.2分娩 陰道分娩是PFD發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立影響因素，妊娠過程中胎先露對盆底肌肉過度壓迫造成盆底組織松弛，從而引起尿失禁[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩可以引起骨盆底神經(jīng)肌肉極度牽拉、恥骨宮頸筋膜撕裂損傷，直接或間接破壞盆底筋膜支持結(jié)構(gòu)及陰道壁，是產(chǎn)后POP的發(fā)病基礎(chǔ)[13]。Wesnes等[14]對不同分娩方式的產(chǎn)婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生率為8%，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生率為20%。研究報(bào)道，妊娠期SUI的發(fā)生率為47%～74%，發(fā)生率隨孕周的增加而逐漸增加[15]。Freeman等[16]認(rèn)為巨大兒(體質(zhì)量>4000 g)會(huì)增加產(chǎn)后尿失禁的發(fā)病率,而特異性的產(chǎn)科危險(xiǎn)因子仍然具有爭議，如產(chǎn)程延長、會(huì)陰側(cè)切、肛門括約肌損傷、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及催產(chǎn)素的使用都有可能導(dǎo)致PFD。

2.2體質(zhì)量指數(shù) 隨著孕前體質(zhì)量指數(shù)增加，產(chǎn)后尿失禁的發(fā)病率也會(huì)增加[17]，兩者呈線性相關(guān)，體質(zhì)量指數(shù)增加1%，尿失禁發(fā)生增加7%，與妊娠一樣，肥胖所增加的重量可以向下擠壓盆底組織，使盆底的肌肉、神經(jīng)和其他結(jié)構(gòu)長期受到應(yīng)力和牽拉作用而變?nèi)?。在體質(zhì)量下降時(shí)漏尿癥狀減輕，體質(zhì)量增加時(shí)漏尿癥狀加重，高體質(zhì)量指數(shù)(>30)者易患SUI，Hendrix等[9]發(fā)現(xiàn)肥胖導(dǎo)致脫垂的危險(xiǎn)度增加了40%～75%，也是尿失禁的致病因素或加重尿失禁程度的因素之一。

2.3年齡與雌激素下降 隨著年齡的增長，SUI的發(fā)病率也增加。SUI在中青年中較常見，約占50%，SUI的發(fā)病高峰是45～55歲，56～70歲較為平緩，70歲以后略有增長，認(rèn)為年齡與SUI發(fā)病密切相關(guān)[18]。特別是絕經(jīng)后PFD發(fā)生率明顯增高，盆底組織中對陰道和子宮的解剖位置起支持作用的主要是宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌[19]。絕經(jīng)后由于雌激素水平不足，導(dǎo)致盆底組織張力下降，尿道的正常位置改變,尿道支持和關(guān)閉阻力降低，盆底肌層、筋膜張力和收縮力下降，能削弱并降低尿道的膠原蛋白成分，致使SUI易患性增加[20]。

2.4生活方式

2.4.1飲食習(xí)慣 當(dāng)前的研究認(rèn)為[21]，SUI發(fā)病與飲食有關(guān)，長期吸煙導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為咳嗽、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性阻塞性肺病，使腹壓增加而致病，從而增加SUI風(fēng)險(xiǎn)。長期飲酒與酒精刺激膀胱也有關(guān)[22]，膀胱受到長期的酒精刺激，逼尿肌過度活躍時(shí)，就會(huì)發(fā)生逼尿肌的自發(fā)收縮，并由于不能抑制的逼尿肌收縮而導(dǎo)致尿液溢出。國外對女性PFD的研究較多，便秘是PFD的促發(fā)因素。有研究者認(rèn)為子宮陰道脫垂有可能是便秘的危險(xiǎn)因素[23]。長期便秘和用力排便是子宮脫垂的病因之一，在部分患者中可能是最重要的病因。

2.4.2體育鍛煉 有研究表明，某些劇烈的體育鍛煉，如跳傘，可引起盆底器官支持組織薄弱，易發(fā)生SUI[24]。但Stach-Lempinen等[25]發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉收縮與體育鍛煉強(qiáng)度無關(guān)，適量的體育鍛煉有利于提高機(jī)體的健康、減輕體質(zhì)量，使盆底肌肉收縮性增強(qiáng)，降低SUI患病率。尿失禁患者因害怕漏尿、各種心理因素而減少或終止鍛煉，其實(shí)他們的生活質(zhì)量與未鍛煉的患者是相同的，且漏尿并不影響患者的體育鍛煉。

2.5盆腔手術(shù)史 盆腔手術(shù)在PFD發(fā)病中的作用越來越受到重視。研究表明，子宮切除術(shù)可能是術(shù)后PFD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[26]。全子宮切除術(shù)、盆腔包塊切除術(shù)等各種婦科手術(shù)操作后，尤其是根治性盆腔器官切除術(shù)后，造成的結(jié)締組織筋膜、肌肉和韌帶等盆底支持結(jié)構(gòu)完整性破壞。有文獻(xiàn)報(bào)道，全子宮切除術(shù)史可使尿失禁發(fā)病增加30%，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)盆底肌肉的損害導(dǎo)致SUI或加重原有癥狀[27]。

2.6先天遺傳因素 雖然妊娠與陰道分娩、年齡、絕經(jīng)期和既往盆腔手術(shù)史是目前比較公認(rèn)的PFD危險(xiǎn)因素，有研究觀察已生育過的女性與其未生育過的親姐妹，到絕經(jīng)后盆底器官脫垂的程度很相似[28]。相關(guān)研究報(bào)道，青年女性及未生育產(chǎn)婦的發(fā)病原因是由于先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經(jīng)支配不全，考慮遺傳因素也是影響女性PFD的一種因素[29]。

3 問題與展望

PFD是一個(gè)全世界的衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響患者身心健康，在國家健康和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面也增加了開支，尤其是SUI，但許多問題尚不明確，需要進(jìn)一步研究。但現(xiàn)在仍有一些現(xiàn)象還不能解釋[30]：①SUI的婦女往往伴有輕度至重度陰道前壁膨出，而POP的婦女絕大多數(shù)也伴有SUI，兩者是否具有相關(guān)性。②絕大多數(shù)有過陰道分娩史、甚至是多產(chǎn)的中老年婦女并不發(fā)生PFD。③年輕的未生育女性，甚至是未有性生活史也會(huì)出現(xiàn)PFD，其是否存在先天遺傳因素。在我國女性盆底障礙的流行分布情況，發(fā)病高危因素、預(yù)防及治療都是迫切需要研究的問題。

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