黃李燾

(河池市第三人民醫(yī)院 藥劑科，廣西 河池 547000)

?

1例發(fā)熱查因患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究

黃李燾

(河池市第三人民醫(yī)院 藥劑科，廣西 河池 547000)

目的：分析1例發(fā)熱査因患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程，探討藥師在其臨床治療中發(fā)揮的作用。方法：針對(duì)具體病例，協(xié)助醫(yī)師制定有效的治療方案，為患者建立藥歷，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施及健康教育計(jì)劃。結(jié)果：藥師為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)可提高其治療依從性，提高藥物治療水平，提高患者用藥的安全性及有效性，改善其生活質(zhì)量。結(jié)論：藥師參與臨床藥物治療可使用藥更加規(guī)范合理，值得推廣應(yīng)用。

發(fā)熱查因；藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

不明原因發(fā)熱(FUO)是指發(fā)熱時(shí)間持續(xù)3周以上，體溫?cái)?shù)次超過38.3℃，經(jīng)至少1周完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診的疾病。因其病因不明，需要排除的疾病多，可能需要使用較多的藥物，故藥師可運(yùn)用專業(yè)知識(shí)參與治療，針對(duì)患者具體病情提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，有助于控制和治療患者病癥。

1 病例摘要

男，69歲，身高159cm，體重70kg?；颊哂懈哐獕骸⒐谛牟?心律失常)史，一直服用厄貝沙坦、阿司匹林、美托洛爾(間斷)治療，血壓控制尚可。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、氣緊2周于1月13日入院。

體格檢查：T：37.3℃，P：98次/min，R：21次/min，BP：146/67mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕羅音。

入院診斷：①肺炎；②冠心?。盒墓δ堍蠹?jí)；③原發(fā)性高血壓3級(jí)：極高危。

治療過程：入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、風(fēng)濕、免疫功能、心電圖、 胸腹部 CT，心臟、腹部、泌尿系彩超，腰椎MRI、肥達(dá)氏反應(yīng)、PPD、痰及多次血培養(yǎng)+藥敏等各項(xiàng)檢查。根據(jù)病情變化：①先后給予左氧氟沙星、頭孢他啶、莫西沙星、慶大霉素抗感染；②硫普羅寧、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝；③丹參擴(kuò)張血管、活血化瘀，門冬氨酸鉀鎂營養(yǎng)心??；④補(bǔ)充維生素C、電解質(zhì)；⑤繼續(xù)給予厄貝沙坦降壓，小劑量阿司匹林抗血小板聚集。經(jīng)過24天的治療，患者仍有低熱現(xiàn)象，肝功能損害恢復(fù)不明顯，建議到上級(jí)醫(yī)院診治。

出院診斷：①發(fā)熱查因：肺炎或結(jié)核；②冠心病 ：功能Ⅲ級(jí)；③原發(fā)性高血壓3級(jí)：極高危；④肝功能異常。

2 建立藥歷及治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥歷是藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)的過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，綜合、分析、整理、歸納而成的完整的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。該病人為老年患者，有基礎(chǔ)病，同時(shí)采用多種藥物治療。藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是各種藥物間的相互作用、引發(fā)的各種反應(yīng)以及患者住院期間的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.1 藥歷分析

2.1.1 抗菌藥使用 患者咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕羅音，血常規(guī)基本正常，CRP：12mg/L，ESR：21mm/h，CT示雙側(cè)后胸膜略增厚，支持肺炎診斷，故經(jīng)驗(yàn)選用左氧氟沙星抗感染，入院前患者曾于門診治療(口服左氧氟沙星7天+阿奇霉素3天)，之后體溫恢復(fù)正常，但癥狀改善不明顯，體溫仍有波動(dòng)，Tmax：38.8℃，因此3天后加用頭孢他啶(藥師建議聯(lián)用阿奇霉素，其為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)革蘭陽性菌具有較強(qiáng)的抗菌作用 ，具有穿透生物膜的能力，增強(qiáng)對(duì)生物膜內(nèi)細(xì)菌的清除作用[1]，兩者聯(lián)合使用有協(xié)同作用，但被拒絕)。使用二聯(lián)抗菌藥后，病情仍未好轉(zhuǎn)，每日仍發(fā)熱，Tmax：39.1℃，故第7日停用頭孢他啶。第8日血培養(yǎng)出結(jié)果(右手陰性，左手示表皮葡萄球菌感染，對(duì)萬古霉素、慶大霉素、莫西沙星、利福平、氯霉素、米諾環(huán)素敏感)。使用萬古霉素時(shí)需要監(jiān)測(cè)血藥濃度才能更好地發(fā)揮療效，我院還未開展此項(xiàng)目，因此萬古霉素非首選；同時(shí)左、右手的培養(yǎng)結(jié)果不一致，肺炎亦不能排除，而患者肝功能恢復(fù)不明顯，利福平與氯霉素都不宜考慮，因此當(dāng)日只能改用莫西沙星+慶大霉素抗感染。按此用藥2周，患者自覺病情好轉(zhuǎn)，不適癥狀減少，發(fā)燒改為低熱。

2.1.2 護(hù)肝藥選擇 先采用硫普羅寧護(hù)肝，但療效不佳，經(jīng)?？茣?huì)診后改為靜滴還原型谷胱甘肽+多烯磷脂酰膽堿，口服水飛薊賓。多烯磷脂酰膽堿為肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，其注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(生理氯化鈉溶液、林格氏液)稀釋，故選用葡萄糖溶液稀釋，改藥后患者轉(zhuǎn)氨酶有所降低。

2.1.3 冠心病、高血壓用藥 予以患者丹參擴(kuò)張血管、活血化瘀，門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀營養(yǎng)心肌，厄貝沙坦降壓?；颊哂行貝?、氣緊癥狀，有多年冠心病、心律失常史，使用上述藥物靜脈注射時(shí)應(yīng)注意緩慢靜滴。尤其是中藥丹參，首次使用時(shí)應(yīng)觀察是否有過敏等不良反應(yīng)，如有不適，應(yīng)立即停用。

2.1.4 補(bǔ)充維生素C 維生素C可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)傳染病的抵抗力，促進(jìn)抗體形成，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，與抗菌藥合用可縮減其用量和療程，減輕不良反應(yīng)發(fā)生，預(yù)防和治療病毒性呼吸道感染，使病程縮短，故常用于急慢性傳染病、結(jié)核病的輔助治療[2]。

患者先后按經(jīng)驗(yàn)及血培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用抗菌藥后，仍有反復(fù)低熱，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)其以午后發(fā)熱為主，常規(guī)抗感染也不能恢復(fù)正常體溫，曾考慮診斷性抗結(jié)核治療。藥師認(rèn)為老年患者納差，痰中無抗酸桿菌，肝功能損害，PPD試驗(yàn)呈陰性，結(jié)核病灶不明，不應(yīng)輕易使用抗結(jié)核藥，應(yīng)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查后再確定相關(guān)診療方案，該建議被采納。

定期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能等相關(guān)指標(biāo)，靜滴慶大霉素2周時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者腎功能損害，立即停用。因患者肝功能異常，退熱不宜使用口服藥物，尤其是有肝毒性的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等，而應(yīng)給予肌注復(fù)方氨林巴比妥注射液+物理降溫。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者靜滴多種抗菌藥，其對(duì)于滴注時(shí)間的要求不盡相同，其中左氧氟沙星(至少60min/次)、莫西沙星(90min/次)、慶大霉素(30～60min/次)；老年患者使用頭孢他啶時(shí)的清除率有所降低，故將常用量2g/次，q12h改為1g/次，q8h[3]。另外慶大霉素有耳毒性，會(huì)導(dǎo)致聽力減退、耳鳴或耳部飽脹感，應(yīng)經(jīng)常詢問病人是否出現(xiàn)上述癥狀，以便及時(shí)停藥。

3 出院帶藥與健康教育

患者出院帶藥包括厄貝沙坦片(降壓)、阿司匹林片(抗血小板聚集)、水飛薊賓膠囊(護(hù)肝)。因患者轉(zhuǎn)為低熱，告知其不需口服退燒藥，應(yīng)多飲水，食用高熱、高蛋白的食物加強(qiáng)營養(yǎng)，避免飲酒、吸煙等。保持樂觀的情緒及良好的心態(tài)，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕對(duì)疾病的過于關(guān)注。應(yīng)及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院診治，利于疾病痊愈。

4 結(jié)語

通過總結(jié)分析1例老年發(fā)熱査因患者整個(gè)治療過程中的藥學(xué)服務(wù)(該病人住院期間的用藥均未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)), 說明藥師參與臨床治療能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中與藥物相關(guān)的問題并向臨床醫(yī)師提出解決建議，為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可促進(jìn)藥物的合理使用。同時(shí)藥師通過參與臨床，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，可使其發(fā)揮自身的藥學(xué)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，使患者得到更好的醫(yī)治。

但當(dāng)診斷或病因不明時(shí)，藥師所發(fā)揮的作用亦會(huì)降低。同時(shí)，由于實(shí)際條件限制，醫(yī)師可接納亦可拒絕藥師的建議。因而需要進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，從法律、法規(guī)層面對(duì)藥師，尤其是臨床藥師在醫(yī)療過程中的地位予以規(guī)定，才能使其放開手腳，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，更好地融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，亦可以有效避免醫(yī)療糾紛與事故(該患者后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診為間質(zhì)性肺炎)。

[1] 魯瓊,原海燕.β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用的合理性探討[J].中南藥學(xué),2012,10(9):716-718.

[2] 李俊.臨床藥理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:471-472.

[3] 中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集：化學(xué)藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:442-443.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-04-16

黃李燾(1978-)，男，廣西河池市第三人民醫(yī)院主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)。

R563.1

A

1673-2197(2014)16-0119-02