王鳳蓮 天津市薊縣人民醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科 301900

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，各種肝病引起的肝功能損害可影響葡萄糖代謝，甚至出現(xiàn)糖尿病。繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病稱為肝源性糖尿病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%以上肝硬化患者在確診后5年內(nèi)并發(fā)顯性糖尿病?，F(xiàn)對(duì)我院2001年7月－2013年9月收治的51例確診肝源性糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年7月－2013年9月我院收治肝病合并肝源性糖尿病患者51例，男33例，女18例，年齡28～81歲，平均年齡（57.1±10.1）歲。其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝炎肝硬化4例，隱源性肝硬化5例。肝病病程0～39年，平均病程（12.7±4.3）年。糖尿病病程0～17年，平均病程（8.4±2.1）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝源性糖尿病診斷符合：（1）肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生；（2）無糖尿病既往史和家族史；（3）有肝病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查或肝臟組織學(xué)檢查證據(jù)；（4）符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ；（5）排除垂體、腎上腺、胰腺、甲狀腺等疾病引起的繼發(fā)性糖尿?。唬?）排除藥物引起的糖代謝紊亂。

1.3 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 控制滿意（空腹血糖＜6.1mmol／L，餐后2h血糖＜8.0mmol／L，糖化血紅蛋白＜8%），控制較好（空腹血糖≤7.0mmol／L，餐后2h血糖≤10.0mmol／L，糖化血紅蛋白＜10%），未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為控制不理想。

1.4 臨床表現(xiàn) 本組病例中臨床表現(xiàn)乏力39例，惡心26例，腹脹32例，黃疸13例，腹水17例，少尿9例，多飲、多食、多尿7例。并發(fā)癥以肝硬化并發(fā)癥多見，其中上消化道出血9例，肝腎綜合征9例，自發(fā)性腹膜炎2例，肝性腦病2例；糖尿病急慢性并發(fā)癥少見，其中糖尿病腎病1例，腔隙性腦梗死1例，冠心病1例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 乙型肝炎表面抗原陽性30例，丙型肝炎抗體陽性5例，血漿白蛋白（31.9±3.9）g／L，丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（227.6±59.3）U／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（196.4±41.7）U／L，總 膽 紅 素 （81.6±31.6）μmol／L，空 腹 血 糖8.1mmol／L，餐后血糖（15.5±6.2）mmol／L，血紅蛋白（7.17±3.12）%。

2 治療和轉(zhuǎn)歸

本組病例均給予適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?，避免大劑量?yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素；積極保肝、防治肝硬化并發(fā)癥和對(duì)癥支持等治療，7例給予ɑ－葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）治療，28例給予胰島素治療，16例給予胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療；血糖控制理想26例，血糖控制較好17例，血糖控制不理想8例。治療過程中7例患者出現(xiàn)不同程度低血糖反應(yīng)，其中4例發(fā)生于應(yīng)用胰島素治療患者，3例發(fā)生于胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療患者。癥狀包括心悸、出汗、饑餓感5例，反應(yīng)遲鈍1例，昏迷1例，低血糖發(fā)作時(shí)測(cè)血糖1.9～2.7mmol／L。本組患者死亡6例，其中死于上消化道出血2例，肝性腦病1例，肝腎綜合征3例，無1例死于糖尿病并發(fā)癥。

3 討論

肝源性糖尿病發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)［1］：（1）胰島素抵抗；（2）胰島素抵抗促進(jìn)胰島β細(xì)胞不斷增加胰島素分泌以維持血糖正常，當(dāng)β細(xì)胞無法分泌足夠的胰島素以代償胰島素抵抗時(shí)，會(huì)進(jìn)展為糖尿??；（3）患肝病時(shí)肝細(xì)胞損害和肝功能障礙、肝糖原合成減低，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降；（4）營養(yǎng)障礙使胰島β細(xì)胞變性；（5）肝炎病毒及其免疫復(fù)合物可損害胰島β細(xì)胞；（6）肝硬化腹水時(shí)應(yīng)用大量利尿藥物，其中噻嗪類利尿藥及呋塞米對(duì)血糖影響明顯，長期應(yīng)用可導(dǎo)致糖代謝紊亂，導(dǎo)致高血糖。本組患者有如下特點(diǎn)：（1）一般無糖尿病家族史；（2）以餐后血糖增高為明顯；（3）高血糖相關(guān)癥狀不明顯；（4）大血管、微血管病變少見；（5）血糖波動(dòng)大，低血糖發(fā)生幾率高。肝源性糖尿病不易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥主要與下列因素有關(guān)：并存的肝病相關(guān)異常，如低膽固醇血癥、血小板減少、血黏度降低、膽紅素增高對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成似有抑制作用［2］。

肝源性糖尿病通常需口服降糖藥物控制血糖，但肝臟是降糖藥物主要的降解場(chǎng)所，應(yīng)警惕降糖藥物造成的肝損害及肝臟對(duì)降糖藥物降解能力下降導(dǎo)致的低血糖。本組23例患者單用或與胰島素聯(lián)合應(yīng)用阿卡波糖證實(shí)此藥對(duì)代償期和失代償期肝硬化患者同樣安全，阿卡波糖主要用于控制以餐后血糖增高為主的肝源性糖尿病，口服降糖藥物治療無效或不適合應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮胰島素治療。本組患者中有7例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，且均出現(xiàn)在胰島素治療及胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療患者中，單用阿卡波糖患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。這與肝硬化使肝臟對(duì)胰島素降解能力下降有關(guān)。出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)立即檢測(cè)血糖，及時(shí)鑒別低血糖與肝性腦病至關(guān)重要。

［1］許曼音，陸廣華，陳名道.糖尿病學(xué)〔M〕.第2版 .上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：622－628.

［2］李莉，成軍，紀(jì)冬.肝源性糖尿病的治療研究進(jìn)展〔J〕.世界華人消化雜志，2004，12：1659－1662.