張凡棋，張兆德，于克迎，高 澎

(江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221011)

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是膝關(guān)節(jié)保持向后穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，其損傷后將極大地影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，Ⅲ°以上PCL損傷需行重建術(shù)[1]。關(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院天數(shù)少、效果肯定等優(yōu)點(diǎn)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,已成為治療PCL損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下重建PCL 23例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2013年9月徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院應(yīng)用自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL的手術(shù)患者23例，其中男15例、女8例，年齡23～49(32.5±2.5)歲；左膝19例，右膝4例；病程3 d至10個(gè)月；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷15例，交通事故傷8例。本組所有病例交叉韌帶均為完全斷裂，并在術(shù)前的磁共振成像檢查和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中得到證實(shí)。其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂2例，前后交叉韌帶同時(shí)斷裂1例。

1.2治療方法 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，明確診斷；關(guān)節(jié)鏡下切除破裂半月板、增生滑膜及交叉韌帶殘端組織，注意保留與韌帶走向平行的半月板股骨韌帶。先取股薄半腱肌腱，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜2～3 cm，在該腱膜內(nèi)側(cè)面探及股薄肌腱和半腱肌腱，將止點(diǎn)端連同骨膜切下。向近側(cè)游離肌腱至肌腱肌腹交界處，用取腱器切取肌腱，合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂2例，取健側(cè)股薄半腱肌腱，前后交叉韌帶均損傷者取雙側(cè)股薄半腱肌腱。修剪后2號(hào)愛惜邦編織縫線合成四股，測(cè)量直徑，標(biāo)記，預(yù)張力備用。先建立脛骨隧道：經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)入路插入后交叉韌帶定位器定位，隧道內(nèi)口即PCL下止點(diǎn)在脛骨平臺(tái)后緣中線下1.5 cm處，隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm，平臺(tái)前緣下4 cm，與脛骨成45°角，鉆入2.0 mm導(dǎo)針，選取與移植肌腱相同直徑空心鉆建立脛骨隧道；再建立股骨隧道：經(jīng)膝前外側(cè)入路，屈膝90°，根據(jù)髁間窩時(shí)針定位法將導(dǎo)針定位于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁上1:30(右膝)或10:30(左膝)位置，在PCL上止點(diǎn)中心區(qū)距股骨軟骨面約8 mm置入股骨端定位器，打入導(dǎo)針，空心鉆建立股骨隧道深約25 mm。將肌腱及牽引線經(jīng)脛骨隧道送入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，用引線器從股骨骨道將牽引線引出股骨內(nèi)髁，牽拉牽引線，將縫線和肌腱近段引入股骨隧道。當(dāng)肌腱上的標(biāo)記線達(dá)到股骨隧道內(nèi)口時(shí)，肌腱已多進(jìn)入隧道25 mm，可吸收界面螺釘固定好股骨端，完成置入物股骨端固定。反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行等長檢查和撞擊試驗(yàn)。收緊脛骨端牽引線,在屈膝30°位上脛骨可吸收界面螺釘固定，切除骨外殘余韌帶。合并前交叉韌帶損傷者同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者一期手術(shù)帶線錨釘固定修復(fù)。

術(shù)后24 h開始股四頭肌的舒縮訓(xùn)練，7 d后可帶支具下床不負(fù)重活動(dòng)，6周后逐步下地負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月后可慢跑訓(xùn)練，6個(gè)月后逐步參加體育運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行Lachman試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，采用Lysholm評(píng)分方法評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能[2]。

2 結(jié) 果

32例患者術(shù)后均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。隨訪6～22個(gè)月，平均(10.5±0.5)個(gè)月，打軟腿、交鎖癥狀及疼痛消失。術(shù)前Lachman試驗(yàn)均為陽性，術(shù)后均為陰性；術(shù)前Lysholm評(píng)分36～62(47.3±9.6)分，術(shù)后82～98 (87.5±5.2)分，與治療前比較，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有顯著改善(t=20.84，P<0.05)。

3 討 論

PCL損傷在急性膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～20%。PCL為膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，宜早期手術(shù)重建恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用和普及，關(guān)節(jié)鏡下重建PCL已成為目前后交叉韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)的切開手術(shù)設(shè)備及器械相比，具有微創(chuàng)和更清晰的視野等無可比擬的優(yōu)勢(shì)。

目前用于交叉韌帶重建的移植物大部分包括自體或同種異體韌帶或肌腱和人工韌帶，自體移植物常用的有骨-髕腱-骨(bone-patellar-bone，B-PT-B)、股薄肌腱和半腱肌腱、股四頭肌腱、闊筋膜、髂脛束、腓骨肌腱等。以自體B-PT-B界面螺釘固定為代表的方法，曾被稱為交叉韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，良好的骨愈合及力學(xué)特點(diǎn)為其優(yōu)點(diǎn)，但因其較多的供區(qū)并發(fā)癥，如髕前疼痛、伸膝裝置功能障礙、髕骨軟化、髕骨骨折、髕腱炎等，目前有逐漸被自體半腱肌腱股薄肌腱移植重建所取代的趨勢(shì)。近年來的研究和臨床結(jié)果也證明，腘繩肌腱作為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建的替代材料具有良好的轉(zhuǎn)歸，已成為交叉韌帶重建手術(shù)的理想替代材料[5]。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)，一般選擇在膝關(guān)節(jié)腫脹消退、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能恢復(fù)后，即傷后2～3周為手術(shù)最佳時(shí)期[6]。此時(shí)腫脹及急性炎性反應(yīng)已基本消退，破裂關(guān)節(jié)囊已瘢痕修復(fù)，半月板和軟骨的繼發(fā)損傷尚未形成，病情趨于穩(wěn)定。這時(shí)手術(shù)重建韌帶能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖和功能的完整性，可阻斷半月板及軟骨的繼發(fā)損傷，從而避免或減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡下自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野好、定位更精準(zhǔn)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，再結(jié)合術(shù)后正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，取腱不影響髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免髕韌帶缺損后的并發(fā)癥[7]。并且切取股薄肌腱、半腱肌腱可以再生[8]，膠原重塑，與交叉韌帶在恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能方面作用相似[9]，所以本組患者均采用自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL，結(jié)合可吸收界面螺釘固定為術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定提供了良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)，近期療效可靠，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能均有顯著改善。此外，在PCL重建過程中要注意保留未受損的半月板股骨韌帶，半月板股骨韌帶是脛骨后移的輔助限制結(jié)構(gòu)，其橫截面積占PCL的22%，強(qiáng)度相當(dāng)于PCL的后內(nèi)束，彈性模量好，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要作用[10]。

綜上所述，應(yīng)用自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL，受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。本研究應(yīng)用該術(shù)式重建PCL，近期隨訪取得了較好的臨床效果，但由于樣本數(shù)較少，隨訪期較短，遠(yuǎn)期療效尚待考證。

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