李 軍

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西南寧市 530011

隨著有創(chuàng)機械通氣應用于ICU治療后，經(jīng)逐漸發(fā)展，目前，已經(jīng)成為對ICU中呼吸衰竭患者進行治療的有效方法，可以顯著改善患者呼吸質(zhì)量，且增加患者存活率。若長期采取機械通氣，極易引發(fā)并發(fā)癥，對患者恢復構成影響，然而拔管、撤機過早，會延遲患者的康復時間，導致住院時間增加。對于撤離呼吸機的適合時間，一直是臨床醫(yī)生所研究的重點。經(jīng)相關研究顯示［1］，對機械通氣撤離方案進行有效指導，優(yōu)化ICU的撤機時間，通過減少患者的機械通氣時間，改善患者遠期預后，也能節(jié)省醫(yī)藥費。目前，國內(nèi)會對符合撤機條件患者采取自主呼吸實驗，其中依然存在20.1%的患者經(jīng)過SBT后，因撤機失敗需要行再次插管，行再次插管時，對患者的影響極大，增加死亡率。本文主要研究ICU行機械通氣后，如何選擇準確的撤機最佳時間［2］。

1 撤機條件

觀察患者撤機條件是否成熟，經(jīng)美國健康政策研究結果推薦以下標準［3］?？陀^指標：吸氧濃度需≤46.0%，呼氣末正壓≤7cmH2O，氧合指數(shù)≥200mmHg；確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，且心率為≤130次／min，不需要使用血管活性藥物，其血壓狀態(tài)穩(wěn)定；體溫＜38.2℃，患者酸堿水平正常、身體電解質(zhì)正常、代謝穩(wěn)定，情緒較佳，血紅蛋白10g／L。

主觀指標：患者癥狀逐漸好轉，經(jīng)臨床醫(yī)生評估后，顯示患者有撤機可能；患者能有效咳痰，提高機體免疫力，營養(yǎng)狀況有顯著改善，心理情況穩(wěn)定，患者無腹脹狀態(tài)［4］。對患者進行臨床評估，判斷患者是否存在撤機條件。對于長期耐受，且低氧血癥的患者，也可以對其撤機條件進行考慮［5］。在臨床判斷中，若教條式執(zhí)行，很可能會導致判斷失誤，讓患者機械通氣時間不必要延長，具有撤機指征患者，必須要謹慎觀察，對患者的撤機進行準確判斷。機械通氣停止之前，需要確保患者的氧合水平效果佳，降低嘗試撤機失敗發(fā)生率［6］。以往的撤機指標主要有：潮氣量、分鐘通氣量有假陰性、假陽性、最大吸氣壓?？煽款A測性指標是潮氣量和頻率比值（f／Vt），比值需要在自主呼吸狀態(tài)中測量，處于壓力支持期計算，能對其預測準確性產(chǎn)生極大影響。比值越大，撤機可能性就越大，f／Vt＞100試驗成功后其撤機概率則＜5%。臨床平衡狀態(tài)下，f／Vt為80則可能性比值是7.5，可能性為96%左右的實驗后成功撤機概率。撤機可能性較高者，如行常規(guī)手術后，進行輔助通氣治療以及耐受撤機初步試驗患者，其陰性值較低。近年來，有學者經(jīng)研究顯示［7］，與用藥也有相關性，主要為改變呼吸方式藥物。

2 撤機方法

2.1 自主呼吸實驗（SBT） 經(jīng)循證醫(yī)學顯示，在嚴格監(jiān)護情況下，對患者作撤機評價，在撤機指導中具有重要價值。無氣道正壓和T管、低水平持續(xù)氣道正壓、低水平壓力支持通氣等是SBT常用手段，對呼吸機撤離后是否單獨吸氧有重要意義。目前，臨床上對于此類技術應用于SBT試驗中的優(yōu)劣性缺乏相關的研究。在國外學者的研究中，對T管與低水平持續(xù)氣道正壓進行了對比實驗，結果顯示［8］，兩者不對撤機結果構成影響。經(jīng)諸多研究顯示，SBT持續(xù)30min以上，即有撤機可能。有學者報道［9］，85%以上的患者可耐受SBT。SBT時，患者不可以將氣管插管拔除，因此，在行SBT時若出現(xiàn)不耐受情況，可能是患者對氣管插管不耐受而造成的。呼吸肌因過重負荷，易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，且多見于SBT早期。因此，在SBT早期應該采取密切的監(jiān)護工作，也將SBT早期稱為篩選期。在行SBT時，為確保患者的安全以及實驗敏感性，時間需要在30min以上，最好不超過120min。導致SBT失敗的原因主要為患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)力學支持異常，必須及時使用肌松劑和麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑治療，可讓患者快速恢復，不然很難讓呼吸系統(tǒng)疾病在短時間內(nèi)獲得最佳的恢復狀態(tài)，可見，在同時段匯總，對患者進行SBT次數(shù)過多，并無益處［10］。SBT失敗后，患者符合撤機標準，需要再次進行SBT時，需要間隔24h。

2.2 無創(chuàng)正壓通氣序貫撤機 無創(chuàng)正壓通氣序貫撤機，近年來被廣泛應用于臨床，且取得極佳效果。國外學者采取無創(chuàng)正壓通氣序貫撤機和常規(guī)撤機進行對比［11］，接受無創(chuàng)正壓通氣序貫撤機的患者，在入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間中，顯著優(yōu)于常規(guī)撤機組，其呼吸機引發(fā)的肺炎發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率、需氣管切開率，顯著低于常規(guī)撤機患者，能顯著提升ICU的存活率?！胺尾扛腥究刂拼啊贝嬖诔蔀闊o創(chuàng)正壓通氣序貫撤機的主要標志，也是行序貫治療的切入點［12］。慢性阻塞性肺疾病中，采取有創(chuàng)機械通氣治療，效果顯著，可確保撤機成功率顯著提升。

2.3 同步間歇指令通氣 SIMV會讓患者在行機械指令通氣狀態(tài)下自主呼吸，能夠為患者提供大范圍機械通氣水平是其最大的優(yōu)勢所在。指令頻率設置，于呼吸機中減少，能夠處于最低輔助水平起到輔助拔管效果。持續(xù)氧合，確保PaCO2保持在合理水平內(nèi)［13］。在下降狀態(tài)下，發(fā)生病情急劇惡化，出現(xiàn)淺快自主呼吸，且需要歸轉于前面水平，及時找到對患者病情構成影響的原因，針對原因找出對策。晚間需提高SIMV頻率，讓患者能夠保持充足的睡眠，循序漸進的將頻率下調(diào)，可見，SIMV模式在撤機中使用較為適合［14］。于上午對SIMV頻率下調(diào)，隨后每隔3h下調(diào)3次／min，6h后對患者血氣分析進行全面檢查，從而對其呼吸支持水平耐受狀態(tài)進行評價?？山Y合臨床經(jīng)驗，SIMV頻率至6次／min時，若患者血氣依然能維持在較佳的理想水平，其撤機可能性也隨之增加。

2.4 壓力支持通氣 為了達到漸進式的降低外部設備對于通氣的輔助，可以適當?shù)膶毫M行調(diào)整，使壓力水平得到減低，如果患者在外部通氣輔助達到最低的水平時，沒有出現(xiàn)不良反應，則視為能夠進行自主通氣，在這一情況下可以進行拔管，這里需要注意，最低水平是沒有被準確定義的，也沒有標準的參考值［15］。壓力支持通氣和其他方法相比，其最大的優(yōu)點便是在進行機器撤離時，能夠有效的提高患者在無輔助的情況下自主呼吸的能力，同時，可以幫助患者減少額外的氧氣消耗和呼吸運動，達到緩解膈肌勞損的效果，使患者能夠更快的恢復［16～18］。在進行機械撤離時，要注意壓力的遞減量，通常每次為4～7cmH2O之間，在壓力降到一定程度時，現(xiàn)存壓力的作用就只需處理機器回路中出現(xiàn)的阻力，這一狀態(tài)下，可以考慮進行機械撤離。這里有一個問題需要關注，PSV在吸入氧氣向呼出廢氣的轉化過程中，要根據(jù)吸入氧氣時的速度下降緩慢進行。

3 撤機相關問題

3.1 對撤機反應進行密切監(jiān)測 在行撤機時，醫(yī)護人員必須對患者的情況進行密切觀察，尤其對患者的心率、血壓、動脈血氣、呼吸頻率等進行分析。在行撤機過程中，注意觀察以下指征［19］：收縮壓下降升高幅度＞25mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓改變幅度＞15mmHg；脈搏在正?；A上增加20次／min以上，或脈搏高于115次／min；患者呼吸頻率高于35次／min，或者在正?；A上，上升10次／min；潮氣量低于300ml；患者發(fā)生心電圖嚴重改變，且伴有嚴重的心律失常情況。一旦患者在撤機過程中，出現(xiàn)以上任何一項指征，都應該及時停止撤機，并恢復機械通氣。

3.2 是否存在撤機危象 行撤機時，也需要對患者是否存在撤機危象情況進行觀察，主要有以下表現(xiàn)［20］：發(fā)生窒息，表現(xiàn)為呼吸頻率嚴重下降，或出現(xiàn)呼吸停止；呼吸和心跳驟停、呼吸道梗阻，必須及時予以呼吸機恢復，且需要采取吸痰處理，進行心肺復蘇［21，22］；患者發(fā)生嚴重心律失常，經(jīng)自主分析，無法維持身體供養(yǎng)需求，導致心肌缺氧，引發(fā)心律不齊，必須及時予以機械通氣恢復，并及時予以抗心律失常治療藥物［23，24］；發(fā)生嚴重通氣不足，血壓上升、呼吸越來越快，血氧飽和度下降，導致患者發(fā)生意識模糊或出現(xiàn)昏迷。必須及時停止撤機，并糾正呼吸。

4 撤機注意事項

經(jīng)研究顯示［25］，血漿白蛋白與總血漿蛋白、紅細胞容積、血紅蛋白、乳酸動脈血氧分壓具有顯著的臨床使用價值?？傃獫{蛋白、血漿白蛋白在撤機中為主要的非呼吸參數(shù)［26］。成功撤機，并非可以拔管，人工氣道在去除前，必須對氣道開放程度以及氣道保護能力作評價。對氣管導管氣囊放氣后，對機械通氣的漏氣量進行計算，從而對上氣道開放作專業(yè)評價，稱之為漏氣實驗。經(jīng)相關研究顯示［27，28］，輔助通氣時，氣道漏氣在110ml以下，拔管后24h內(nèi)，患者易發(fā)生喘鳴，表示有氣道阻塞，喘鳴可采取腎上腺素和激素進行治療，必要時也可使用無創(chuàng)通氣進行治療，并非一定對其進行重新插管［29］。氣道漏氣量較小者，行拔管前，可適應腎上腺激素與糖皮質(zhì)激素。脫機困難患者，行拔管之前必須要做好再次插管準備，可采取間斷撤機，選擇適宜的撤機時間，如睡眠后、清晨等［30］。撤機時，患者需取臥位，減少腹腔壓迫。

ICU患者伴有呼吸衰竭時，采取機械通氣是臨床常用治療手段，但是對于撤機的時機選擇，是確?；颊吣軌虬踩窓C、減少并發(fā)癥的關鍵，因此，在本次研究中，針對機械通氣撤機的時機選擇以及方法、問題、注意事項進行闡述，讓患者能夠安全撤機，促進恢復，有利于患者遠期預后。

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