劉 杰 天津市薊縣人民醫(yī)院ICU 301900

在ICU收治的復(fù)合性外傷患者多存在頭、胸、腹、四肢等多臟器損傷，病情危重同時(shí)由于手術(shù)刺激、周圍嘈雜環(huán)境及各類治療措施的影響，使患者處于疼痛、焦慮不安、煩躁、恐懼、孤獨(dú)的狀態(tài)，身心產(chǎn)生巨大痛苦。要使患者有效安全的

機(jī)械通氣，減少人機(jī)對抗，提高患者在ICU的舒適度，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是提高危重患者機(jī)械通氣安全的必要措施之一和重要目標(biāo)［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月－2014年3月我院ICU復(fù)合型外傷機(jī)械通氣患者60例，男38例，女22例，年齡16～76歲，平均年齡（51.2±8.4）歲，機(jī)械通氣時(shí)間在24h以上，胸腹部外傷27例，胸、四肢及頭部外傷23例，頭胸腹部外傷10例，排除重型顱腦損傷的患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例，兩組一般資料及機(jī)械通氣參數(shù)無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均經(jīng)口氣管插管或氣管切開，開始機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，兩組開始均給予咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)量0.08～0.33mg／kg靜脈注射，注射時(shí)間60s，后治療組給予咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg／（kg·h）聯(lián)合芬太尼0.5～1μg（kg·h）微量注射泵持續(xù)靜注，對照組給予咪達(dá)唑侖0.08～0.2mg／（kg·h）微量注射泵持續(xù)靜注，兩組均以Ramsay分級(jí)評分在3～4級(jí)為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整劑量。停藥指征：（1）血?dú)夥治龌菊?；?）停藥蘇醒后無躁動(dòng)配合機(jī)械通氣治療，或?yàn)槭敲摍C(jī)做準(zhǔn)備；（3）患者死亡或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評估標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)評估。1級(jí)：患者焦慮、躁動(dòng)不安；2級(jí)：患者配合、清醒安靜；3級(jí)：患者只對指令有反應(yīng)；4級(jí)：患者嗜睡，輕叩眉間，反應(yīng)敏捷；5級(jí)：患者嗜睡，輕叩眉間，反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：患者呈深睡眠狀態(tài)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，監(jiān)測血?dú)夥治黾坝涗洐C(jī)械通氣至停藥蘇醒后配合機(jī)械通氣治療時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果 觀察組30例鎮(zhèn)靜效果滿意，滿意率為100%。對照組30例中有4例需加大劑量才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，滿意率86.7%。兩組比較觀察組明顯高于對照組。

2.2 機(jī)械通氣至停藥蘇醒后配合機(jī)械通氣治療時(shí)間 觀察組時(shí)間：（32.37±18.64）h，對照組時(shí)間：（37.60±19.46）h，兩組比較差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 呼吸循環(huán)功能變化 兩組鎮(zhèn)靜治療后，心率逐漸平穩(wěn)，呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治鼍黠@改善。兩組中均有3例出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)快速補(bǔ)液或應(yīng)用小量多巴胺后得以糾正，無不良反應(yīng)而終止鎮(zhèn)靜治療。

3 討論

芬太尼作為阿片類藥物，具有起效快、易調(diào)控、用量少，代謝產(chǎn)物蓄積少、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的特點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100～180倍，靜脈注射能迅速達(dá)到需要的易于調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)靜深度，停藥后恢復(fù)迅速、徹底、后遺癥少，不影響危重患者的神智和意識(shí)的觀察。對于復(fù)合型外傷的患者疼痛是主要因素，鎮(zhèn)痛是必要的，芬太尼是最佳選擇。咪達(dá)唑侖是唯一水溶性苯二氮卓類藥物，具有明顯鎮(zhèn)靜和順應(yīng)性遺忘作用［2］，起效快、半衰期短，對呼吸循環(huán)抑制作用小，代謝不依賴肝功能，與阿片類鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同作用。

本組結(jié)果顯示，芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果比單用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果滿意度高，有利于患者減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、人機(jī)對抗、意外拔管；機(jī)械通氣至停藥蘇醒后配合機(jī)械通氣治療時(shí)間短，有利于患者減少胃腸功能異常、脫機(jī)延遲、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。但兩組均有血壓下降的不良反應(yīng)，因此二者聯(lián)合劑量宜小，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，維持用藥時(shí)間宜短。

總之，芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對ICU復(fù)合型外傷機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療是理想的、合理的治療，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，在ICU值得推廣。

［1］ 劉京濤，馬朋林.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的安全性〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2011，50：812－814.

［2］ 沈煒玲，朱衛(wèi)東.靜注鎮(zhèn)靜劑量咪達(dá)唑侖致呼吸抑制分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（2）：236.