劉英光 孫衛(wèi)英 山東省平度市人民醫(yī)院 266700

足月妊娠子宮扭轉(zhuǎn)極為罕見，大多數(shù)報道其發(fā)病原因與子宮肌瘤有關(guān)，而筆者收治的我院1例子宮扭轉(zhuǎn)患者與粗大粘連帶有關(guān)，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

患者，女，40歲，因子宮肌瘤剔除術(shù)后22年，停經(jīng)9個月，發(fā)現(xiàn)血糖高1個月，無產(chǎn)兆于2013年7月4日入院?；颊哂?2年前，因子宮肌瘤于當?shù)蒯t(yī)院行子宮肌瘤剔除術(shù)，8年前再次因子宮肌瘤在我院行子宮肌瘤剔除術(shù)，患者結(jié)婚數(shù)年，一直不孕，現(xiàn)自然受孕，末次月經(jīng)為2012年9月24日，預產(chǎn)期2013年7月1日，患者自述孕5～6個月開始出現(xiàn)下腹墜脹不適感，但無明顯腹痛。入院時B超示胎兒BPD 9.3cm，F(xiàn)L 7.4cm，AFI 14.6cm，S／D 2.0，胎盤Ⅱ級，未發(fā)現(xiàn)異常，血紅蛋白為91g／L，患者入院診斷為孕40＋3周G1P0LOA，疤痕子宮，高齡初產(chǎn)，輕度貧血。入院后完善各項輔助檢查，無腹痛，見紅，因孕40＋4周，疤痕子宮，高齡初產(chǎn)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見左側(cè)附件及左側(cè)闊韌帶肌瘤（直徑約5cm，肌瘤位于左輸卵管的下方）暴露于腹部刀口處，前腹膜與大網(wǎng)膜、子宮后壁廣泛粘連，子宮左側(cè)壁5cm×5cm大漿膜下肌瘤沿著左側(cè)輸卵管凸入左側(cè)闊韌帶內(nèi)，子宮前壁暴露困難，向上擴大切口，向上繞過臍輪延長刀口達臍上3cm，分離粘連，子宮不能復位，暴露子宮前壁困難，行子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)?？v行切開子宮體部肌層2cm，刺破羊膜囊，流出羊水Ⅱ°污染，吸出羊水約400ml，弧形向上下延長切口至10cm，胎方位LOA，順利娩出一女嬰，1min及5min評10分，哭聲好。檢查胎盤、胎膜娩出完整，宮縮好。

縫合子宮肌層，檢查子宮及雙側(cè)附件見子宮逆時針旋轉(zhuǎn)90°，前腹膜與子宮后壁及大網(wǎng)膜廣泛粘連，左側(cè)附件自子宮后壁與前腹膜粘連帶下穿過，左側(cè)輸卵管與子宮后壁粘連，子宮狹部另一子宮肌瘤直徑約8cm，突出于左側(cè)闊韌帶內(nèi)，蒂長約2cm。分離子宮后壁與前腹膜粘連帶（蒂直徑約1cm），子宮復位，分別剔除左側(cè)闊韌帶肌瘤（2個），剔除物送病理。右側(cè)卵巢部分呈巧克力色。

患者術(shù)后恢復好，術(shù)后病理結(jié)果為子宮肌瘤并紅色變性，術(shù)后5d痊愈出院。出院診斷：瘢痕子宮、子宮扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤、孕40＋4周分娩、高齡初產(chǎn)、輕度貧血、妊娠期糖尿病、腹腔粘連。

2 討論

足月妊娠子宮扭轉(zhuǎn)極為罕見。子宮扭轉(zhuǎn)是指子宮沿其長軸扭轉(zhuǎn)超過45°，甚至扭轉(zhuǎn)180°左右［1］。正常情況下由于子宮韌帶起平衡作用，子宮很難發(fā)生扭轉(zhuǎn)，故子宮扭轉(zhuǎn)罕見，而足月妊娠子宮扭轉(zhuǎn)就更罕見了。（1）妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因尚不確切，但有報道［2］，子宮結(jié)構(gòu)異常是一個重要原因，如雙子宮、殘角子宮等，其中部分為醫(yī)源性子宮結(jié)構(gòu)異常，如子宮肌瘤剔除術(shù)后。子宮肌瘤、附件囊腫、胎位異常、體位突然改變等都可能是子宮扭轉(zhuǎn)原因，妊娠合并子宮肌瘤是較常見的妊娠合并癥，發(fā)生率為0.3%～2.6%。近年來，由于晚婚、高齡分娩的增多，其發(fā)生率有上升趨勢。肌瘤與妊娠相互之間有不良影響，其中最嚴重的是子宮扭轉(zhuǎn)，但查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，引起妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的主要原因并不是子宮肌瘤。（2）妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)多種多樣，甚至無癥狀，特別是慢性子宮扭轉(zhuǎn)，往往無典型的臨床表現(xiàn)；而急性子宮扭轉(zhuǎn)可表現(xiàn)為急性腹痛，易與闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腸梗阻等急腹癥相混淆。還有部分病例僅表現(xiàn)為胎動變化或胎心異常，多數(shù)病例都做過B超檢查，但均未發(fā)現(xiàn)子宮扭轉(zhuǎn)，因此，B超等輔助檢查幾乎不能診斷子宮扭轉(zhuǎn)，術(shù)前很難診斷清楚，多數(shù)于剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)現(xiàn)。此患者有2次子宮肌瘤剔除史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者同時合并左側(cè)闊韌帶肌瘤，但子宮扭轉(zhuǎn)是向子宮闊韌帶肌瘤的對側(cè)扭轉(zhuǎn)，使子宮肌瘤暴露于腹部切口處，故此患者子宮扭轉(zhuǎn)與其子宮肌瘤無關(guān)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者子宮后壁與前腹膜有一粗大的粘連帶，直徑約1cm，質(zhì)地韌，粘連帶自子宮后壁繞過左側(cè)附件與前腹膜粘連，估計患者2次子宮肌瘤剔除均發(fā)生在子宮后壁，子宮肌瘤剔除后，后壁與前腹膜粘連，妊娠后，子宮不斷長大，而粘連帶質(zhì)地韌，對子宮有很大的牽拉作用，故患者于孕5～6個月發(fā)生腹部墜脹感，隨著妊娠的進展，子宮越來越大，而粘連帶對子宮的牽拉作用越來越大，故導致子宮扭轉(zhuǎn)，不松解粘連，扭轉(zhuǎn)子宮不能復位，此患者的子宮扭轉(zhuǎn)與粗大的粘連帶關(guān)系密切。足月妊娠子宮扭轉(zhuǎn)，給手術(shù)增加了難度，有人認為應先將子宮復位，但與筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同，因為粘連帶將子宮固定于扭轉(zhuǎn)90°的位置，不能復位，故擴大腹部切口，艱難暴露部分宮壁娩出胎兒，故從中得出的經(jīng)驗是足月妊娠并子宮扭轉(zhuǎn)的處理是以安全娩出胎兒為原則，因為無癥狀的足月妊娠子宮扭轉(zhuǎn)子宮的血液供應一般是正常的，但子宮扭轉(zhuǎn)局部血液動力學發(fā)生改變，易發(fā)生動靜脈血栓，故術(shù)后加強護理，及時進行雙下肢腓腸肌擠壓及按摩，進行氣壓治療，預防血栓形成。

［1］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15（2）：65.

［2］ 李曉蘭，李曉玲，胡春蘭.26例妊娠子宮扭轉(zhuǎn)臨床分析〔J〕.湘南學院學報：自然科學版，2005，7（1）：34－35.