霍洪亮，顧 琴，師曉燕，曹徐君，吉永春

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是小兒出生前后1個(gè)月內(nèi)由各種因素導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷，是一組以姿勢異常及運(yùn)動障礙為主要臨床表現(xiàn)的發(fā)育缺陷綜合征。CP患兒常合并語言障礙、智力低下及癲癇，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響［1-2］。本研究旨在通過分析477例CP患兒的臨床資料，對可能繼發(fā)癲癇的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為臨床防治CP患兒癲癇發(fā)作、改善患兒預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2006年9月—2014年2月收治的477例CP患兒的臨床資料，男257例，女220例;年齡5個(gè)月～5歲。癲癇的診斷參照2001年《國際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇分類建議》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；純喝朐汉缶心X電圖及頭顱MRI檢查，并進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療，合并癲癇發(fā)作患兒予抗癲癇治療。排除標(biāo)準(zhǔn):代謝性疾病、遺傳因素、肌肉神經(jīng)疾病等導(dǎo)致的發(fā)育落后或缺陷;原發(fā)性癲癇。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)腦癱患兒是否合并癲癇分為兩組:合并癲癇組及非合并癲癇組。收集所有CP患兒入院后的一般臨床資料如出生時(shí)體重、出生時(shí)是否窒息、有無黃疸及顱內(nèi)出血情況;收集癲癇發(fā)作時(shí)類型以及CP類型(四肢癱、偏癱、單癱及雙癱);記錄患兒的影像學(xué)資料如腦軟化、腦外間隙增寬、腦室擴(kuò)大、腦結(jié)構(gòu)畸形等情況。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員應(yīng)用Excel錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，先采用χ2檢驗(yàn)，之后采用非條件二分類Logistic回歸分析，確定各個(gè)危險(xiǎn)因素的OR值以及其95%的可信區(qū)間。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 CP患兒合并癲癇的發(fā)生率及發(fā)病特點(diǎn) 477例CP患兒中有86例合并癲癇發(fā)作，發(fā)生率為18.0%，男52例，女34例;年齡5個(gè)月～5歲;癲癇發(fā)作類型:強(qiáng)直陣攣性發(fā)作38例(44.2%)，肌陣攣發(fā)作25例(29.1%)，復(fù)雜部分發(fā)作4例(4.7%)，嬰兒痙攣10例(11.6)，其他9例(10.8%)。86例合并癲癇發(fā)作患兒 CP類型:四肢癱 53例(61.6%)，偏癱22例(25.6%)，雙癱6例(7.0%)，單癱5例(5.8%)。

2.2 CP患兒合并癲癇的單因素分析 合并癲癇組(n=86)出生低體重、顱內(nèi)出血患兒比例明顯高于非合并癲癇組(n=391，P ＜0.05，P ＜0.01)，影像學(xué)表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)畸形、腦軟化比例明顯高于非合并癲癇組(P ＜0.01，P ＜0.05)，見表1。

2.3 CP患兒合并癲癇的Logistic回歸分析 以是否合并癲癇為因變量，各相關(guān)因素為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，低出生體重，顱內(nèi)出血，影像學(xué)表現(xiàn)為腦軟化、腦結(jié)構(gòu)畸形為CP患兒合并癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.01)，見表2。

3 討論

在一般兒童中癲癇的患病率為3‰～6‰，在CP患兒中癲癇的發(fā)病率明顯增高，目前臨床報(bào)道差異性較大，發(fā)病率為15% ～90%［4-5］。本研究結(jié)果顯示，CP患兒合并癲癇的發(fā)生率為18.0%，與高麗等［6］報(bào)道的 17.0%基本一致，低于文香淑等［7］報(bào)道的25.9%，亦低于國外Zelnik等［8］報(bào)道的33%。存在差異的主要原因在于入選病例的樣本量以及所觀察的患兒群體存在差異。本研究中CP合并癲癇發(fā)作患兒癲癇發(fā)作類型以強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為主(44.2%)，其次為肌陣攣發(fā)作(29.1%)，與國外Rahman等［9］報(bào)道的小樣本(60例)CP患兒合并癲癇的發(fā)作類型一致。此外，本研究中CP類型以四肢癱最多見(61.6%)，與 Jaseha［10］報(bào)道一致，可能原因?yàn)樗闹cCP患兒腦損傷較廣泛，病情較重，繼發(fā)癲癇的概率較高。

表1 腦性癱瘓患兒合并癲癇的單因素分析

CP患兒發(fā)生癲癇的機(jī)制目前尚不明確，可能為［11-14］:CP患兒由于部分腦細(xì)胞神經(jīng)元受到損害，各種炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電從而誘發(fā)癲癇。神經(jīng)元中電活動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)就在于神經(jīng)元細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度的差異以及其所造成的離子跨膜運(yùn)動，而維護(hù)這種正常的膜內(nèi)外離子正常轉(zhuǎn)運(yùn)需要神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整及功能完善，表面載體及受體或通道正常表達(dá)，而CP患兒由于腦神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及功能受到不同程度的損害，其膜表面受體及載體表達(dá)受到一定抑制，造成細(xì)胞膜Na+-K+泵功能受到抑制，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而K+流出到膜外，造成相對穩(wěn)定的膜電位發(fā)生去極化而產(chǎn)生動作電位，病灶組織中的單元神經(jīng)不斷形成沖動，興奮不斷加強(qiáng)，形成同步化放電，引發(fā)癲癇，如經(jīng)過前聯(lián)合纖維擴(kuò)散至對側(cè)大腦半球，則可引發(fā)癲癇大發(fā)作。

表2 腦性癱瘓患兒合并癲癇相關(guān)因素的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，CP患兒中有低出生體重、顱內(nèi)出血史，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)畸形、腦軟化為CP患兒合并癲癇的危險(xiǎn)因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，低出生體重，顱內(nèi)出血，影像學(xué)表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)畸形、腦軟化是CP患兒合并癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低出生體重目前已經(jīng)被證實(shí)為小兒CP的高危因素之一［15］，此類患兒出生后極易出現(xiàn)營養(yǎng)不足、感染等，這些因素都常導(dǎo)致低體重兒伴大腦皮質(zhì)發(fā)育障礙以及神經(jīng)、智力、運(yùn)動等發(fā)育遲緩，導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及功能異常，星形膠質(zhì)細(xì)胞反復(fù)增生，腦神經(jīng)纖維的正常電生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放活性物質(zhì)使神經(jīng)元的興奮性提高從而誘發(fā)癲癇。賴婭莉等［16］報(bào)道星形膠質(zhì)細(xì)胞在癲癇發(fā)病中具有重要的物質(zhì)基礎(chǔ)作用。另外，在臨床方面，Zelnik等［8］也證實(shí)了出生時(shí)低體重與CP患兒合并癲癇具有密切關(guān)系，系癲癇發(fā)病的高危因素之一。顱內(nèi)出血CP患兒往往腦神經(jīng)損害較重，機(jī)體可釋放大量炎癥介質(zhì)和炎癥細(xì)胞，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6 等，此類介質(zhì)可透過血腦屏障直接引起腦神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，還能導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化［11，17-18］。其次，各種氧自由基及炎癥介質(zhì)損傷神經(jīng)元細(xì)胞膜，抑制細(xì)胞膜Na+-K+泵功能，導(dǎo)致異常電活動而誘發(fā)癲癇。此外，顱內(nèi)出血可導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)元損傷較重，谷氨酸代謝及谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)失衡，而有研究證實(shí)突觸間隙內(nèi)谷氨酸水平的升高可能會引發(fā)癲癇［11，19-20］。彭桂蘭等［21］亦報(bào)道了在92例CP合并癲癇患兒中有27.2%的患兒有顱內(nèi)出血史，明顯高于非合并癲癇CP患兒12.5%的比例。另外，本研究中影像學(xué)表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)畸形、腦軟化為CP患兒合并癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要的原因在于此類患兒腦神經(jīng)元基本結(jié)構(gòu)及功能受到損害，腦內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞生長、遷移及代謝過程受到影響，導(dǎo)致增生顯著［8，22-23］、代謝加快，釋放興奮性遞質(zhì)，影響突觸間隙膜電位而誘發(fā)癲癇。

綜上所述，低出生體重，顱內(nèi)出血，影像學(xué)表現(xiàn)為腦軟化、腦結(jié)構(gòu)畸形與CP患兒繼發(fā)癲癇密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。但本研究選取的CP病例來自單中心，樣本量偏少，因此在評估CP患兒合并癲癇的危險(xiǎn)因素方面還需在多中心、擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步研究。

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