卞 寧

1 病例資料

女，55歲。主因間斷心前區(qū)疼痛2周、加重2 d急診入院。于入院前2周間斷出現心前區(qū)悶痛，多在勞累后或激動后出現，伴出汗，持續(xù)數分鐘，休息后可緩解，未予診治。入院前2天再次出現類似癥狀，持續(xù)20 min仍未緩解，就診于當地醫(yī)院，行心電圖檢查示V1～V3導聯 ST段弓背抬高，血壓70/40 mmHg，血清心肌酶及肌鈣蛋白明顯上升。診斷為冠心病;急性前間壁心肌梗死;心源性休克。給予雙聯抗血小板、擴張冠狀動脈、調脂等治療，并給予多巴胺升壓治療。但患者癥狀緩解不明顯，仍有胸悶，不能平臥，端坐呼吸，并有間斷惡心、嘔吐。為進一步診治來我院。既往體健，無冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，無過敏性鼻炎、哮喘等過敏疾病，近期無病毒感染及寄生蟲感染病史，無藥物及食物過敏史。查體:一般情況較差，血壓76/44 mmHg，意識清楚，半臥位，查體合作。皮膚黏膜未見皮損及潰瘍，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心界叩診不大，心音低，心率118/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部劍突下壓痛陽性，其余陽性體征未引出。雙下肢可見可凹形水腫。入院后急查血白細胞17.71×109/L，中性粒細胞0.39，嗜酸粒細胞比例0.48，嗜酸粒細胞絕對值8.5×109/L;C反應蛋白11 mg/L。肌鈣蛋白 T 1.02 ng/ml，血肌紅蛋白 166.8 ng/ml，肌酸激酶同工酶定量28.45 ng/ml，腦利鈉肽前體10 631 ng/ml。行心電圖檢查示V1～V3導聯ST段弓背抬高。提示急性前間壁心肌梗死。行心臟超聲檢查示:左室節(jié)段運動異常，二尖瓣及三尖瓣輕中度反流，左室舒張及收縮功能減低，射血分數36%。此后每6 h監(jiān)測1次心肌酶，無明顯動態(tài)變化。入院第2天復查血白細胞18.40×109/L，中性粒細胞0.36，嗜酸粒細胞比例0.54，嗜酸粒細胞絕對值9.94×109/L。予外周血白細胞分類檢查示:嗜酸粒細胞比例0.51，未見幼稚細胞。請血液科、風濕免疫科等相關科室會診，考慮為特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征，給予完善骨髓細胞學檢查、骨髓血小板衍生生長因子(PDGFR)基因篩查及紅細胞沉降率、類風濕因子、抗核抗體、免疫球蛋白、抗中性白細胞胞漿抗體等相關檢查。類風濕因子、紅細胞沉降率、抗核抗體、抗中性白細胞胞漿抗體均為陰性結果，骨髓細胞學檢查示增生活躍，未見幼稚細胞。遂給予甲潑尼龍80 mg、1/d靜脈注射沖擊治療3 d?；颊甙Y狀、體征明顯好轉，已無胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀，血壓恢復為120～130/60～70 mmHg。入院第5天復查血白細胞7.20×109/L，中性粒細胞0.80，嗜酸粒細胞比例0.06，嗜酸粒細胞絕對值0.432×109/L;血肌鈣蛋白T、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶均恢復正常，腦利鈉肽前體降至2860 ng/ml。行心電圖檢查示:前間壁導聯ST段恢復至基線，T波低平，未出現病理性Q波。隨后給予甲潑尼龍40 mg、1/d靜脈注射2 d，改為口服50 mg治療3 d，40 mg潑尼松治療3 d、最后改為30 mg潑尼松維持。其間行冠狀動脈CT血管造影檢查示冠狀動脈各支未見管腔狹窄。病情平穩(wěn)出院。3個月后隨訪無明顯不適癥狀，血常規(guī)、心肌酶、心電圖等檢查均為正常結果。

2 討論

嗜酸粒細胞增多綜合征是表現為不明原因的血液和(或)骨髓嗜酸粒細胞持續(xù)性增多的一組疾病。分為繼發(fā)性(反應性)、原發(fā)性(克隆性)和特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征3種。繼發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征多來源于過敏性疾病、寄生蟲感染以及一些實體或血液腫瘤;原發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征屬于克隆性起源［1］;而特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征則是指那些未發(fā)現或不符合原發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征，嗜酸性粒細胞持續(xù)升高，伴有1個或多個器官損害的綜合征，最終可發(fā)展為急性白血病或高侵襲性的克隆性骨髓增生異常綜合征［2-3］。本例發(fā)病前無過敏性疾病及寄生蟲感染史，繼發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征可能性不大。而骨穿及基因篩查基本排除了原發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征診斷。考慮患者嗜酸粒細胞持續(xù)升高，并有心臟、消化道等臟器累及表現，故診斷為特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征。

該病通常起病隱匿，部分患者無明顯癥狀或僅有發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等一般癥狀，但可累及全身各個器官組織，常見的受累器官有皮膚、肺、胃腸道、心臟和神經系統(tǒng)，其中皮膚受累最為多見，約占37%，通常皮膚損害及其類型可提供有價值的預后信息，對伴血管性水腫和蕁麻疹的患者，常無心臟及神經受累而表現為良性過程［4］。而＜5%的患者有心臟受累表現，且往往累及心臟及神經系統(tǒng)的患者預后較差［5］。本例未出現常見的皮膚、呼吸道等病變，而以心臟受累為首發(fā)表現，故出現誤診和漏診。特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征累及心臟的病例多表現為左室收縮功能減低、心內血栓、限制性心肌病等［6］，而像本例臨床表現為急性心肌梗死、全心功能衰竭的極為罕見，這也是該例在初診時誤診為急性心肌梗死的原因之一。特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征導致的心肌損害以Loffler心內膜炎最常見［7］。嗜酸粒細胞浸潤心臟組織，脫顆粒釋放主要堿性蛋白和陽離子蛋白引起組織損傷，引發(fā)急性心包炎、心肌炎或心內膜炎(壞死期)，最終發(fā)展為心肌病、傳導阻滯及心力衰竭，是特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征死亡的主要原因［8］。該病以糖皮質激素治療作為一線方案，起始用量為1 mg/(kg·d)，若治療有效，潑尼松緩慢減至可維持嗜酸粒細胞計數和(或)控制臨床癥狀的最低劑量［9］。細胞毒藥物應用于那些對激素沒有反應的患者，其中羥基脲是常用細胞毒藥物［10］。此外，近年來生物效應調節(jié)劑 α-干擾素(IFN-α)、酪氨酸激酶抑制劑如甲磺酸伊馬替尼以及生物治療如白介素(IL)-5［10-12］也先后應用于嗜酸粒細胞增多綜合征的治療中并收到了良好效果。本例即選用了大劑量糖皮質激素沖擊治療，之后改為口服并減量，繼以有效劑量維持獲得良好療效。需注意的是，據文獻報道，特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征患者的5年生存率在80%左右，有發(fā)生、發(fā)展為急性白血病或高侵襲性的克隆性骨髓增生異常綜合征的可能，故需積極隨訪，必要時調整治療方案，特別對有心臟和神經系統(tǒng)受累的患者因預后較差，其觀察和隨訪需更加仔細。

本例臨床表現為急性起病，有發(fā)作性胸悶、胸痛、呼吸困難等心肌缺血的典型癥狀，心電圖提示V1～V3導聯的ST段弓背抬高，心肌酶及肌鈣蛋白、腦利鈉肽前體均明顯升高，心臟超聲示室壁節(jié)段運動異常，誤診為急性心肌梗死、心力衰竭。但入院后發(fā)現血嗜酸粒細胞絕對值明顯升高，心電圖、心肌酶等無心肌梗死后動態(tài)改變，前期針對心肌梗死的治療無效，故迅速改變診斷思路，考慮特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征導致心肌損害的可能性大，在多科會診及協(xié)助治療下患者病情得到控制。特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征發(fā)病率較低，且僅有5%左右累及心臟，而以心肌梗死為首發(fā)癥狀的更為罕見，故本例為今后臨床更好的認識特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征，早期發(fā)現，積極治療，改善預后提供了經驗。

［1］ Swerdlow SH，Campo E，Harris N L，et al.World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues［M］.Lyon:IARCPress，2008.

［2］ Zhao S，Huang L，Wu J，et al.Vascular endothelial growth factor upregulates expression of annexin A2 in vitro and in a mouse model of isehemic retinopathy［J］.Mol Vis，2009，15(9):1231-1242.

［3］ Simon H U，Rothemberg M E，Bochner BS，et al.Refining the definition of hypereosinophilic syndrome［J］.J Allergy Clin Immunol，2010，126(1):45-49.

［4］ Matsuo Y，Inokuma S.Idiopathic Hypereosinophilic syndrome(idiopathic HES)［J］.Arerugi，2011，60(1):1-8.

［5］ Ogbogu PU，Bochner B S，Buteterfield JH，et al.hypereosinophilic syndrome:a multicenter retrospective anlysis of clinical characteristics and response to therapy［J］.J Allergy Clin Immunol，2009，124(6):1319-1325.

［6］ 田莊，方全，趙大春，等.嗜酸性細胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現［J］.中華內科學雜志，2010，48(5):684-687.

［7］ Horenstein MS，Humes R，Epstein M L.Lofflers endocarditis presenting in 2 children as fever with eosinophilia［J］.Pediatrics，2002，110(5):1014-1018.

［8］ 孟曉梅，方理剛，嚴曉偉.嗜酸性粒細胞增多累及心臟的病例分析和文獻復習［J］.中國循環(huán)雜志，2007，22(4):289-291.

［9］ Huntgeburth M，Lindner M，Fries JW，et al.Hypereosinophilic syndromeassociated with acute necrotizing myocarditis and cardiomyopathy［J］.Z Kar diol，2005，94(11):761-766.

［10］郭靜明，韓丹壘.高嗜酸性粒細胞綜合征的診治進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28(9):1395-1397.

［11］Schwartz L B，Sheikh J，Singh A，et al.Current strategies in the man-agement of hypereosinophilic syndrome，including mepolizumab［J］.Curt Med Res Opin，2010，26(8):1933-1946.

［12］劉楊，沈頌科，楊森.嗜酸性粒細胞綜合征的研究進展［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(7):1086-1088.