羅穗豫　王瑜

【摘要】 目的 應(yīng)用低分子肝素治療早發(fā)型重度子癇前期， 探索其治療的有效性。方法 選取2012年8月～2013年8月在河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的早發(fā)型重度子癇前期患者60例， 隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予硫酸鎂針、心痛定片常規(guī)解痙、降壓治療， 觀察組在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣針 （商品名：速碧林）， 臍周皮下注射， 4100 U/d， 連續(xù)7 d， 隔周重復(fù)療程。比較應(yīng)用低分子肝素治療前后的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time， TT）、D-二聚體， 用彩超多普勒測量胎兒的臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的S/D值， 并記錄分娩結(jié)局。結(jié)果 治療組治療前后臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈S/D、TT、D-二聚體的指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈S/D、D-二聚體的指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的Apgar評(píng)分、出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 應(yīng)用低分子肝素鈣可明顯改善母體的病理性高凝狀態(tài)， 改善新生兒預(yù)后， 不增加產(chǎn)后出血量， 應(yīng)用于治療早發(fā)型重度子癇前期是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】 早發(fā)型重度子癇前期；低分子肝素；病理性高凝狀態(tài)

早發(fā)型重度子癇前期是指發(fā)生于妊娠34周之前的重度子癇前期， 它是因高凝狀態(tài)、纖維蛋白沉積、血栓相關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和組織缺血而導(dǎo)致的多系統(tǒng)功能紊亂。有胎盤組織病理研究表明：血管內(nèi)血栓是先兆子癇的病因之一。抗凝治療可以對(duì)抗血液高凝， 改善微循環(huán)， 保護(hù)胎盤及全身各重要器官的血液灌注， 日益受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注[1]。低分子肝素針（low molecular weight heparin， LMWH）在2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP8）制定的溶栓與抗栓指南[2]建議中推薦級(jí)別增強(qiáng)， 指出可用于妊娠期高血壓疾病、胎盤功能低下、胎兒生長受限等， 同時(shí)還可用于產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血搶救等[3]。本研究應(yīng)用低分子肝素治療早發(fā)型重度子癇前期， 探索其治療的有效性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年8月～2013年8月在河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的早發(fā)型重度子癇前期患者60例， 隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例， 兩組患者年齡、孕齡、孕產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 排除嚴(yán)重心、肝、腎疾病及出血性疾病， 近期無抗凝藥物使用史、肝素過敏史及其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。以發(fā)病時(shí)孕周<34周定義為早發(fā)型子癇前期， 子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。

1. 2 實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)照組給予硫酸鎂針、心痛定片常規(guī)解痙、降壓治療， 觀察組在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣針 （商品名：速碧林）， 臍周皮下注射， 4100 U/d， 連續(xù)7 d， 隔周重復(fù)療程， 擬終止妊娠前24 h停藥， 比較應(yīng)用低分子肝素治療前后的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time， TT）、D-二聚體， 用彩超多普勒測量胎兒的臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的S/D值， 并記錄分娩結(jié)局。

1. 3 儀器及檢測方法

1. 3. 1 凝血儀器為德國AMELUNG AMAX 200 plus 型全自動(dòng)血凝分析儀， 試劑及質(zhì)控品均為原裝配套， 每日質(zhì)控結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。超聲儀器采用GE E8三維超聲多普勒儀。

1. 3. 2 檢測方法

1. 3. 2. 1 凝血 空腹采取受檢者肘前靜脈血1.8 ml注入一次性專用血凝管枸櫞酸鈉溶液1：9抗凝， 充分混勻后離心， 分離出血漿（血漿無黃疸、溶血及脂血）， 在<2 h測定。

1. 3. 2. 2 超聲 受檢孕婦取仰臥位， 超聲查找臍帶走行分布情況， 在臍帶入胎兒腹部處作為血流取樣部位， 聲速與血流夾角<60°， 在胎兒安靜時(shí)應(yīng)用彩色多普勒及脈沖多普勒檢測胎兒臍動(dòng)脈的收縮期最大流速（S） 與舒張期末流速（D） 的比值（S/D）， 為減少胎心率及胎兒活動(dòng)等因素影響， 取5個(gè)波形的平均值作記錄。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件， 計(jì)量資料用（ x-±s）表示， 計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1. 5 終止妊娠的指征及方式

1. 5. 1 終止妊娠的指征 ①孕周在37周以上；②子癇前期經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)：血壓不能控制， 蛋白尿進(jìn)行性增加， 器官功能障礙， 胎盤功能障礙， 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等；③子癇控制2 h后；④胎盤早剝。

1. 5. 2 終止妊娠方式 胎死宮內(nèi)且無胎盤早剝的患者選擇陰道分娩；其余患者選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組治療前后指標(biāo)變化 觀察組治療前臍動(dòng)脈S/D為（3.56±0.38）， 大腦中動(dòng)脈S/D為（3.25±0.34）， TT（10.95±1.12）s， PT（11.67±1.31）s， D-二聚體（0.79±0.11）μg/L；應(yīng)用解痙、降壓及LMWH治療后臍動(dòng)脈S/D為（2.95±0.24）， 大腦中動(dòng)脈S/D為（4.37±0.21）， TT（13.51±2.12）s， PT（12.54±1.12）s， D-二聚體（0.33±0.06）μg/L， 見表1。治療前后臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈S/D、TT、D-二聚體的指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 觀察組與對(duì)照組治療后指標(biāo)對(duì)比 觀察組治療后臍動(dòng)脈S/D為（2.95±0.24）， 大腦中動(dòng)脈S/D為（4.37±0.21）， TT （13.51±2.12）s， PT（12.54±1.12）s， D-二聚體（0.33±0.06）μg/L； 對(duì)照組治療后臍動(dòng)脈S/D為（3.52±0.34）， 大腦中動(dòng)脈S/D為（3.18±0.23）， TT（11.01±1.11）s， PT（10.34±1.32）s， D-二聚體（0.86±0.23）μg/L， 見表2。兩組臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈S/D、D-二聚體的指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

2. 3 分娩情況 對(duì)照組胎死宮內(nèi)3例（3/30， 10%）， 行引產(chǎn)陰道分娩， 其余行剖宮產(chǎn)分娩， 平均分娩孕周（32.62±3.22）周， Apgar評(píng)分<7分17例（17/27， 62.96%）， 平均出生體重（1185.62±320.00）g， 產(chǎn)后出血量（305.44±63.98）ml；觀察組胎死宮內(nèi)1例（1/30， 3.33%）， 行引產(chǎn)陰道分娩， 其余行剖宮產(chǎn)分娩， 平均分娩孕周（33.65±1.32）周， Apgar評(píng)分<7分11例（11/29， 37.93%）， 平均出生體重（1371.14±435.71）g， 產(chǎn)后出血量（358.32±35.23）ml。見表3。兩組的Apgar評(píng)分、出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

妊娠期隨著血壓升高， 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損加重， 大量表達(dá)的組織因子（tissue factor， TF）激活外源性凝血途徑， 而其下方暴露的膠原與凝血因子Ⅻ結(jié)合， 激活內(nèi)源性凝血途徑， 產(chǎn)生大量的凝血酶， 使機(jī)體處于高凝狀態(tài)， 形成的血栓會(huì)導(dǎo)致胎盤梗死、胎盤早剝和胎盤缺血缺氧胎兒發(fā)育遲緩[5]。凝血因子Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)， 從而進(jìn)一步發(fā)展為DIC。有學(xué)者認(rèn)為， 妊娠高血壓疾病本身就是一種慢性DIC的過程[6]。

觀察組治療前血漿D-二聚體為（0.79±0.11）μg/L， 提示患者血液高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)嚴(yán)重， 治療后D-二聚體為（0.33±0.06）μg/L， 指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示孕婦的病理性高凝狀態(tài)得到糾正， 降低了DIC、HELLP綜合征的發(fā)生率。

臍帶是孕婦與胎兒進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換和代謝廢物排出的通道， 隨著妊娠的發(fā)展， 血管數(shù)量增多， 面積增加， 胎盤血流阻力下降， 臍動(dòng)脈多普勒頻譜示S/D值逐漸降低， 在晚孕期S/D<3。重度子癇前期時(shí)全身中小動(dòng)脈痙攣， 胎盤絨毛血管痙攣、栓塞， 絨毛小動(dòng)脈管腔橫斷面積減小， 胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加， 臍動(dòng)脈S/D增高， 本研究的觀察組及對(duì)照組在治療前臍動(dòng)脈S/D值均>3， 胎盤血流灌注減少， 影響胎兒生長。應(yīng)用低分子肝素針治療后觀察組的臍動(dòng)脈S/D值降至3以下， 與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

大腦中動(dòng)脈是大腦半球血供最豐富的血管， 提供大腦半球 80%的血液供應(yīng)， 可反映顱腦血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。正常妊娠胎兒大腦中動(dòng)脈血流各測值均隨妊周增加而呈下降趨勢。有報(bào)道[7]認(rèn)為當(dāng)胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D<4可作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的臨界值。觀察組臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈S/D值較治療前明顯改善（P<0.05）， 提示母體-胎盤血供改善， 有利于胎兒的生長發(fā)育， 可以延長孕周， 改善圍生兒預(yù)后。低分子肝素可能的機(jī)制有：①通過疏通微循環(huán)， 促進(jìn)子宮胎盤血液循環(huán)；②與生長因子的結(jié)合， 明顯改善胎盤循環(huán)： ③上調(diào)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞抗凋亡基因bcl-2的表達(dá)， 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的過度凋亡， 維持胎盤功能； ④增強(qiáng)纖溶活性， 加強(qiáng)胎兒與母體之間的交換， 使羊水量增加和胎兒生長發(fā)育速度加快[8]。

低分子肝素可以選擇性滅活凝血因子Ⅻa的活性， 而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小， 結(jié)合抗凝血酶（antithrombin， AT）， 使抑制凝血酶的作用增加1000～2000倍， 對(duì)血小板的影響比肝素小， 既保持了肝素的抗凝作用， 又減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)， 而且不會(huì)通過胎盤屏障， 不會(huì)引起胎兒畸形[9， 10]。兩組產(chǎn)后24 h的陰道出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組Apgar評(píng)分、平均出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示常規(guī)劑量的LMWH并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)， 能夠通過改善凝血功能而改善胎盤血供， 從而改善新生兒預(yù)后。

應(yīng)用低分子肝素鈣可明顯改善母體的病理性高凝狀態(tài)， 改善新生兒預(yù)后， 不增加產(chǎn)后出血量， 應(yīng)用于治療早發(fā)型重度子癇前期是安全有效的。

參考文獻(xiàn)

[1] 童重新，郝淑維，邢小芬，等.低分子肝素鈣治療早發(fā)型重度子癇前期臨床療效觀察.中國婦幼保健， 2011， 26（27）： 4183-4185.

[2] Bates S M， Greer I A， Pabinger I， et al. Venous Thromboembolism， Thrombophilia， Antithrombotic Therapy， and PregnancyAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST Journal， 2008， 133（6）： 844-886.

[3] 黃熙琳，蘇放明.從美國抗栓指南看產(chǎn)科抗凝治療新進(jìn)展.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2010，20（18）：2799-2802.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：205.

[5] 熊鈺.出凝血功能改變?cè)谧影B前期發(fā)病機(jī)制中的作用.上海：復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科博士學(xué)位論文， 2008.

[6] 焦存仙.妊娠高血壓綜合征與彌散性血管內(nèi)凝血.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2002，18（5）：265-266.

[7] Ennedy A. Fetal Ultrasound. Curr Probl Diagnl Radiol， 2000， 29（4）： 109-140.

[8] 田寧，于松.低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療早發(fā)型子癇前期療效觀察.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 30（7）：549-552.

[9] Greer IA， Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy： a systematic review of safety and efficacy.Blood， 2005，106（2）： 401-407.

[10] Kupferminc M， Rimon E， Many A， et al. Low molecular weight heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental findings without thrombophilia. Blood Coagulation & Fibrinolysis， 2011， 22（2）：123-126.endprint

2. 3 分娩情況 對(duì)照組胎死宮內(nèi)3例（3/30， 10%）， 行引產(chǎn)陰道分娩， 其余行剖宮產(chǎn)分娩， 平均分娩孕周（32.62±3.22）周， Apgar評(píng)分<7分17例（17/27， 62.96%）， 平均出生體重（1185.62±320.00）g， 產(chǎn)后出血量（305.44±63.98）ml；觀察組胎死宮內(nèi)1例（1/30， 3.33%）， 行引產(chǎn)陰道分娩， 其余行剖宮產(chǎn)分娩， 平均分娩孕周（33.65±1.32）周， Apgar評(píng)分<7分11例（11/29， 37.93%）， 平均出生體重（1371.14±435.71）g， 產(chǎn)后出血量（358.32±35.23）ml。見表3。兩組的Apgar評(píng)分、出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

妊娠期隨著血壓升高， 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損加重， 大量表達(dá)的組織因子（tissue factor， TF）激活外源性凝血途徑， 而其下方暴露的膠原與凝血因子Ⅻ結(jié)合， 激活內(nèi)源性凝血途徑， 產(chǎn)生大量的凝血酶， 使機(jī)體處于高凝狀態(tài)， 形成的血栓會(huì)導(dǎo)致胎盤梗死、胎盤早剝和胎盤缺血缺氧胎兒發(fā)育遲緩[5]。凝血因子Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)， 從而進(jìn)一步發(fā)展為DIC。有學(xué)者認(rèn)為， 妊娠高血壓疾病本身就是一種慢性DIC的過程[6]。

觀察組治療前血漿D-二聚體為（0.79±0.11）μg/L， 提示患者血液高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)嚴(yán)重， 治療后D-二聚體為（0.33±0.06）μg/L， 指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示孕婦的病理性高凝狀態(tài)得到糾正， 降低了DIC、HELLP綜合征的發(fā)生率。

臍帶是孕婦與胎兒進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換和代謝廢物排出的通道， 隨著妊娠的發(fā)展， 血管數(shù)量增多， 面積增加， 胎盤血流阻力下降， 臍動(dòng)脈多普勒頻譜示S/D值逐漸降低， 在晚孕期S/D<3。重度子癇前期時(shí)全身中小動(dòng)脈痙攣， 胎盤絨毛血管痙攣、栓塞， 絨毛小動(dòng)脈管腔橫斷面積減小， 胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加， 臍動(dòng)脈S/D增高， 本研究的觀察組及對(duì)照組在治療前臍動(dòng)脈S/D值均>3， 胎盤血流灌注減少， 影響胎兒生長。應(yīng)用低分子肝素針治療后觀察組的臍動(dòng)脈S/D值降至3以下， 與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

大腦中動(dòng)脈是大腦半球血供最豐富的血管， 提供大腦半球 80%的血液供應(yīng)， 可反映顱腦血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。正常妊娠胎兒大腦中動(dòng)脈血流各測值均隨妊周增加而呈下降趨勢。有報(bào)道[7]認(rèn)為當(dāng)胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D<4可作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的臨界值。觀察組臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈S/D值較治療前明顯改善（P<0.05）， 提示母體-胎盤血供改善， 有利于胎兒的生長發(fā)育， 可以延長孕周， 改善圍生兒預(yù)后。低分子肝素可能的機(jī)制有：①通過疏通微循環(huán)， 促進(jìn)子宮胎盤血液循環(huán)；②與生長因子的結(jié)合， 明顯改善胎盤循環(huán)： ③上調(diào)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞抗凋亡基因bcl-2的表達(dá)， 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的過度凋亡， 維持胎盤功能； ④增強(qiáng)纖溶活性， 加強(qiáng)胎兒與母體之間的交換， 使羊水量增加和胎兒生長發(fā)育速度加快[8]。

低分子肝素可以選擇性滅活凝血因子Ⅻa的活性， 而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小， 結(jié)合抗凝血酶（antithrombin， AT）， 使抑制凝血酶的作用增加1000～2000倍， 對(duì)血小板的影響比肝素小， 既保持了肝素的抗凝作用， 又減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)， 而且不會(huì)通過胎盤屏障， 不會(huì)引起胎兒畸形[9， 10]。兩組產(chǎn)后24 h的陰道出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組Apgar評(píng)分、平均出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示常規(guī)劑量的LMWH并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)， 能夠通過改善凝血功能而改善胎盤血供， 從而改善新生兒預(yù)后。

應(yīng)用低分子肝素鈣可明顯改善母體的病理性高凝狀態(tài)， 改善新生兒預(yù)后， 不增加產(chǎn)后出血量， 應(yīng)用于治療早發(fā)型重度子癇前期是安全有效的。

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[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：205.

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2. 3 分娩情況 對(duì)照組胎死宮內(nèi)3例（3/30， 10%）， 行引產(chǎn)陰道分娩， 其余行剖宮產(chǎn)分娩， 平均分娩孕周（32.62±3.22）周， Apgar評(píng)分<7分17例（17/27， 62.96%）， 平均出生體重（1185.62±320.00）g， 產(chǎn)后出血量（305.44±63.98）ml；觀察組胎死宮內(nèi)1例（1/30， 3.33%）， 行引產(chǎn)陰道分娩， 其余行剖宮產(chǎn)分娩， 平均分娩孕周（33.65±1.32）周， Apgar評(píng)分<7分11例（11/29， 37.93%）， 平均出生體重（1371.14±435.71）g， 產(chǎn)后出血量（358.32±35.23）ml。見表3。兩組的Apgar評(píng)分、出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

妊娠期隨著血壓升高， 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損加重， 大量表達(dá)的組織因子（tissue factor， TF）激活外源性凝血途徑， 而其下方暴露的膠原與凝血因子Ⅻ結(jié)合， 激活內(nèi)源性凝血途徑， 產(chǎn)生大量的凝血酶， 使機(jī)體處于高凝狀態(tài)， 形成的血栓會(huì)導(dǎo)致胎盤梗死、胎盤早剝和胎盤缺血缺氧胎兒發(fā)育遲緩[5]。凝血因子Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)， 從而進(jìn)一步發(fā)展為DIC。有學(xué)者認(rèn)為， 妊娠高血壓疾病本身就是一種慢性DIC的過程[6]。

觀察組治療前血漿D-二聚體為（0.79±0.11）μg/L， 提示患者血液高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)嚴(yán)重， 治療后D-二聚體為（0.33±0.06）μg/L， 指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示孕婦的病理性高凝狀態(tài)得到糾正， 降低了DIC、HELLP綜合征的發(fā)生率。

臍帶是孕婦與胎兒進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換和代謝廢物排出的通道， 隨著妊娠的發(fā)展， 血管數(shù)量增多， 面積增加， 胎盤血流阻力下降， 臍動(dòng)脈多普勒頻譜示S/D值逐漸降低， 在晚孕期S/D<3。重度子癇前期時(shí)全身中小動(dòng)脈痙攣， 胎盤絨毛血管痙攣、栓塞， 絨毛小動(dòng)脈管腔橫斷面積減小， 胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加， 臍動(dòng)脈S/D增高， 本研究的觀察組及對(duì)照組在治療前臍動(dòng)脈S/D值均>3， 胎盤血流灌注減少， 影響胎兒生長。應(yīng)用低分子肝素針治療后觀察組的臍動(dòng)脈S/D值降至3以下， 與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

大腦中動(dòng)脈是大腦半球血供最豐富的血管， 提供大腦半球 80%的血液供應(yīng)， 可反映顱腦血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。正常妊娠胎兒大腦中動(dòng)脈血流各測值均隨妊周增加而呈下降趨勢。有報(bào)道[7]認(rèn)為當(dāng)胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D<4可作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的臨界值。觀察組臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈S/D值較治療前明顯改善（P<0.05）， 提示母體-胎盤血供改善， 有利于胎兒的生長發(fā)育， 可以延長孕周， 改善圍生兒預(yù)后。低分子肝素可能的機(jī)制有：①通過疏通微循環(huán)， 促進(jìn)子宮胎盤血液循環(huán)；②與生長因子的結(jié)合， 明顯改善胎盤循環(huán)： ③上調(diào)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞抗凋亡基因bcl-2的表達(dá)， 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的過度凋亡， 維持胎盤功能； ④增強(qiáng)纖溶活性， 加強(qiáng)胎兒與母體之間的交換， 使羊水量增加和胎兒生長發(fā)育速度加快[8]。

低分子肝素可以選擇性滅活凝血因子Ⅻa的活性， 而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小， 結(jié)合抗凝血酶（antithrombin， AT）， 使抑制凝血酶的作用增加1000～2000倍， 對(duì)血小板的影響比肝素小， 既保持了肝素的抗凝作用， 又減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)， 而且不會(huì)通過胎盤屏障， 不會(huì)引起胎兒畸形[9， 10]。兩組產(chǎn)后24 h的陰道出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組Apgar評(píng)分、平均出生體重、胎兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示常規(guī)劑量的LMWH并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)， 能夠通過改善凝血功能而改善胎盤血供， 從而改善新生兒預(yù)后。

應(yīng)用低分子肝素鈣可明顯改善母體的病理性高凝狀態(tài)， 改善新生兒預(yù)后， 不增加產(chǎn)后出血量， 應(yīng)用于治療早發(fā)型重度子癇前期是安全有效的。

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