王煜

基因檢測，曾經(jīng)是市場上各類體檢機(jī)構(gòu)的“黃金招牌”，經(jīng)過近十年的發(fā)展，用于診斷和預(yù)測疾病的基因檢測項(xiàng)目，越來越被中國消費(fèi)者熟悉，在大多數(shù)人心目中，基因檢測是一個(gè)高端體檢項(xiàng)目，從未質(zhì)疑過它的科學(xué)性和成熟程度。但是，近日一紙叫停令，讓基因檢測回到爭議的中心。

近日，國家兩部委叫停了基因測序的臨床應(yīng)用。一時(shí)間，醫(yī)療人士、研究者、基因監(jiān)測企業(yè)、患者、公眾等各方人群議論紛紛。“叫停令”究竟針對(duì)的是什么？以基因測序?yàn)榇淼膶?shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)要轉(zhuǎn)化為造福于公眾的臨床醫(yī)學(xué)，究竟應(yīng)該遵循怎樣的規(guī)范？類似基因測序這樣的健康篩查項(xiàng)目，怎樣才算是真正有效？

《新民周刊》專訪復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院權(quán)威專家，對(duì)基因檢測被叫停和如何正確看待體檢進(jìn)行分析。

基因檢測全剎車？

2014年2月9日，國家食藥監(jiān)總局和國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)臨床使用基因測序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)管理的通知》（以下簡稱《通知》），要求包括產(chǎn)前基因檢測在內(nèi)的所有用于基因測序的檢測儀器、診斷試劑和相關(guān)醫(yī)用軟件等產(chǎn)品，如用于疾病的預(yù)防、診斷、監(jiān)護(hù)、治療監(jiān)測、健康狀態(tài)評(píng)價(jià)和遺傳性疾病的預(yù)測，需經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門審批注冊(cè)，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)技術(shù)準(zhǔn)入方可應(yīng)用，已經(jīng)應(yīng)用的，必須立即停止；在相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范出臺(tái)以前，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展基因測序臨床應(yīng)用，已經(jīng)開展的，要立即停止。

叫停半月之后，2月24日，記者在提供基因檢測服務(wù)的某公司網(wǎng)站上看到，首頁醒目位置聲明，他們的基因檢測“不屬于叫停范疇，公司服務(wù)會(huì)繼續(xù)正常進(jìn)行”。在另一家大型體檢中心的網(wǎng)站上，包含基因測序在內(nèi)的體檢套餐廣告也依然存在。

醫(yī)院方面，據(jù)媒體報(bào)道，北京的一家公立三甲醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，該醫(yī)院的基因檢測服務(wù)多半屬于科研項(xiàng)目，對(duì)受檢者只收取一些材料費(fèi)，他們不確定這種并未商業(yè)化應(yīng)用、半科研性質(zhì)的臨床診療輔助技術(shù)，是否在此次被叫停的范圍。而深圳多家醫(yī)院已表示，將貫徹兩部委決定，停止開展唐氏綜合征的基因測序篩查。

可見，除了《通知》中明確指定的項(xiàng)目，各家機(jī)構(gòu)都在力證“清白”，含義模糊的“叫停令”，給體檢機(jī)構(gòu)留下了辯解的空間。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院遺傳轉(zhuǎn)化和健康干預(yù)中心主任、復(fù)旦-VARI遺傳流行病中心主任徐劍鋒認(rèn)為，對(duì)于規(guī)范遺傳醫(yī)學(xué)的臨床轉(zhuǎn)化而言，政府此舉是重要和及時(shí)的，但仍有一些問題需要清晰界定。他表示，基因測序只是基因檢測中的一種，而按照他的理解，此次“叫停令”針對(duì)的應(yīng)該主要是第二代基因測序，尤其是以孕婦產(chǎn)前進(jìn)行的胎兒唐氏綜合征檢測為代表?！暗谝淮驒z測已經(jīng)比較成熟，其中許多技術(shù)已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)，一起叫停是值得商榷的。”

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康傳播研究所所長傅華肯定了兩部委對(duì)基因測序進(jìn)行規(guī)范的做法，同時(shí)，對(duì)于目前“一刀切”的叫停方式，他表示更期待準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范的出臺(tái)，并且，“在制定這些標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就一定要做到客觀獨(dú)立，剝離商業(yè)利益的影響”。

轉(zhuǎn)化還是變現(xiàn)？

在傅華看來，對(duì)“叫停令”的思考不應(yīng)僅停留在基因檢測本身，還應(yīng)注意到健康服務(wù)業(yè)、全民健康管理的大背景。他介紹，2013年，國務(wù)院頒布相關(guān)文件支持和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展，在政策的東風(fēng)下，企業(yè)紛紛涌入基因檢測、健康咨詢等行業(yè)，對(duì)利益的追逐致使安全、質(zhì)量、倫理、價(jià)格等各類問題凸顯。

作為一名遺傳轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究者，徐劍鋒從另一個(gè)角度發(fā)表了自己的看法。他認(rèn)為，要把實(shí)驗(yàn)室里的基因醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用和公眾利益中去，實(shí)現(xiàn)降低死亡率、提高生活質(zhì)量和節(jié)約支出的目標(biāo)，需要“三步走”，而像“叫停令”這樣的規(guī)范，只是其中的第二步?！岸渌麅蓚€(gè)步驟，我們國家做得還很不夠。”

他介紹說，基因轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的第一步是對(duì)實(shí)驗(yàn)室里的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行基于科學(xué)研究證據(jù)的評(píng)估，考察這些發(fā)現(xiàn)是否能用于臨床應(yīng)用。他說，已發(fā)現(xiàn)的致病基因可以用于診斷，而與疾病相關(guān)的基因可用于對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，以制定診斷和預(yù)防方案。一般而言，評(píng)估從高到低分為四個(gè)等級(jí)。

徐劍鋒說，這一步的關(guān)鍵在于確定高危人群，因?yàn)榕c疾病相關(guān)的基因只有在高危人群中發(fā)現(xiàn)才具有較大的診斷和預(yù)防意義。

一個(gè)著名的例子是，2013年5月13日，好萊塢影星安吉麗娜·朱莉自曝已經(jīng)接受預(yù)防性乳腺切除術(shù)，以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)。安吉麗娜·朱莉稱：由于媽媽給她遺傳了突變的BRCA1基因，因此患乳腺癌和卵巢癌的幾率比較高，分別是87%和50%。徐劍鋒說，由于家族病史，朱莉成為高危人群，因而這一決定才比較合理；如果是非高危人群，即使發(fā)現(xiàn)了BRCA1基因突變，也不能輕易做出其患乳腺癌幾率高的診斷。

第二步是政府層面對(duì)臨床應(yīng)用的規(guī)范。在中國，國家監(jiān)管部門對(duì)基因檢測技術(shù)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。近期兩部委的《通知》并不是第一次對(duì)基因檢測的叫停。在此之前，國家食藥監(jiān)總局也曾兩次下文叫停華大基因從事的相關(guān)商業(yè)基因檢測項(xiàng)目。2013年，唐氏綜合征檢測項(xiàng)目曾被國家衛(wèi)計(jì)委及藥監(jiān)部門叫停。

徐劍鋒介紹，美國除了FDA對(duì)基因檢測儀器和相關(guān)試劑進(jìn)入臨床進(jìn)行審批認(rèn)證外，還有一項(xiàng)“臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案”（CLIA）標(biāo)準(zhǔn)，“商業(yè)公司的實(shí)驗(yàn)室只要人員執(zhí)照齊全，而且通過了政府認(rèn)證的嚴(yán)格質(zhì)量管理，就可以對(duì)外提供自己驗(yàn)證過的收費(fèi)臨床服務(wù)?！边@種分級(jí)管理，對(duì)除研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等之外第三方基因檢測服務(wù)商實(shí)行準(zhǔn)入制的模式，可供中國借鑒。

第三步是對(duì)基因檢測的結(jié)果做出合理解釋?；驒z測目前不屬于臨床疾病的范圍，而是一個(gè)臨床治療的指南。只有同時(shí)具備臨床醫(yī)學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)的知識(shí)，人們才能夠?qū)驒z測的結(jié)果做出合理解釋。“令人擔(dān)憂的是，國內(nèi)的許多臨床醫(yī)生不懂或者不了解遺傳學(xué)，導(dǎo)致對(duì)一些基因發(fā)現(xiàn)視而不見。”徐劍鋒說。

他舉例說，“波利維”是目前世界范圍內(nèi)最常使用的治療心腦血管疾病的藥物，居全球所有藥物銷售排行第二位。但在長期的臨床實(shí)踐證明，波利維并不是對(duì)所有患者都有足夠的保護(hù)作用。既往認(rèn)為，患者的年齡、血壓、血脂、血糖等影響其療效，但近年的研究發(fā)現(xiàn)，患者基因差異是其療效差異的主要原因。攜帶有CYP2C19基因的患者，該藥物的代謝和療效都受到影響，服藥后仍處于心梗、腦梗以及死亡的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。歐美人群攜帶該基因的個(gè)體約占25%，據(jù)此，美國食品和藥物管理局（FDA）2010 年3 月發(fā)布公告，必須在波利維的藥品標(biāo)簽上注明警告，建議用藥前對(duì)患者進(jìn)行基因檢測，對(duì)代謝不佳者改變服用劑量或者使用其他藥物。endprint