郭 藝GUO Yi

李敏健1LI Minjian

郭鎮(zhèn)平2GUO Zhenping

余 林1YU Lin

無喉患者食管發(fā)音的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床意義

郭 藝1GUO Yi

李敏健1LI Minjian

郭鎮(zhèn)平2GUO Zhenping

余 林1YU Lin

目的探討無喉患者食管發(fā)音的X線造影表現(xiàn)及臨床意義。資料與方法采用食管吞鋇造影檢查對(duì)比分析5例無喉食管發(fā)音成功者（食管發(fā)音組）與5例健康志愿者（對(duì)照組）在不發(fā)音與發(fā)“依”音時(shí)的食管及下咽的影像學(xué)特征。結(jié)果不發(fā)音時(shí)，食管發(fā)音組下咽-食管上段呈輕度充氣狀態(tài)，食管入口欠平順、光滑；對(duì)照組下咽-食管上段基本無氣體積聚，食管入口平順、光滑。發(fā)“依”音時(shí)，食管發(fā)音組下咽-食管上段呈明顯的儲(chǔ)氣袋，食管入口后壁明顯前凸呈指樣壓跡；對(duì)照組下咽-食管上段僅有少量氣體充盈，食管入口平順、光滑。結(jié)論無喉食管發(fā)音成功者的咽-食管上段儲(chǔ)氣及食管入口的形態(tài)改變明顯，這種改變是無喉患者成功應(yīng)用食管發(fā)音的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，具有重要的臨床意義。

喉切除術(shù)；言語，無喉；言語，食管；發(fā)聲；放射攝影術(shù)；鋇

食管發(fā)音法是無喉患者發(fā)聲的非手術(shù)言語康復(fù)的有效方法之一，成功率達(dá)80%～90%[1]。而有關(guān)無喉患者食管發(fā)音成功者的下咽-食管影像學(xué)改變的檢查、觀察及隨訪鮮有報(bào)道。本研究通過應(yīng)用食管吞鋇造影對(duì)無喉食管發(fā)音者進(jìn)行檢查，觀察其下咽食管上段及食管的影像學(xué)改變，并與健康志愿者進(jìn)行比較，初步探討無喉患者食管發(fā)音的X線造影表現(xiàn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 1993～2010于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科住院行全喉切除術(shù)的93例喉癌患者，其中5例在株洲市無喉者語言康復(fù)中心接受訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)食管發(fā)音（食管發(fā)音組），均為男性；年齡45～72歲，平均（61.2±9.2）歲；接受食管發(fā)音法訓(xùn)練3～8周，應(yīng)用食管發(fā)音法2～14 年。選取5例健康志愿者作為對(duì)照組，均為男性，年齡45～58歲，平均（52.6±4.5）歲；志愿者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用影像存儲(chǔ)和輸送系統(tǒng)、GE Prestige II多功能數(shù)字化胃腸機(jī)，受試者檢查前均空腹8 h，先行頸段及胸段食管側(cè)位X線檢查，觀察喉咽部、喉和氣道；再行正、側(cè)位食管吞鋇造影檢查，鋇劑濃度為100%～200% W/V。比較兩組受試者在不發(fā)音（正常吞咽）和發(fā)音（發(fā)“依”音）時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察其充盈相、黏膜相和雙對(duì)比相，并采用局部點(diǎn)片或連續(xù)點(diǎn)片（2幀/s）的方式收集所有受試者的圖片，分析食管發(fā)音組與對(duì)照組的X線造影表現(xiàn)及差異。

2 結(jié)果

2.1 食管發(fā)音組X線造影表現(xiàn) 食管發(fā)音組患者側(cè)位X線示喉咽部及氣道呈塌陷征，缺喉，可見氣管造瘺（圖1A）。食管吞鋇造影檢查示會(huì)厭谿、梨狀窩形狀改變呈囊袋狀（圖1B）；不發(fā)音時(shí)咽-食管上段呈輕度充氣狀態(tài)，食管入口略欠平順、光滑，食管后壁輕微肥厚前凸（圖1C）；發(fā)“依”音時(shí)下咽-食管上段見大量氣體充盈、積聚潴留，管腔擴(kuò)張呈袋狀，食管入口不同程度地局部收縮呈細(xì)線樣，食管后壁肥厚、明顯前凸，形成指樣弧形壓跡（圖1D、E）。

患者1應(yīng)用食管發(fā)音14年，食管入口改變最明顯，其發(fā)“依”音時(shí)側(cè)位X線示食管入口后壁前凸深度達(dá)1.2 cm；患者5應(yīng)用食管發(fā)音2年，食管入口改變輕微，其發(fā)“依”音時(shí)側(cè)位X線示食管入口后壁前凸深度0.2 cm。見表1。

圖1 男，72歲，食管發(fā)音14年。A.側(cè)位X線示無喉室結(jié)構(gòu)（箭），氣管造瘺（箭頭）；B.正位不發(fā)音吞鋇造影示會(huì)咽谿、梨狀窩形狀改變呈囊袋狀（箭）；C.側(cè)位不發(fā)音吞鋇造影示食管入口輕度前凸（箭）；D.正位發(fā)“依”音吞鋇造影示大量氣體潴留在下咽-食管上段，管腔擴(kuò)張呈袋狀，食管入口局部明顯收縮（箭）；E.側(cè)位發(fā)“依”音吞鋇造影示食管后壁顯著肥厚、重度前凸（箭）

表1 5例患者食管發(fā)音時(shí)間及X線造影改變

2.2 對(duì)照組X線造影表現(xiàn) 側(cè)位X線清晰顯示對(duì)照組喉咽部、氣道，喉的喉室、聲門上區(qū)、聲門下區(qū)（圖2A）；食管造影檢查能清晰顯示會(huì)厭、會(huì)厭谿和梨狀窩，不發(fā)音時(shí)下咽-食管上段除少量氣體外，多半無氣體積聚，食管入口在不發(fā)音和發(fā)“依”音時(shí)基本相似、均平順光滑，厚薄一致。見圖2B～E。

圖2 男，56歲。A.側(cè)位X線示正常喉室（箭）、聲門上、下區(qū)等結(jié)構(gòu)；B.正位不發(fā)音吞鋇造影示會(huì)厭谿、梨狀窩形狀無改變（箭）；C.側(cè)位不發(fā)音吞鋇造影示食管入口平順、光滑（箭）；D.正位發(fā)“依”音吞鋇造影示下咽-食管上段有少量氣體，食管入口無明顯收縮（箭）；E.側(cè)位發(fā)“依”音吞鋇造影示食管入口平順、光滑（箭）

3 討論

喉癌發(fā)病率約為0.77%，病死率約為0.62%[2]，喉癌位于耳鼻咽喉惡性腫瘤的第3位[3]，男性惡性腫瘤的第11位[4]。全喉切除術(shù)是目前治療喉癌，尤其是晚期喉癌的主要方法，占喉癌手術(shù)治療的50%～60%[5]。全喉切除術(shù)后患者喪失發(fā)音功能，生存質(zhì)量下降[6]。因此，對(duì)無喉患者進(jìn)行后續(xù)的言語康復(fù)治療才是完全治療[7]。

目前，全喉切除術(shù)后語言康復(fù)治療方法主要包括人工喉、發(fā)音重建手術(shù)及食管發(fā)音3種[8]。電子喉是常用的人工喉，發(fā)音成功率高達(dá)98%[9]，但音色似機(jī)器人，伴少量雜音，且不方便攜帶[5]。發(fā)音重建手術(shù)成功率達(dá)80%[10]，可經(jīng)1次或2次手術(shù)完成，但由于需行2次手術(shù)，且術(shù)后存在誤吸誤咽[11]等手術(shù)并發(fā)癥，不易為患者接受。自1828年Reprand在1例先天性聲門閉鎖患者身上觀察到食管發(fā)音[12]之后，陸續(xù)有研究報(bào)道將食管發(fā)音應(yīng)用于全喉切除術(shù)患者。20世紀(jì)50年代后，我國(guó)山東、上海、北京、廣州等省市的醫(yī)院陸續(xù)開展全喉切除術(shù)后食管發(fā)音言語康復(fù)治療，成功率為80%～90%[13]。湖南省株洲市無喉者語言康復(fù)中心自2000年成立以來，已接受258例無喉患者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，其中男248例，女10例，成功率達(dá)96.9%。食管發(fā)音法是無喉患者非手術(shù)言語康復(fù)的有效方法之一[14]，而且是無喉者重新發(fā)聲最經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法[8]。

健康成年人在平靜狀態(tài)下，咽部及食管上段為一封閉的管道，經(jīng)過食管進(jìn)入胃內(nèi)的氣體在進(jìn)食時(shí)隨同食物咽吞自行通過打嗝或噯氣經(jīng)食管溢出。而食管發(fā)音則通過吞咽或吸氣法主動(dòng)將空氣吸進(jìn)食管，當(dāng)食管吸入氣體時(shí)，咽部-食管連接處張開，空氣由此進(jìn)入并儲(chǔ)存在食管上段，形成空氣“儲(chǔ)存袋”。發(fā)音時(shí)空氣由“儲(chǔ)存袋”噯氣徐徐排出，經(jīng)咽部-食管交界處（新的“聲門”）引發(fā)該部位的肌肉收縮，振動(dòng)黏膜與空氣柱產(chǎn)生聲音（食管音）。透視下排氣發(fā)音時(shí)，咽食管吻合處黏膜有輕微振動(dòng)；發(fā)音后食管內(nèi)氣體逐漸耗盡，食管隨之處于閉縮狀態(tài)。

本研究采用食管造影檢查發(fā)現(xiàn)，無喉食管發(fā)音成功者的食管入口（咽食管吻合口）形態(tài)發(fā)生明顯改變，即食管發(fā)音成功患者的會(huì)厭谿、梨狀窩形狀改變呈囊袋狀；不發(fā)音時(shí)僅咽-食管上段呈輕度充氣狀態(tài)，食管入口欠平順、光滑，食管后壁輕微肥厚前凸。發(fā)“依”音時(shí)咽-食管上段大量氣體充盈、積聚潴留，管腔擴(kuò)張呈袋狀，食管入口不同程度地收縮呈細(xì)線樣，食管后壁肥厚、明顯前凸，形成指樣弧形壓跡，且患者應(yīng)用食管發(fā)音時(shí)間越長(zhǎng)，上述改變?cè)矫黠@。這種形態(tài)學(xué)的改變說明食管、下咽的肌肉特別是環(huán)咽肌，對(duì)食管內(nèi)氣體的排放有控制作用，是食管發(fā)音成功的關(guān)鍵。而食管X線造影檢查能動(dòng)態(tài)觀察下咽食管入口的肌肉舒縮及黏膜振動(dòng)的形態(tài)學(xué)改變。通過食管X線造影檢查可以觀察患者：①能否有效地將氣體下咽，發(fā)音前氣體儲(chǔ)存的位置是否合適；無喉食管發(fā)音良好的患者，發(fā)音前氣體儲(chǔ)存于食管上段，而發(fā)音不良的患者，氣體多位于食管中下段；②食管入口是否收縮、控制得當(dāng)；③食管入口肌肉黏膜是否存在痙攣、瘢痕，以及氣體排出能否沖擊食管入口黏膜產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)音，從而預(yù)測(cè)和排查食管發(fā)音是否成功和失敗的可能原因。環(huán)咽肌失弛、年高體弱、手術(shù)范圍過大、放射治療、未掌握食管發(fā)音要領(lǐng)、各器官欠協(xié)調(diào)配合或精神因素等也可以影響食管發(fā)音的效果。彭玉成等[15]在分析全喉切除術(shù)后食管發(fā)音失敗的原因時(shí)指出，下咽食管入口的肌肉處于痙攣狀態(tài)，不利于食管發(fā)音。

總之，無喉食管發(fā)音成功者的咽-食管上段及食管入口的形態(tài)改變明顯，且改變的程度與患者應(yīng)用食管發(fā)音時(shí)間的長(zhǎng)短有一定的相關(guān)性，即食管發(fā)音的時(shí)間越長(zhǎng)，食管入口改變?cè)矫黠@。這種改變是無喉患者成功應(yīng)用食管發(fā)音的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，食管吞鋇造影可以為評(píng)估食管發(fā)音訓(xùn)練效果提供經(jīng)濟(jì)、方便而實(shí)用的影像學(xué)檢查手段。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

Imaging Manifestation and Clinical Signifcation of Esophageal Speech in Laryngectomees

PurposeTo evaluate the imaging manifestation and clinical signification of esophageal speech in laryngectomees.Materials and MethodsEsophageal barium swallow radioscopy was performed in five laryngectomees with successful esophageal phonation (observation group) and fve normal volunteers (control group) when they were swallowing and pronouncing "yi", imaging characteristics were compared and analyzed between the observation group and the control group.ResultsMild-inflation of the hypopharynx to upper esophagus segment could be observed during barium swallowing in the observation group, and the esophageal entrance was less smooth; while the control group demonstrated almost no infation and the esophageal entrance was smooth during the swallowing. During the pronunciation of "yi", an obvious gas storage bag was formed in the hypopharynx to upper esophagus segment in the esophageal phonation group, and posterior wall of the esophageal entrance showed significant lordosis which formed a finger-shaped notch; while in the control group, only little gas filling can be observed and the esophageal entrance was smooth.ConclusionThe imaging presentations of infation of the hypopharynx to upper esophagus segment and the esophageal entrance in laryngectomees when swallowing and pronouncing "yi" are evidently different from the normal persons, these changes not only provide the morphological basis for esophageal phonation, but also correlate signifcantly with the duration and loudness of phonation, thus are of important clinical signifcance.

Laryngectomy; Speech, alaryngeal; Speech, esophageal; Phonation; Radiography; Barium

1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 廣東廣州 510260

2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科廣東 廣州 510260

郭 藝

Department of Radiology, the Second

Affliated Hospital of Guangzhou Medical

University, Guangzhou 510260, China

Address Correspondence to: GUO Yi

E-mail: guoyi8000@126.com

R445.4；R322.4+3

2013-05-18

修回日期：2013-12-03

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第1期：16-18

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(1): 16-18

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.01.005