張順清，張娟，許予明，常成，宋波，方慧

青年缺血性卒中是指年齡在18～45歲發(fā)生的缺血性卒中，占卒中病例的5%～10%[1-2]。目前，青年缺血性卒中的發(fā)病率越來越高，針對(duì)青年缺血性卒中危險(xiǎn)因素的研究和積極防治已經(jīng)引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的高度重視[3]。相關(guān)研究顯示睡眠質(zhì)量與缺血性卒中的發(fā)病和預(yù)后有著密切的關(guān)系[4]。目前，關(guān)于睡眠質(zhì)量和青年缺血性卒中的研究多為卒中后并發(fā)睡眠障礙的影響因素及機(jī)制的研究[5]，睡眠質(zhì)量是否為青年缺血性卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。故本研究收集濮陽市人民醫(yī)院住院治療的青年缺血性卒中患者223例，觀察分析睡眠質(zhì)量與青年缺血性卒中短期預(yù)后的關(guān)系，旨在尋找新的影響青年缺血性卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為青年缺血性卒中的防治提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2011年6月～2013年2月入住濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，年齡18～45歲，首發(fā)缺血性卒中患者作為觀察組。本研究得到濮陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②發(fā)病后72 h入院；③有明確的局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，且其癥狀和體征持續(xù)超過24 h無緩解；④頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）排除腦出血，頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）彌散序列發(fā)現(xiàn)并證實(shí)有明確責(zé)任缺血梗死病灶者；⑤無意識(shí)障礙?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎疾患及腫瘤患者；②嚴(yán)重精神病患者；③既往有卒中史且遺留后遺癥者；④存在影響肌力及生活能力評(píng)判因素，如患有骨科、風(fēng)濕類疾病及精神疾病等；⑤拒絕參加及隨訪建立數(shù)據(jù)庫者。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集與觀察指標(biāo) 被納入觀察組患者均在發(fā)病后72 h內(nèi)入院，由被專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師專人記錄相關(guān)病史與疾病相關(guān)的影響因素：高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、睡眠質(zhì)量、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、心臟病及腦血管病家族史。完善生命體征檢查：心電圖、血常規(guī)、血生化、血同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈彩超、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）問卷評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分等。所有病例入院時(shí)間、治療方案、療程經(jīng)Power Test分析均無明顯差異，具有可比性。要求患者于出院后3個(gè)月［（90±3）d］晨起空腹來院復(fù)查，詢問患者吸煙、飲酒、飲食控制、規(guī)律服藥情況，檢測(cè)血壓及血脂、血糖、同型半胱氨酸等生化檢驗(yàn)指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行PSQI、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分。所有入選患者均建立完整的個(gè)人數(shù)據(jù)庫檔案，分別有專人負(fù)責(zé)采集、輸機(jī)并隨訪，對(duì)未按時(shí)來院者行電話隨訪或家訪。

1.2.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院后均完成頭顱CT、MRI、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等檢查。

1.3 各種危險(xiǎn)因素的定義

（1）高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或既往口服降壓藥。

（2）血脂異常[8]：總膽固醇≥5.70 mmol/L和（或）甘油三酯≥2.04 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＞3.2 mmol/L。

（3）高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：血漿Hcy的水平：男＞15 μmol/L，女＞3～12 μmol/L。

（4）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：既往有糖尿病史或發(fā)病后血糖2次以上空腹≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L。

（5）吸煙史：吸煙量每日大于10支且時(shí)間在12個(gè)月以上；現(xiàn)戒煙小于10年。

（6）飲酒史：根據(jù)世界衛(wèi)生組織飲酒分類標(biāo)準(zhǔn)：啤酒＞750 ml/d或白酒＞10 ml/d或葡萄酒＞360 ml/d。

（7）家族史：直系家屬中有腦血管病史。

（8）睡眠質(zhì)量指數(shù)：采用PSQI量表，PSQI用于評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。18個(gè)條目組成7個(gè)成分（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙），每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～2l分。PSQI總分＜7分表示睡眠好，PSQI總分≥7分為睡眠質(zhì)量差[11]。資料以例數(shù)（%）表示。先進(jìn)行單因素分析，對(duì)分類資料做χ2檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)性正態(tài)分布變量做t檢驗(yàn)，對(duì)等級(jí)變量做Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，單因素分析有意義的相關(guān)因素進(jìn)入Logistic回歸模型，利用回歸方程進(jìn)行多因素分析，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

1.4 預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)估 改良mRS評(píng)分，mRS＜3分為自理，mRS≥3分為依賴[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的變量以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則以中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共獲取觀察組有效病例223例，其中男性170例，占76.2%，女性53例，占23.8%；年齡范圍18～45歲，平均年齡（38.26±6.35）歲。

2.2 青年缺血性卒中與短期預(yù)后的關(guān)系 單因素分析結(jié)果顯示，青年缺血性卒中患者預(yù)后與下列因素有關(guān)：NIHSS評(píng)分、睡眠質(zhì)量、高同型半胱氨酸血癥，見表1。將上述有意義的變量納入Logistic回歸模型，睡眠質(zhì)量差與青年缺血性卒中3個(gè)月mRS評(píng)分有關(guān)，比值比（odds ratio，OR）1.829；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.014～3.301；NIHSS評(píng)分、高同型半胱氨酸血癥也與青年缺血性卒中3個(gè)月mRS評(píng)分有關(guān)，OR、95%CI值分別為2.846（1.475～5.491）和2.232（1.226～4.062）（表2）。

表1 青年缺血性卒中患者預(yù)后影響因素的單因素分析

3 討論

睡眠是維持人體生命重要的生理過程，是大腦皮層的保護(hù)性抑制過程，充足的睡眠是腦細(xì)胞能量代謝的重要保障。已有研究顯示，睡眠障礙與卒中的危險(xiǎn)因子糖尿病、高血壓、肥胖的發(fā)病密切相關(guān)[13]。目前，睡眠質(zhì)量和卒中關(guān)系的研究越來越成為醫(yī)學(xué)工作者研究的熱點(diǎn)。

國內(nèi)外進(jìn)行了大量有關(guān)缺血性卒中預(yù)后的研究，但由于樣本來源不同、所選變量不同、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同、結(jié)局指標(biāo)等不同，其結(jié)果也存在一定差異。本研究樣本資料進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，臨床資料完善，保證了資料的完整和真實(shí)性。結(jié)局指標(biāo)采用mRS評(píng)分，資料采用雙錄入，設(shè)置數(shù)據(jù)合理區(qū)間并進(jìn)行有效性核對(duì)。采用多元Logistic回歸法以避免混雜偏倚。本研究的單因素分析中共有10個(gè)變量與預(yù)后有關(guān)，多因素Logistic回歸中NIHSS評(píng)分、睡眠質(zhì)量及高同型半胱氨酸血癥3個(gè)與預(yù)后相關(guān)。

青年缺血性卒中神經(jīng)功能缺損和生活能力的恢復(fù)是青年缺血性卒中預(yù)后的重要觀察指標(biāo)。卒中研究中有許多量表用于衡量卒中的嚴(yán)重程度，其中NIHSS評(píng)分是效度和信度最高且應(yīng)用最為廣泛，它不但反映了卒中的嚴(yán)重程度，而且提供了良好的預(yù)測(cè)信息。研究表明，發(fā)病1周NIHSS評(píng)分是缺血性卒中3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分與患者獨(dú)立程度相關(guān)[14]。本研究中該指標(biāo)也是青年缺血性卒中預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

流行病學(xué)研究表明：15%～35%成人有睡眠質(zhì)量問題。不同國家和地區(qū)由于種族、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平和文化等因素的不同，睡眠質(zhì)量可能有所不同，同時(shí)也與抽樣方法、調(diào)查對(duì)象和診斷標(biāo)準(zhǔn)有很大關(guān)系。本研究將睡眠質(zhì)量作為一預(yù)后變量，分析了睡眠質(zhì)量對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量差與青年缺血性卒中不良預(yù)后呈正相關(guān)，提示睡眠質(zhì)量好可能改善青年缺血性卒中患者的預(yù)后。

本研究尚存在樣本量少，選擇偏倚等不足，臨床證實(shí)睡眠質(zhì)量與青年缺血性卒中的短期預(yù)后的關(guān)系仍需要大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的更合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)完成。睡眠質(zhì)量差是否為影響青年缺血性卒中預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步探討和研究。

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表2 青年缺血性卒中患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

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