孫金剛，鄭祝華

（1.乳山市人民醫(yī)院內(nèi)科，山東乳山264500；2.乳山市中醫(yī)院兒科，山東乳山264500）

151例兒童嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析

孫金剛1，鄭祝華2

（1.乳山市人民醫(yī)院內(nèi)科，山東乳山264500；2.乳山市中醫(yī)院兒科，山東乳山264500）

目的對(duì)兒童嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解兒童藥品不良反應(yīng)特點(diǎn)，為兒童臨床安全用藥提供參考。方法采用回顧性研究的方法，對(duì)我院2012～2013年收集上報(bào)的151例兒童嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并分析了兒童易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的原因及主要藥品發(fā)生機(jī)制。結(jié)果兒童易發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)主要與兒童生理特點(diǎn)、既往用藥史及過敏史、臨床試驗(yàn)資料少、以靜脈滴注為主要給藥途徑等均有關(guān)；主要累及器官為皮膚及附件損害和全身性損害；涉及的藥物品種主要是抗微生物藥物。結(jié)論減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生需要國(guó)家、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)師、護(hù)士、藥師等多方面的共同努力。

兒童；嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)；分析；原因；機(jī)制

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）是引起所有年齡段患者醫(yī)源性疾病甚至死亡的一個(gè)重要原因。兒童是一類特殊的群體，其年齡相關(guān)的一些生理特點(diǎn)影響了藥物的藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetics）和藥效學(xué)（pharmacodynamics）特征［1］，從而使得兒童發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)要高于成人。

藥品不良反應(yīng)分為一般的、新的和（或）嚴(yán)重的。嚴(yán)重不良反應(yīng)會(huì)對(duì)患兒造成身體損害甚至危及生命，應(yīng)該引起所有醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)工作者的共同關(guān)注。本文對(duì)我院2012～2013年發(fā)生的151例嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)兒童臨床合理用藥，保障醫(yī)療安全。

1 材料和方法

1.1 資料來(lái)源 采用回顧性研究的方法，對(duì)我院自2012年1月1日至2013年12月31日收集上報(bào)的151例嚴(yán)重的兒童（0～18歲）ADR報(bào)告進(jìn)行分析。

1.2 研究方法 對(duì)嚴(yán)重ADR報(bào)告涉及患兒的性別、年齡、體重、原患疾病、藥物類別及品種、給藥途徑、累及系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間、處理方法、轉(zhuǎn)歸等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 報(bào)告類型 在151例報(bào)告中，嚴(yán)重的149例，占98.68%；新的嚴(yán)重的2例，占1.32%。

2.1.2 既往藥品不良反應(yīng)史 其中無(wú)和不詳?shù)墓灿?32例，占87.42%；有的19例，占12.58%。

2.1.3 原患疾病 在原患疾病中，感染性疾病122例（80.79%），外科手術(shù)預(yù)防用藥7例（4.64%），血液系統(tǒng)疾病7例（4.64%），其他15例（9.93%）。

而在感染性疾病中，呼吸道感染92例，以下呼吸道感染居多，為79例；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10例，全身感染5例，腸道感染2例，皮膚感染1例，耳部感染1例，混合感染11例。

2.1.4 ADR發(fā)生時(shí)間 ADR發(fā)生時(shí)間1 d以內(nèi)59例，占39.07%，其中1～30 min 17例，0.5～1 h 2例，1 h以上40例；1～3 d 36例，占23.84%；3 d以上56例，占37.09%。

2.1.5 評(píng)價(jià)結(jié)果 評(píng)價(jià)為肯定9例，占5.96%；很可能134例，占88.74%；可能8例，占5.30%。

2.1.6 對(duì)原患疾病的影響 對(duì)原患疾病影響不明顯者82例，占54.30%；病程延長(zhǎng)63例，占41.72%；病程加重6例，占3.97%。

2.1.7 處理及轉(zhuǎn)歸 發(fā)生嚴(yán)重ADR后，均停用可疑藥物并對(duì)癥處理。痊愈74例，占49.01%；好轉(zhuǎn)76例，占50.33%；未好轉(zhuǎn)1例，占0.66%。

2.2 發(fā)生ADR患兒的性別、年齡與體重分布情況 在151例報(bào)告中，患兒中男85例（56.29%），女66例（43.71%）；年齡分布在7d～12歲，平均年齡0.24±0.23歲，其中0～3歲102例（67.55%），3歲以上49例（32.45%）；患兒體重分布在3.13～51 kg，平均體重為（13.17±9.37）kg。

2.3 ADR涉及的藥物類別及品種 151例報(bào)告中，共涉及8個(gè)類別46個(gè)品種，其中抗微生物藥物占絕大多數(shù)，其次為免疫調(diào)節(jié)藥物和中藥注射劑（表1）。而在抗微生物藥物中，以青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類為主（表2）。

表1 不良反應(yīng)涉及的藥物類別及構(gòu)成比

2.4 ADR涉及的給藥途徑及構(gòu)成比 靜脈滴注139例，占92.05%；肌內(nèi)注射4例，占2.65%；泵內(nèi)注射3例；占1.99%；口服給藥2例，占1.32%；吸入給藥2例，占1.32%；靜脈注射1例，占0.67%（表3）。

2.5 ADR累及的系統(tǒng)及臨床表現(xiàn) 兒童嚴(yán)重ADR以皮膚及附件損害最為常見，占59.60%，主要臨床表現(xiàn)為斑丘疹、瘙癢、局部皮膚腫脹等；其次為全身性損害，占18.54%，主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱及過敏性休克；部分患兒同時(shí)有多個(gè)系統(tǒng)的損害，如同時(shí)出現(xiàn)皮膚損害、全身性損害和呼吸系統(tǒng)損害等（表4）。

表2 發(fā)生不良反應(yīng)的抗微生物藥物品種與及構(gòu)成比

表3 不良反應(yīng)涉及的給藥途徑及構(gòu)成比

表4 嚴(yán)重不良反應(yīng)累及系統(tǒng)和器官及其構(gòu)成比

3 討論

3.1 兒童易發(fā)生嚴(yán)重ADR的原因分析

3.1.1 與兒童自身年齡及生理特點(diǎn)相關(guān) 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄與成人相比具有顯著差異：①兒童消化道和皮膚相對(duì)面積較大，通透率高，藥物容易吸收，且達(dá)峰時(shí)間快；②血漿蛋白結(jié)合率低，游離藥物濃度高，藥物易進(jìn)入組織細(xì)胞；③血腦屏障發(fā)育不完善，一些藥物易透過血腦屏障引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；④肝藥酶系統(tǒng)不成熟，各種酶的分泌不足或缺如，可以使藥物代謝減慢，血中半衰期延長(zhǎng)；⑤兒童年齡越小，腎臟功能越不完善，有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過率低，許多經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，消除半衰期延長(zhǎng)［2］。由患兒發(fā)生嚴(yán)重ADR的年齡分布結(jié)果來(lái)看，0～3歲的兒童發(fā)生率較高（67.55%），考慮與嬰幼兒的生理、生化功能有關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，各部分系統(tǒng)和臟器發(fā)育越來(lái)越完善，發(fā)生ADR的比例也相應(yīng)降低。

3.1.2 與既往用藥史及過敏史相關(guān) 由既往不良反應(yīng)史結(jié)果可以看出，無(wú)和不詳?shù)恼?7.42%，有的僅占12.58%。兒童以往用藥史和藥物不良反應(yīng)史較少，可提供的用藥信息有限，使得患兒對(duì)各類藥物的反應(yīng)狀況難以預(yù)測(cè)。另外，過敏史不詳不代表患兒無(wú)過敏史，可能是醫(yī)護(hù)人員缺乏重視未進(jìn)行詳細(xì)詢問和記錄，以致增加ADR的發(fā)生因素。

3.1.3 與藥物臨床試驗(yàn)資料少相關(guān) 基于兒童的特殊生理特點(diǎn)及后果的嚴(yán)重性，我們對(duì)兒童的用藥安全關(guān)注度通常較高，但與之相矛盾的是，藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)中通常缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)上市藥品中75%沒有標(biāo)注兒童用藥信息，僅有6%的藥品通過FDA的批準(zhǔn)可以在新生兒及嬰幼兒中應(yīng)用［4］。這主要是由于在新藥（特別是一些毒副作用大的藥物）臨床試驗(yàn)中，兒童受試者招募存在很大障礙，導(dǎo)致很多試驗(yàn)主要在成人中開展。這就導(dǎo)致了藥品說(shuō)明書中兒童用藥信息欠缺，或缺乏用法用量，或缺乏藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臨床使用中只能根據(jù)年齡、體重或體表面積進(jìn)行計(jì)算，用藥存在盲目性，同時(shí)也造成了超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象的增加。

3.1.4 與給藥途徑相關(guān) 從給藥途徑看，嚴(yán)重ADR發(fā)生率最高的是靜脈滴注，占92.05%，這主要是因?yàn)殪o脈給藥是目前兒童患者中最常用的給藥方式。兒童特別是嬰幼兒吞咽能力差，口服給藥依從性不好；肌內(nèi)注射易發(fā)生注射部位紅腫、結(jié)節(jié)、壞死等，且兒童末梢神經(jīng)發(fā)育不完善，肌內(nèi)注射吸收不規(guī)則，通常也較少選用。而靜脈滴注能使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，以最高濃度和最快速度到達(dá)靶器官，藥效可靠，是患兒特別是重度感染可靠的給藥途徑。但是，藥物在迅速發(fā)揮療效的同時(shí)也增加了不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。另外，注射劑的pH值、滲透壓、內(nèi)毒素、微粒、雜質(zhì)，以及給藥速度等均可能成為誘因［5］。因此，在保證治療效果的前提下，我們應(yīng)遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，合理選擇給藥方式，同時(shí)注意確保輸液藥物的正確保存和配制。

3.2 ADR發(fā)生率高的藥物及其發(fā)生機(jī)制

3.2.1 抗微生物藥物 從151例報(bào)表原患疾病結(jié)果來(lái)看，感染性疾病122例，占80.79%，其中呼吸道感染92例。這表明在兒童人群中，感染性疾病特別是呼吸道感染發(fā)生率較高。這主要是因?yàn)閶胗變汉粑到y(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)，以及呼吸道的非特異性和特異性免疫功能尚不完全成熟等因素均導(dǎo)致兒童易患呼吸道感染，這就使得抗微生物藥物應(yīng)用頻繁，不良反應(yīng)發(fā)生概率也相應(yīng)增加。由ADR涉及的藥物類別結(jié)果來(lái)看，抗微生物藥物為108例，占71.53%。

在抗微生物藥物中，以青霉素類最多，其次是頭孢菌素類，再次為碳青霉烯類，可能與這3類抗微生物藥物在我院廣泛使用有關(guān)。β－內(nèi)酞胺類抗生素引起不良反應(yīng)的作用機(jī)制與其化學(xué)結(jié)構(gòu)相關(guān)，這類化合物大都是雜環(huán)、低分子量的化合物，可與細(xì)胞膜蛋白質(zhì)、血漿蛋白等大分子共價(jià)結(jié)合，形成半抗原－載體復(fù)合物，誘導(dǎo)體液或特異性T細(xì)胞免疫反應(yīng)［6］。

3.2.2 免疫調(diào)節(jié)藥物 本文收集到的免疫調(diào)節(jié)藥物誘發(fā)的ADR為13例，占8.61%，涉及胸腺素和免疫球蛋白。胸腺素為人工提取或合成的多肽，進(jìn)入機(jī)體后可作為異體抗原與細(xì)胞上抗體結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變或酶活性變化，引起炎性介質(zhì)的釋放［7］。免疫球蛋白（ntravenous immunoglobulin，IVMg）發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要見于先天性IgA缺乏癥患者。這是由于IgA缺乏癥患者中約29%具有抗IgA抗體，能與IVMg中少量的IgA抗體形成巨分子復(fù)合物，引起過敏反應(yīng)［8］。

3.2.3 中藥注射劑 近年來(lái)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）曾先后發(fā)布了喜炎平、脈絡(luò)寧、香丹、生脈、紅花等中藥注射劑的藥品不良信息通報(bào)，提醒醫(yī)務(wù)人員關(guān)注中藥注射劑引發(fā)的過敏反應(yīng)。本文收集到的主要是一些具有清熱解毒功效的中藥注射劑誘發(fā)的不良反應(yīng)，共8例，占5.3%，涉及喜炎平、炎琥寧、熱毒寧、痰熱清4個(gè)品種。中藥注射劑通常所含原料藥繁多，成分復(fù)雜，有效成分不明，本身易誘發(fā)不良反應(yīng)；再者，中藥注射劑提取和制劑工藝相對(duì)簡(jiǎn)單，廠家制造技術(shù)參差不齊，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)很難達(dá)到化學(xué)藥的要求；除質(zhì)量問題外，中藥注射劑中的有效成分（蛋白質(zhì)、脂類、糖）和輔料（添加劑、增溶劑）等均可作為過敏原，進(jìn)入人體后刺激機(jī)體應(yīng)激性地產(chǎn)生抗體，引發(fā)免疫反應(yīng)［9］。因此，政府部門應(yīng)該對(duì)中藥注射劑加強(qiáng)監(jiān)管，提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)其進(jìn)行臨床安全性再評(píng)價(jià)，淘汰安全性差的品種；另一方面，臨床使用中需加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，避免與其他藥品混合配制，并避免快速輸注。

3.3 嚴(yán)重ADR累及的系統(tǒng)及器官 兒童嚴(yán)重不良反應(yīng)累及的系統(tǒng)和器官主要為皮膚及附件損害（占59.60%）和全身性損害（占18.55%），這兩種損害通常最為常見且觀察最直觀，容易被發(fā)現(xiàn)，因此上報(bào)的數(shù)量最多。而其他系統(tǒng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)或容易與患兒疾病本身混淆影響判斷，或從外觀不易察覺等原因上報(bào)較少。另外，兒童語(yǔ)言表達(dá)能力有限，特別是嬰幼兒不具備語(yǔ)言能力，不能就用藥后的異常反應(yīng)向家長(zhǎng)清楚表述，加之監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和藥品不良反應(yīng)的認(rèn)知度欠缺，也不清楚孩子是否發(fā)生了藥品不良反應(yīng)。

總之，兒童用藥較之成人存在更多的安全隱患。減少ADR的發(fā)生需要多方面協(xié)同努力，國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策推動(dòng)兒童藥物臨床試驗(yàn)的發(fā)展，為兒童安全用藥提供有力的數(shù)據(jù)和依據(jù)，對(duì)已上市藥物加強(qiáng)監(jiān)管，進(jìn)行臨床安全性再評(píng)價(jià)；藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)收集目前上市藥品在兒童中使用的證據(jù)以確保兒童用藥信息的完整性［10］，完善藥品說(shuō)明書；醫(yī)師用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，規(guī)范自身用藥行為，減少超說(shuō)明說(shuō)用藥現(xiàn)象；護(hù)士對(duì)于要求做過敏試驗(yàn)的藥物應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，并加強(qiáng)對(duì)兒童用藥后監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)；藥師可開展一些藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，加強(qiáng)不良反應(yīng)上報(bào)意識(shí)，為臨床醫(yī)師合理選藥提供證據(jù)。

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Analysis of 151 cases of severe adverse drug reaction in children

SUN Jin-gang1，ZHENG Zhu-hua2
（1.Department of Internal Medicine，Rushan People′s Hospital，Rushan 264500，China；2.Department of Paediatrics，Rushan Traditional Chinese Medicine Hospital，Rushan 264500，China）

ObjectiveTo analyze the severe adverse drug reaction（ADR）reports，understand the characteristics of ADR in children and provide reference for clinical application.Methods151 cases of ADR reports collected in our hospital from 2012 to 2013 were analyzed using retrospective studymethod，then we analyzed the reason why ADR prone to happen in children and the underlyingmechanism of drugs.ResultsThe results showed that the susceptibility of children to adverse drug reactionmay involve in the physical characteristics，previousmedicalhistory and allergies，less clinical trial data and intravenous as the main route of administration.The main types of ADR were the skin and systemic damage.The drugs involved weremainly anti－microbial drugs.ConclusionReducing the incidence of ADR required the concerted efforts of country，production companies，doctors，nurses and pharmacists.

Children；Severe adverse drug reaction；Analysis；Reason；Mechanism

R969.3

A

2095－5375（2014）11－0679－004

孫金剛，男，研究方向：內(nèi)科學(xué)，E－mail：1829924993＠qq.com

鄭祝華，女，研究方向：兒科學(xué)，Tel：15063199656，E－mail：2570959756＠qq.com