王 璐，張麗婷，王 昊，夏永良

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053）

不寐，內(nèi)經(jīng)稱之為“不得臥”、“目不瞑”，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。隨著物質(zhì)水平提高，生活壓力增大，不寐已成為臨床最常見(jiàn)的疾病之一，嚴(yán)重影響人們健康。

不寐的病因眾多，如飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)或病后體虛等。筆者跟師學(xué)習(xí)，并總結(jié)諸多醫(yī)家所言，察得不寐之病，當(dāng)首重于肝?，F(xiàn)將其淺述如下。

1 不寐機(jī)理，首在陰陽(yáng)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)的重要指導(dǎo)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為陰陽(yáng)乃天地循環(huán)的道理、萬(wàn)物生死的規(guī)律、產(chǎn)生各種變化的根本。若陰陽(yáng)失于平衡則會(huì)出現(xiàn)疾病，治病時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，只有“陰平陽(yáng)秘”才能確保臟腑氣血津液一切如常。寤寐，乃兩種人體基本的生理狀態(tài)。晝以陽(yáng)為主，當(dāng)白天陽(yáng)氣充盛，陽(yáng)主動(dòng)主升故醒而不寐；夜以陰為主，當(dāng)夜間陰氣充盛，陰主靜主守則臥而就寢[1]。但倘若因情志、飲食、勞倦等原因?qū)е聶C(jī)體陰陽(yáng)不交，出現(xiàn)陰虛不能納陽(yáng)，或陽(yáng)盛不得入陰，心神不安就會(huì)出現(xiàn)寤寐失常。正如《類證治裁·不寐》所言：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自動(dòng)而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！?/p>

2 陰陽(yáng)不交，責(zé)之于肝

肝者，將軍之官。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！弊鳛轶w陰用陽(yáng)、易郁易化火之臟，其功能的正常與否會(huì)直接影響到整個(gè)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》曰：“司疏泄者肝也?！比羟橹静凰欤问栊?，日久氣郁化火，火為陽(yáng)邪則易陽(yáng)盛；若郁久，肝火傷及陰血，會(huì)出現(xiàn)陰虛不能納陽(yáng)；或疏泄、升發(fā)太過(guò)，又會(huì)導(dǎo)致肝陽(yáng)偏亢，擾動(dòng)心神，這些均可出現(xiàn)不寐。

同時(shí)肝能通過(guò)影響它臟來(lái)影響機(jī)體陰陽(yáng)平衡。首先是肝與心?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》有言：“心病先求于肝，清其源也?！笨梢?jiàn)心肝之密切關(guān)系。肝為心之母，加之經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系，無(wú)論肝陰血虧虛或肝火旺盛，均可影響到心之陰陽(yáng)而致病。此外，從情志上來(lái)說(shuō)，肝主疏泄，調(diào)暢情志，藏血而舍魂；心主神志，為五臟六腑之大主，藏神而主宰精神活動(dòng)[2]，故兩者的神魂失調(diào)對(duì)于不寐也有一定影響。肝對(duì)于脾可用唐容川之言來(lái)概括：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！绷硪环矫妫⑦\(yùn)化得當(dāng)，氣血生化有源，陰陽(yáng)調(diào)和，才能更好地奉養(yǎng)心神。肝與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣機(jī)升降上。肺主肅降，肝主升發(fā)，左升右降，通過(guò)調(diào)節(jié)一身氣機(jī)來(lái)達(dá)到陰陽(yáng)平衡[3]。最后是肝與腎，肝藏血，腎藏精，肝血需要腎精的滋養(yǎng)，腎精又依賴于肝血的化生。這種相互滋生、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，中醫(yī)稱之為精血同源。兩者同為水火之宅，內(nèi)藏相火，若腎陰虧損會(huì)導(dǎo)致相火妄動(dòng)；同時(shí)腎陰又是一身之陰的根本，若肝陰失于腎陰的滋養(yǎng)，陰不斂陽(yáng)[4]，亦會(huì)導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢出現(xiàn)不寐。

3 治病求本，從肝而治

3.1 疏肝解郁

肝者，喜條達(dá)而惡抑郁。但現(xiàn)代生活節(jié)奏緊張，壓力較大，常常易過(guò)憂過(guò)思、悶悶不樂(lè)，長(zhǎng)期所欲不得則會(huì)導(dǎo)致肝氣失于疏泄而郁滯。此類患者主要表現(xiàn)為不易入睡，多夢(mèng)易驚，每遇情志不遂時(shí)加重，可伴有肝經(jīng)所過(guò)之處的脹悶疼痛，時(shí)欲太息，或脘腹脹滿，大便不爽，苔薄，脈弦。治療時(shí)應(yīng)把重點(diǎn)放至疏肝，可予柴胡加龍骨牡蠣湯。此方出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！庇尚〔窈鷾ジ什?，加桂枝、茯苓、大黃及龍骨牡蠣、鉛丹。本是用來(lái)治療外感傷寒誤用攻下法后，病邪內(nèi)陷而形成的少陽(yáng)兼有表里三焦俱病之證。此處取小柴胡湯和解少陽(yáng)、條達(dá)肝氣，茯苓通心氣安神，龍牡增加斂陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神之功。且此方對(duì)于兼有抑郁、焦慮者亦有顯著療效[5]。

3.2 清肝瀉火

肝為剛臟，內(nèi)寄相火，郁久化火，火性上炎擾動(dòng)心神，神不安寧以致不寐。臨床上主要表現(xiàn)為夜寐難安，甚則徹夜不眠，急躁易怒，可伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。治療時(shí)不但應(yīng)疏肝還應(yīng)清肝火，可予丹梔逍遙散加減。此方出自《內(nèi)科摘要》，又稱八味逍遙散、加味逍遙散，乃逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子所組成，用于治療肝郁血虛內(nèi)熱證。逍遙散可疏肝解郁，但不足以平火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔清肝熱、除煩，并導(dǎo)熱下行[6]。若肝火較甚，則可取龍膽瀉肝湯增加清肝之力。若出現(xiàn)痰熱內(nèi)擾時(shí)，可予黃連溫膽湯清熱化痰利膽。

3.3 平肝熄風(fēng)

肝主疏泄，若疏泄太過(guò)，可致肝陽(yáng)偏亢而出現(xiàn)夜寐難安，伴多夢(mèng)、頭痛、眩暈、口苦，舌紅，脈弦等。若陽(yáng)亢日久，或素體陰虧，致陰液不足，水不涵木還會(huì)出現(xiàn)腰膝痠軟等肝腎虧虛的癥狀。治療時(shí)應(yīng)以平肝潛陽(yáng)為主，可予天麻鉤藤飲。此方出自《雜病證治新義》，目前常被用于治療肝陽(yáng)偏亢，肝火上炎之眩暈、中風(fēng)。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，夏枯草、梔子清瀉肝火，酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神，再配合滋陰涼血清熱等藥，則肝火平，心神安[7]。臨證時(shí)也酌情加用補(bǔ)益肝腎之藥。

3.4 養(yǎng)肝柔肝

《血證論·臥寐》言：“肝之清陽(yáng)，即魂氣也，故又主藏魂，血不養(yǎng)肝，火擾其魂，則夢(mèng)遺不寐?！币虼水?dāng)肝火傷陰或素體陰虛時(shí)，營(yíng)虛無(wú)以養(yǎng)心，血虛無(wú)以養(yǎng)肝，神不內(nèi)守，魂失所依而致不寐。表現(xiàn)為心煩不寐，多夢(mèng)紛紜，忽忽如有所失，神疲乏力，納差，舌紅，脈弦細(xì)。此時(shí)應(yīng)以滋養(yǎng)肝血為主，可予酸棗仁湯。此方出自《金匱·血痹虛勞病》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！狈街兄赜盟釛椚署B(yǎng)肝血、安心神，茯苓、知母助棗仁安神除煩，川芎可疏達(dá)肝氣，同時(shí)配伍亦符合“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的特色。此方同樣有抗精神癥狀的作用[8]。若肝陰耗傷太過(guò)，見(jiàn)兩目干澀、視物昏花、咽干口燥時(shí)應(yīng)固護(hù)肝陰，可予一貫煎或歸芍地黃湯柔肝養(yǎng)陰。

4 臨床醫(yī)家，治肝諸法

目前已有諸多醫(yī)家提出從肝論治不寐，并取得了顯著的療效。趙志付教授認(rèn)為心肝陰虛之不寐乃臨床中最常見(jiàn)的證型之一，提倡重用酸棗仁，伍之白芍、丹參、柏子仁之輩治療心肝陰虛證不寐，屢起沉疴[9]。陳意教授自擬“治肝擬童”說(shuō)[10]，認(rèn)為肝主升主動(dòng)的特點(diǎn)與孩童活潑好動(dòng)的特性極為相似，因此治肝可如教育孩童一般，順應(yīng)其習(xí)性疏導(dǎo)之，同時(shí)要適時(shí)節(jié)制和鼓勵(lì)之，類似與疏肝、平肝、柔肝之法[11]。張?zhí)煳闹魅蝿t認(rèn)為氣滯血瘀、陰虛陽(yáng)亢是各類失眠證的共性，是病之標(biāo)，而肝臟疏泄功能失調(diào)乃病之本，因此臨床上應(yīng)重點(diǎn)突出從肝辨證，確立了疏肝、清肝、平肝、活血、補(bǔ)益、滋陰、清熱等法，臨證療效顯著[12]。

5 總結(jié)

不寐作為一個(gè)臨床常見(jiàn)之病，與五臟相關(guān)，首推于肝。通過(guò)“疏肝解郁”、“清肝瀉火”、“平肝熄風(fēng)”、“養(yǎng)肝柔肝”等法來(lái)保持機(jī)體陰陽(yáng)平衡，陰平陽(yáng)秘則寐安。肝喜條達(dá)而惡抑郁，因此香附、佛手、綠梅花、郁金等疏肝行氣之品可運(yùn)用于不寐證治的始終。此外，不寐屬心神病變，臨證時(shí)應(yīng)注意精神治療的作用，囑患者保持心態(tài)平和，學(xué)會(huì)怡情易性，只有真正做到“恬淡虛無(wú)”，才能實(shí)現(xiàn)“真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。

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