王 震，張民澤

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科四病區(qū)，陜西延安716000）

一期前后聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核療效分析

王 震，張民澤

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科四病區(qū)，陜西延安716000）

目的探討一期前后聯(lián)合入路治療腰椎結(jié)核手術(shù)療效。方法回顧性分析2008－04～2012－05在我科采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療12例腰椎結(jié)核病例，其中L1、2節(jié)段2例，L2、3節(jié)段5例，L3、4節(jié)段3例，L4、5節(jié)段2例。結(jié)果患者術(shù)后切口均一期愈合，結(jié)核治愈無(wú)復(fù)發(fā)，椎體間融合均達(dá)到骨性融合，臨床癥狀消失。結(jié)論在抗結(jié)核基礎(chǔ)上一期行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，前路病灶清除植骨融合手術(shù)，是一種既安全又有效的治療方法。

腰椎結(jié)核；前后聯(lián)合入路；植骨融合內(nèi)固定

在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，約占50％。脊柱的任何節(jié)段均可發(fā)生結(jié)核，其中腰椎為好發(fā)部位之一。由于該部位負(fù)重及活動(dòng)度大等原因，導(dǎo)致受結(jié)核菌侵蝕后脊柱結(jié)構(gòu)極易遭到破壞，影響脊柱的完整性和穩(wěn)定性，從而引起嚴(yán)重的臨床癥狀，如得不到及時(shí)有效的治療，預(yù)后極差。筆者自2008－04～2012－05，采用一期經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，前路病灶清除植骨融合手術(shù)治療12例腰椎結(jié)核，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為椎體破壞嚴(yán)重病例，其中男7例，女5例；年齡22～60歲；病程3～15個(gè)月，平均9個(gè)月。影像學(xué)檢查提示病變位于L1、2節(jié)段2例，L2、3節(jié)段5例，L3、4節(jié)段3例，L4、5節(jié)段2例。10例均有不同程度腰腿痛癥狀，其中1例合并雙下肢不全癱。實(shí)驗(yàn)室檢查提示8例血沉升高40～99 mm／h，肝功能損害4例，貧血7例。術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療3～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉明顯下降時(shí)手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①臥床休息，脊柱制動(dòng)。②術(shù)前均給予患者異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療3～4周，觀察化療的反應(yīng)，如全身情況好轉(zhuǎn)，盜汗減輕，食欲好轉(zhuǎn)，血沉下降明顯（＜40 mm／h）則為手術(shù)指針，但對(duì)血沉難以降至40 mm／h以下，病情進(jìn)展快者，我們也選擇盡快手術(shù)治療。③入院后給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥（血紅蛋白＞100 g／L），肝腎功能基本恢復(fù)正常后才可手術(shù)。④排除活動(dòng)性肺結(jié)核，心肺功能基本正常，余各項(xiàng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行全面評(píng)估，包括X線檢查、CT掃描、三維重建、MRI。采用氣管插管全身麻醉，測(cè)中心靜脈壓和動(dòng)態(tài)血壓，患者先取俯臥位，行后正中切口，逐層切開，暴露椎板及小關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)透視下定位病椎，于病椎上、下相鄰的正常椎體上置入椎弓根螺釘（如病變椎體破壞不超過(guò)50％，可以作為固定椎），之后利用釘棒系統(tǒng)的加壓或撐開作用緩慢矯正脊柱畸形，提供脊柱的穩(wěn)定性，放置一根硅膠引流管，逐層縫合切口。改變手術(shù)體位，患者取側(cè)臥位，行腎切口或低位腎切口，從病變嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入，經(jīng)腹膜外顯露結(jié)核病灶，探查腰大肌膿腫，穿刺吸出膿液，切除膿腫壁，將腰大肌向后方剝離，充分顯露椎體病變。然后，在直視下以鑿子擴(kuò)大病灶開口并切除死骨、肉芽組織、病骨及壞死的椎間盤，之后用不同型號(hào)的刮匙搔刮膿腔內(nèi)的干酪樣物和肉芽組織，以及椎體硬化骨質(zhì)，直至骨面有出血。有神經(jīng)受壓者，行椎管減壓。病灶清除后，將其遠(yuǎn)近端修整成半圓或方形骨槽以接納植骨，后用脈沖沖洗，徹底清除病灶內(nèi)的膿液、積血、壞死物質(zhì)及骨碎片，植骨槽內(nèi)置鏈霉素粉1 g，取自體髂骨，修剪之后植于骨槽內(nèi)，再次行C型臂X線機(jī)透視，后路釘棒及髂骨植骨塊位置滿意，最后放置一根硅膠引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

嚴(yán)格臥床，術(shù)后常規(guī)24～72 h拔出傷口引流管，抗炎一周，定期換藥、拆線。強(qiáng)化化療，四聯(lián)抗結(jié)核藥持續(xù)至4～6周，停鏈霉素，繼續(xù)三聯(lián)化療至1年。每個(gè)月復(fù)查一次血沉及肝腎功，每三個(gè)月復(fù)查一次X線片或CT。當(dāng)全身結(jié)核癥狀消失，無(wú)低熱，食欲好，血沉正常，手術(shù)局部無(wú)痛，1個(gè)月內(nèi)無(wú)瘺道形成，有內(nèi)固定者具備上述3條者，可以起床，并配戴支具進(jìn)行術(shù)后鍛煉，防止并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間260～350 min，術(shù)中出血量800～1250ml，術(shù)中無(wú)神經(jīng)及重要血管損傷。12例手術(shù)患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2年。患者術(shù)后切口均一期愈合，椎間植骨均達(dá)到了骨性融合，結(jié)核治愈無(wú)復(fù)發(fā)，神經(jīng)根性癥狀消失，1例雙下肢不全癱患者肌力恢復(fù)正常，F(xiàn)rankel分級(jí)均為E級(jí)。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥及充分的術(shù)前準(zhǔn)備

①手術(shù)適應(yīng)癥：病灶有較大的膿腫；病灶內(nèi)有死骨或空洞；合并瘺道經(jīng)久不愈；脊髓受壓［1］。我們嚴(yán)格控制患者的手術(shù)適應(yīng)癥，本組患者均有不同程度的腰腿痛，其中1例合并雙下肢不全癱，5例患者出現(xiàn)椎旁膿腫，X線片及CT平掃發(fā)現(xiàn)患者均有死骨形成。②充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)核復(fù)發(fā)是必須的，本組12例患者均存在著不同程度的結(jié)核中毒癥狀，合并貧血、低蛋白血癥，肝腎功能異常，血沉增快。術(shù)前必須聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療3～4周，營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥，當(dāng)血沉＜40 mm／h，血紅蛋白＞100 g／L，此時(shí)手術(shù)治療是比較安全的。但對(duì)血沉難以降至40 mm／h以下、病情進(jìn)展快者，盡早采取手術(shù)治療。本組有4例患者經(jīng)抗結(jié)核治療4周后血沉分別為49 mm／h、53 mm／h、58 mm／h、58 mm／h，后均手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥。辛培成［2］等在研究中得出：血沉穩(wěn)定在40～60mm／h無(wú)上升及下降趨勢(shì)，均行手術(shù)治療，術(shù)后均無(wú)結(jié)核桿菌播散并發(fā)癥發(fā)生，繼續(xù)抗結(jié)核治療后血沉才降至正常范圍，由此可見，血沉只是做為腰椎結(jié)核臨床手術(shù)的參考。

3.2 手術(shù)的必要性

羅鵬［3］等認(rèn)為：腰椎結(jié)核患者往往有椎旁膿腫和硬化骨形成，雖然膿壁和硬化骨可限制膿液的擴(kuò)散，但同時(shí)也阻礙了化療藥物進(jìn)入病灶，降低了藥物抗結(jié)核的療效。前路手術(shù)可以徹底清除膿壁和硬化骨，可為化療藥物進(jìn)入病灶創(chuàng)造條件。手術(shù)清除大量膿液、死骨、干酪樣物質(zhì)等，患者的中毒癥狀會(huì)得到明顯的改善，其自身免疫力也可以得到加強(qiáng)，有助于結(jié)核病的好轉(zhuǎn)。本組病例均通過(guò)前路徹底病灶清除，術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核治療1年，患者恢復(fù)良好，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。

3.3 手術(shù)方式的選擇

本組病例均采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，前路病灶清除植骨融合術(shù)，并且術(shù)后患者均取得了良好的手術(shù)效果。腰椎結(jié)核的外科治療原則和目的是：清除病灶、縮短治療周期，解除脊髓壓迫降低患者致殘率，植骨融合內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性。藍(lán)旭［4］等在前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核一文中表明：后路椎弓根釘棒系統(tǒng)可有效維持腰椎的穩(wěn)定性，且有利于植骨融合，促進(jìn)結(jié)核病灶靜止，從而縮短治療周期。脊柱皮質(zhì)骨應(yīng)力主要集中于椎弓根周圍而松質(zhì)骨應(yīng)力集中于終板中央部位，后路椎弓根釘?shù)闹萌胱罘仙锪W(xué)固定要求［5］。

前側(cè)入路病灶清除，手術(shù)暴露范圍廣，能在直視下進(jìn)行各種操作，可以減少手術(shù)時(shí)間及出血量，能夠徹底的清除結(jié)核病灶。另一方面可較方便地在上下正常椎體及有血運(yùn)的骨質(zhì)間行大塊髂骨支撐植骨，植骨塊兩端與植骨床接觸面貼附理想，有利于植骨塊的愈合。梁天龍［6］等研究認(rèn)為：前側(cè)入路對(duì)于伴有神經(jīng)受壓癥狀的患者，可提供安全、可靠、徹底的減壓。前后入路手術(shù)也存在著缺點(diǎn)，主要是需雙切口、雙入路，創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)增加［6］。

綜上所述，我們?cè)趪?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，積極行術(shù)前準(zhǔn)備，一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，前路病灶清除植骨融合術(shù)治療腰椎結(jié)核均獲得較好的治療效果，是一種值得臨床應(yīng)用的手術(shù)方式。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.4版：北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1593.

［2］辛培成，蘆健民，楊圣.一期后路椎弓根釘內(nèi)固定、側(cè)前路結(jié)核病灶清除植骨融合治療腰椎結(jié)核的短期療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：821－822.

［3］羅鵬，方忠，熊偉.三種腰椎結(jié)核手術(shù)方式的比較研究［J］.頸腰痛雜志，2012，33（1）：26－29.

［4］藍(lán)旭，許建中，羅飛.前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（3）：253－254.

［5］郝敬旺，王坤正，楊吉春.一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核［J］.臨床骨科雜志，2012，15（5）：508－510.

［6］梁天龍，蔣禮源，肖增明.側(cè)前方入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核［J］.臨床骨科雜志，2010，13（5）：486－488.

［7］崔旭，馬遠(yuǎn)征，陳興.脊柱結(jié)核前后路不同術(shù)式的選擇及其療效［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（10）：807－812.

Analysis of lumbar spinal tuberculosis w ith joint before and after a period in the lesion clearance and bone fusion and internal fixation treatment

WANG Zhen，ZHANGMin-ze
（The forth orthopedic ward of the Affiliated Hospital of Yan＇an University，Yan＇an 716000，China）

ObjectiveDiscuss joint before and after a period in the treatment of lumbar spinal tuberculosis operation curative effect.M ethods In April 2008～May 2012 in our department，we used retrospectively analyzed method which was the jointbefore and after the operative treatment of12 cases of lumbar spinal tuberculosis cases：L1，section 2 in 2 cases，L2，3 section 5 cases，L3，4，section 3 cases，2 cases of L4，5 segments.Result Tuberculosis patients were primary healing of incision，postoperative cured without recurrence，vertebral fusion between both to achieve bony fusion，and clinical symptomswere disappeared.ConclusionBased on anti－tuberculosis issue of posterior pedicle screw rod system internal fixation and anterior lesion clearance and bone fusion surgery was a safe and effective treatmentmethod.

Lumbar spinal tuberculosis；Before and after the joint into the road；Bone graft fusion and internal fixation

R681.5＋

A

1672－2639（2014）01－0045－03

2014－02－25；責(zé)任編輯 趙菊梅］