張義和，劉 虎，任建立，馬星星

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科，陜西延安716000）

心臟瓣膜病的外科治療及圍術(shù)期處理

張義和，劉 虎，任建立，馬星星

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科，陜西延安716000）

目的總結(jié)我院心臟瓣膜病患者的手術(shù)治療和圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2012－04～2013－07延安大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科24例心臟瓣膜病患者手術(shù)治療的臨床資料，其中男性9例，女性15例；年齡46～72（51.9±8.68）歲。單純二尖瓣病變10例，主動(dòng)脈瓣病變2例，主動(dòng)脈瓣＋二尖瓣病變11例，三尖瓣成型1例；合并腦梗塞1例，冠心病1例，三尖瓣成型7例，升主動(dòng)脈擴(kuò)張3例，左房血栓5例。隨訪23例，隨訪時(shí)間1～25個(gè)月，心功能分級(jí)（NYHA）達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)。結(jié)論完善術(shù)中操作、加強(qiáng)圍術(shù)期處理，可以有效降低心臟瓣膜病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和病死率，改善病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的壽命。

心臟瓣膜病；外科治療

心臟瓣膜病是是指心瓣膜及瓣下裝置由于炎癥、變性、粘連、缺血性壞死、創(chuàng)傷、老化或鈣質(zhì)沉著及先天性發(fā)育異常等原因，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性的狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致前向血流障礙和／或返流的一組疾病。臨床上最常受累的為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性仍是我國(guó)主要的心臟病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣葉損害的結(jié)果，發(fā)病率調(diào)查有下降趨勢(shì)。自2012－04～2013－07延安大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科共手術(shù)治療了24例心臟瓣膜病的患者，經(jīng)過(guò)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)操作和加強(qiáng)圍術(shù)期處理，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012－04～2013－07我院二尖瓣置換術(shù)共24例，男性9例，女性15例；年齡46～72（51.9± 8.68）歲，體重38～67（57.04±10.02）歲，身高154～183（163.3±7.18）cm。二尖瓣病變10例，主動(dòng)脈瓣病變2例，主動(dòng)脈瓣＋二尖瓣病變11例，三尖瓣成型1例；合并腦梗塞6例，冠心病搭橋1例，房間隔缺損1例，主動(dòng)脈竇破裂1例，高血壓4例，糖尿病2例，三尖瓣返流7例，升主動(dòng)脈擴(kuò)張3例，左房血栓5例，腎功能不全1例（有血液透析治療病史），重度營(yíng)養(yǎng)不良性貧血1例，大量心包積液4例，術(shù)前心電圖示房顫17（70.9％）例。心胸比＞0.6有9例。心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)11人，Ⅳ級(jí)5人，EF值34％～68％（54.6±8.51％）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉、體外循環(huán)（膜肺氧合器）下行心瓣膜置換術(shù)及同期其他手術(shù)。常規(guī)采用正中切口，全身肝素化，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注冷血高鉀心臟停搏液，而主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者則主動(dòng)脈根部切開(kāi)，從冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處順行性灌注心臟停搏液，首次灌注20～25 ml／Kg，每間隔30～45 min減半灌注1次，右上肺靜脈置左心引流。從右心房－房間隔徑路入左心房，切除病變瓣膜，盡量保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。選擇合適型號(hào)的人工瓣膜，采用2－0滌綸線間斷褥式縫合，主動(dòng)脈瓣置換則切除病變瓣膜后亦采用褥式間斷縫合植入瓣膜；三尖瓣采用Kay或Devega成形術(shù)。對(duì)同期行CABG患者先完成遠(yuǎn)端吻合，瓣膜置換后再完成近端吻合，前降支均與左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合。

1.2.2 圍術(shù)期處理 術(shù)前評(píng)估心、肺、腎、肝功能，調(diào)整各臟器功能，增加臟器儲(chǔ)備，術(shù)前給予利尿、改善循環(huán)、糾正心功能等治療。慢阻肺患者術(shù)前行肺功能鍛煉，吹氣球，鍛煉咳痰，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯荒I功能不全者行給予糾正腎功能治療，合并高血壓者調(diào)整ACEI或ARB類藥物；其他器官功能損害者給予對(duì)癥治療。術(shù)后使用正性肌力藥物多巴胺或腎上腺素，擴(kuò)張外周血管藥物硝酸甘油、硝普鈉等。常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍。對(duì)術(shù)前心肺功能差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，并在拔除氣管插管后盡早恢復(fù)飲食。根據(jù)心包、縱膈引流情況給予肝素抗凝，隨后給予口服華法林抗凝，重疊24 h后停用肝素。調(diào)整部分凝血酶原時(shí)間至18～28 s或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）為1.5～2.5。

2 結(jié)果

全組體外循環(huán)時(shí)間48～203 min（102.79± 37.75），主動(dòng)脈阻斷時(shí)間27～137 min（69±29.54 min），術(shù)后早期死亡1例，為腎功能不全患者，曾有透析病史，術(shù)后急性腎衰竭，患者家屬放棄治療。出血二次開(kāi)胸止血1例，發(fā)生癲癇樣發(fā)作患者1例，瓣膜合并左房血栓術(shù)后血栓再形成1例，術(shù)后經(jīng)積極治療以上并發(fā)癥治愈或好轉(zhuǎn)。無(wú)切口感染，肺部感染等并發(fā)癥。隨訪心功能Ⅰ級(jí)20例，心功能Ⅱ級(jí)4例。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

心臟瓣膜疾病是常見(jiàn)的心臟疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高，目前，發(fā)病原因仍以風(fēng)濕性心臟病為主，心臟瓣膜置換手術(shù)是治療瓣膜疾病有效、可靠的方法。由于本地區(qū)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的落后，患者來(lái)院后心功能均較差，或合并其他多種疾病，面對(duì)各種患者術(shù)前治療尤為重要。術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良，給予強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)、減輕心臟負(fù)荷等治療，消除患者體內(nèi)水鈉潴留、體循環(huán)淤血，改善胃腸功能。其次評(píng)估各臟器功能，特別是肺功能與腎功能，瓣膜病患者年齡一般偏大，加之心瓣膜病對(duì)肺功能的影響，應(yīng)提前鼓勵(lì)患者行肺功能鍛煉。對(duì)于合并腎功能不全者，給予適當(dāng)利尿減輕尿素氮的蓄積，同時(shí)給予擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，調(diào)整降低腎濾過(guò)藥物，糾正腎功能。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肝功能異常、腦血管病變患者積極對(duì)癥治療，糾正不良狀態(tài)，提前做好術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的準(zhǔn)備，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 手術(shù)過(guò)程

手術(shù)對(duì)患者的損傷主要與以下幾方面密切相關(guān)，如體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心肌保護(hù)情況、瓣膜置換方式的選擇及其他合并癥處理。二尖瓣置換根據(jù)瓣膜病變情況，盡量保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，優(yōu)點(diǎn)是保持心室構(gòu)型，乳頭肌將二尖瓣環(huán)向心尖部牽引，使心室長(zhǎng)軸縮短，收縮時(shí)心臟更趨“球形”，心肌收縮均勻一致，心室做功最理想［1］。瓣膜大小一般根據(jù)實(shí)際測(cè)量的具體數(shù)據(jù)，二尖瓣不宜＜25 mm。對(duì)于瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重的二尖瓣，適當(dāng)剝離鈣化，不能盲目追求去除鈣化組織，以防止術(shù)后心臟破裂的發(fā)生。主動(dòng)脈瓣置換，通常按體表面積來(lái)決定，＜1.5 m2應(yīng)用21 mm瓣膜，1.5～1.7 m2應(yīng)用23 mm瓣膜［2］，如過(guò)小可行主動(dòng)脈根部加寬，對(duì)主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重者，適當(dāng)去除鈣化，防止冠狀動(dòng)脈口、主動(dòng)脈壁、傳導(dǎo)束損傷。如有三尖瓣反流，同期行Kay或Devega成形術(shù)，改善右心功能，三尖瓣成型長(zhǎng)期效果明顯優(yōu)于不成形者［3，4］。對(duì)于同期有冠脈病變的，行冠脈旁路移植。對(duì)有左房血栓，巨大左房的患者，給予左房折疊，左心耳縫扎等處理，減少左房容積，減少左房對(duì)周圍器官壓迫，有利于心肺功能恢復(fù)及減少低心排血量綜合征，預(yù)防肺部感染及呼吸衰竭等并發(fā)癥，降低病死率［5，6］。

3.3 術(shù)后治療

患者術(shù)后一般為呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助過(guò)程加強(qiáng)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，結(jié)合患者情況調(diào)整合理呼吸參數(shù)，定期吸痰以保證呼吸道通暢，并密切觀察引流情況。根據(jù)患者心率、血壓、中心靜脈壓、外周靜脈充盈，四肢溫度、尿量、酸堿代謝情況等評(píng)估患者心功能，對(duì)于血壓波動(dòng)大、血壓偏低、心率快，中心靜脈壓高的患者，持續(xù)應(yīng)用多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥物改善心功能，同時(shí)可用硝酸甘油、硝普鈉等藥物擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷，改善重要臟器及外周循環(huán)。保持出入量平衡，對(duì)有水鈉潴留，低蛋白患者給予增加膠體容量，同時(shí)加強(qiáng)利尿治療，消除組織潴留水分。對(duì)于術(shù)后腎功能不全者，給予積極利尿治療，如效果不佳盡早血液透析治療，本組患者中有1例腎衰竭患者因家屬放棄血液透析治療及進(jìn)一步治療，患者最終死亡。術(shù)后1例左房巨大血栓患者再次左房血栓形成，考慮患者存在凝血功能異常，術(shù)前皮下肝素正常劑量即存在皮下出血，術(shù)后患者凝血酶原時(shí)間在20～28 s波動(dòng)，因此對(duì)此類患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防血栓再形成。

［1］趙昌學(xué)，宋艷蘋.部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)51例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010.（04）：572－573.

［2］陳林，肖穎彬，王學(xué)峰，等.1566例聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)早期療效分析［J］.心肺血管病雜志，2010（05）：378－381.

［3］Naqshband MS，Abid AR，Akhtar RP，et al.Functional tricuspid regurgitation in rheumatic heart disease：surgical options.Ann Thorac Cardiovasc Surg［J］.2010.16（6）：417－25.

［4］Bakir I，Onan B，Onan IS，et al.Is rheumaticmitral valve repair still a feasible alternative：indications，technique，and results［J］.Tex Heart Inst J，2013.40（2）：163－9.

［5］鄭斯宏，孟旭，黃福華.左心房折疊術(shù)在二尖瓣病變合并巨大左心房治療中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2005.（14）：918－920.

［6］邱志兵，陳鑫，徐明等.巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)后左心室重構(gòu)的臨床觀察［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006.13（3）：155－157.

R654.2

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1672－2639（2013）04－0036－02

2013－07－10；責(zé)任編輯 趙菊梅］