孫基鍇

(東莞市石排醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

股骨頸骨折是臨床上一種常見的骨折類型，約占全身骨折發(fā)生率的3.58%[1]。其治療方法很多，骨折術(shù)后不愈合和股骨頭缺血性壞死為其常見并發(fā)癥。我院2007年7月—2012年8月期間采用C型臂X光機(jī)透視下牽引床輔助閉合復(fù)位，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共36例，男28例，女8例，年齡23～71歲，平均48.7歲。致傷原因:摔傷23例，車禍傷9例，高處墜落傷4例，均為新鮮骨折，傷后至手術(shù)的間隔時(shí)間為8h至9天，平均4.4天，術(shù)前常規(guī)以踝套皮牽引制動(dòng)。按骨折部位分型:頭下型3例，頭頸型10例，經(jīng)頸型17例，基底型6例;按Garden分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型8例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，骨科牽引床上取仰臥位，健測(cè)下肢外展、外旋，并固定在托架上，在C臂X光機(jī)透視下予以手法復(fù)位。根據(jù)Garden指數(shù)[2]評(píng)價(jià)復(fù)位效果，達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)滿意后，于外展20°、內(nèi)旋15°位固定患肢。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾，在透視監(jiān)控下，頸干角130°左右，經(jīng)皮于大轉(zhuǎn)子下方、股骨外側(cè)鉆入3枚克氏針導(dǎo)針，使其相互平行并呈倒“品”字形分布，針尖位于股骨頭軟骨下0.5cm處;透視進(jìn)針角度、深度滿意后，在3枚克氏針旁各做一1cm縱行切口，并直達(dá)骨面。在導(dǎo)針指引下，空心鉆鉆孔，依次測(cè)量深度、攻絲后，選擇合適長(zhǎng)度的螺釘分別旋入，是否使用墊片視骨質(zhì)疏松程度而定，使螺釘螺紋全部越過骨折線，末端位于股骨頭軟骨下0.5cm處;再次透視骨折復(fù)位及空心螺釘位置滿意后，沖洗傷口并縫合。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h，患肢穿防旋鞋維持外展中立位，術(shù)后2～3天鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，6～8周后視骨折愈合情況逐步扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后定期復(fù)查X線，骨折線愈合前嚴(yán)禁負(fù)重行走。此外，老年患者常規(guī)給予抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

3 結(jié)果

患者平均手術(shù)時(shí)間為45～70min，平均57min;術(shù)中出血量為10～25mL，平均18mL。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染，未出現(xiàn)早期內(nèi)固定物松動(dòng)及骨折移位，無下肢深靜脈血栓發(fā)生。全部患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均25個(gè)月。經(jīng)過治療，患者骨折愈合34例(94.4%)，時(shí)間為7～18個(gè)月，平均11個(gè)月;骨折不愈合2例(5.6%);3例(8.3%)于術(shù)后兩年出現(xiàn)股骨頭壞死。末次隨訪參考Harris評(píng)分[1]標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79，差 ＜70分)，患者中優(yōu)21例，良10例，可3例，差2例，優(yōu)良率為86.1%。

4 討論

股骨頸由于解剖位置特殊，骨折后股骨頭血液供應(yīng)損壞嚴(yán)重，易發(fā)生骨折不愈合(發(fā)生率約為15%)和股骨頭壞死(發(fā)生率為20%～30%)[3]。因此，有效快速地恢復(fù)血液供應(yīng)對(duì)于預(yù)防骨折不愈合和股骨頭壞死至關(guān)重要。股骨頸骨折發(fā)生后，斷端移位、股骨頭的內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)都將導(dǎo)致圓韌帶動(dòng)脈及其他殘存動(dòng)脈的扭曲，從而影響股骨頭血運(yùn)的重建，復(fù)位效果不佳，加速股骨頭缺血壞死及晚期股骨頭塌陷。因此，新鮮股骨頸骨折的治療原則為解剖復(fù)位，加強(qiáng)內(nèi)固定，使斷端壓力加大，有效保護(hù)殘存血液的供應(yīng)及重建。

股骨頸骨折的治療方法有很多。自Smith于1931年首次采用三翼釘治療股骨頸骨折后，內(nèi)固定的治療方法已逐步取代了保守治療方法。同傳統(tǒng)保守治療方法相比，內(nèi)固定手術(shù)治療在降低死亡率、長(zhǎng)期臥床所致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及縮短住院治療時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)已被廣泛認(rèn)可。隨著對(duì)髖部力學(xué)研究的逐步深入和內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，特別在空心螺釘問世之后，股骨頸骨折的治療效果得到了顯著提升[4]。經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):①閉合復(fù)位，經(jīng)皮固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短;②器械設(shè)計(jì)合理，便于操作，導(dǎo)針定位準(zhǔn)確;③三枚空心螺釘固定效果可靠，斷端加壓，并具有良好的抗扭轉(zhuǎn)能力。

解剖復(fù)位在股骨頸骨折手術(shù)治療中具有非常重要的意義，精確復(fù)位是良好預(yù)后的前提。骨折復(fù)位效果不佳將使骨折端周圍血管所受的剪應(yīng)力明顯增大，無法達(dá)到保護(hù)殘留血供的目的，而良好復(fù)位后部分已被破壞的血供也可在股骨頸下表面通過爬行的方法得以重建，同時(shí)也為骨骼內(nèi)部骨小梁的再塑提供了條件[5]。因此，骨折復(fù)位需盡量達(dá)到Garden復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

目前，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，其在老年股骨頸骨折的治療中取得了令人滿意的療效。但中青年股骨頸骨折患者要求康復(fù)后髖關(guān)節(jié)能夠長(zhǎng)期承受較大的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，這是目前人工關(guān)節(jié)難以達(dá)到的，且關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。隨著人工關(guān)節(jié)使用年限的增加，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥越來越多。人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)作為并發(fā)癥的一種解決辦法，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，且手術(shù)效果無法同首次置換相比，其術(shù)后并發(fā)癥更多，且出現(xiàn)更早。因此，對(duì)于中青年患者，只有保留一個(gè)功能良好的自身股骨頭，才能滿足生活需要，提高生活質(zhì)量。本組36例患者均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，優(yōu)良率為86.1%。即使發(fā)生股骨頭壞死，也可推遲首次關(guān)節(jié)置換時(shí)間，有效避免人工關(guān)節(jié)翻修，表明經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折療效良好，值得推廣應(yīng)用。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:850.

[2]GARDEN RS.Low-angle fixation in fractures of the femoral neck[J].J Bone Joint Surg，1961，43(B):647-663.

[3]吳險(xiǎn)峰，尚希福.股骨頸骨折治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008(1):1873-1876.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

[5]劉粵，張長(zhǎng)青，孟煒.閉合復(fù)位空心釘治療中老年股骨頸骨折后股骨頭壞死的多元相關(guān)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，8(7):617-621.