張娟美 吳建峰 畢宏生

近視是目前為止患病率最高的一種屈光不正，分為病理性近視和單純性近視。近視的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關，主要分為遺傳因素和環(huán)境因素。病理性近視度數(shù)高、進展快、患病率低，主要與遺傳有關，屬于單基因遺傳，目前已經(jīng)確定了一些近視相關基因［1-4］。單純性近視度數(shù)相對較低，進展慢，患病率高，與遺傳和環(huán)境因素都相關，屬于多因子遺傳。本文我們就近視發(fā)生發(fā)展的相關環(huán)境因素研究進行綜述。

1 近距離工作

從20世紀60年代提出調(diào)節(jié)緊張假說以來，在動物以及人類身上均發(fā)現(xiàn)持續(xù)近距離工作會導致近視的發(fā)生和發(fā)展。Ip等［5］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)閱讀時間超過30 min或者閱讀距離小于30 cm的兒童發(fā)生近視的幾率明顯增加。Saw等［6］也發(fā)現(xiàn)每周閱讀多于2本書或者每天閱讀時間多于2 h的學生患較高度數(shù)近視(≥-3.0 D)的可能性比對照組明顯增加。這些都說明了近距離閱讀學習會導致青少年近視的發(fā)生發(fā)展。

在不同的年齡階段，近距離工作時間對近視的發(fā)生發(fā)展可能有著不同的作用。French等［7］發(fā)現(xiàn)年齡較小組(6歲組)中，近視的兒童近距離工作的時間比未近視的兒童多，而年齡較大組(12歲組)，近視的兒童與未近視兒童近距離工作的時間沒有明顯差異。這說明近距離工作時間在近視的發(fā)生中對年齡較小的兒童作用明顯。

近距離工作對近視的發(fā)生發(fā)展到底起著多大的作用，目前還存在爭議。盡管阿托品可以放松調(diào)節(jié)并可以使近視進展減緩［8］，但是動物實驗早已證明阿托品減輕近視的進展并不是通過放松調(diào)節(jié)來起作用的［9］。Jones-Jordan等［10］在 835 例 6 ～14 歲的近視患者中發(fā)現(xiàn)，無論是為消遣而閱讀的時間，還是其他的近距離活動都與近視的進展無關，只有每周閱讀時間再多10 h以上，才會在1 a后引起輕微近視進展(-0.08 D)。而在改變近距離視物狀態(tài)之后，近視的進展沒有明顯改善，這也說明近距離工作可能與近視發(fā)展的關系不明顯［11］。因此，還需要進一步的研究去探索近距離工作對近視的作用及其機制。

2 戶外活動時間與光照時間

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)之間以及同一地區(qū)不同人群之間近視的患病率差別很大。同樣是華人，新加坡的近視患病率為29%，悉尼為3%［12］。同樣是白種人，英國的近視患病率為29.4%［13］，悉尼近視患病率為4.6%，北愛爾蘭為15.0%［14］。從流行病學研究來看，澳大利亞的青少年近視患病率較低，而教育方面的研究顯示，澳大利亞的青少年閱讀時間及教育水平在全世界都是比較高的。這說明近距離工作負荷對近視的影響是有限的。那如何解釋近視患病率的差別呢?隨著流行病學及基礎研究的深入和發(fā)展，大量研究發(fā)現(xiàn)戶外活動時間和光照時間對近視的作用要更大一些。下面我們就來分析一下關于戶外活動及光照時間和強度對近視的影響及可能的作用機制。

2.1 戶外活動時間對近視的影響 戶外活動包括戶外休閑活動及戶外體育活動。最早在1993年，P?rssinen等［15］在芬蘭的學校進行了一項為期3 a的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)戶外活動時間對近視具有保護作用，近視進展快的學生戶外活動時間(平均1.1 h·d-1)比近視進展慢的學生(平均3.2 h·d-1)少。隨后的大量研究發(fā)現(xiàn)，近視的患病率與戶外活動時間呈負相關。Sherwin等［16］就近視與戶外時間作了一項Meta分析，研究發(fā)現(xiàn)戶外時間增加可以降低近視的發(fā)生，戶外活動時間每天每多1 h，近視發(fā)生的幾率就會降低2%。Jones等［17］研究發(fā)現(xiàn)，從事體育活動對近視的發(fā)生具有保護作用，并且從事體育活動比從事近距離閱讀對近視發(fā)生發(fā)展的作用更大。Guggenheim等［18］發(fā)現(xiàn)，戶外時間比單純體育運動時間對近視的發(fā)生發(fā)展具有更大的保護作用。Dirani等［19］也發(fā)現(xiàn)戶外體育活動時間與近視的發(fā)生發(fā)展呈負相關，而室內(nèi)體育活動則與近視無關。Jones等［20］在2007年進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，戶外體育活動可以降低近視的發(fā)生，即使是在戶外活動時間最少的一組也存在這種現(xiàn)象。那些父母近視的學生，增加戶外活動時間可以降低近視發(fā)生的可能性。戶外活動時間從每周5 h增加到14 h或更多，近視的幾率會降低1/3。這些都說明了增加戶外活動時間可以降低近視的發(fā)生發(fā)展。眾所周知，農(nóng)村兒童比城市兒童接受陽光和戶外活動的時間要多，并且?guī)缀跛械难芯烤@示城市與農(nóng)村青少年的近視發(fā)生發(fā)展存在差別。Ip等［21］在澳大利亞12歲兒童中發(fā)現(xiàn)，郊區(qū)的近視患病率為6.9%，而在城市中則為17.8%。Shih等［22］在臺灣的一項研究也顯示，城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)的近視進展快。近視進展最快的年齡段為13～15歲。

總之，無論是橫斷面還是縱向研究，以及不同地區(qū)、不同種族或不同年齡的研究，均有較強證據(jù)支持戶外活動增多對近視的發(fā)生發(fā)展具有保護作用。而Jones-Jordan等［10］發(fā)現(xiàn)，近視的發(fā)生與戶外活動有關，但近視的發(fā)展與戶外活動時間無關。那么是否近視的發(fā)生和發(fā)展是通過不同的機制來進行的?或者近視的發(fā)生發(fā)展與戶外時間存在閾值效應?這些都還需要進一步研究。

2.2 光照對近視的影響 光照對近視發(fā)生發(fā)展的影響大多是針對動物模型進行的。在不同的物種以及不同的近視模型中均發(fā)現(xiàn)了光照對屈光狀態(tài)的影響。Ashby等［23］在小雞形覺剝奪性近視模型中發(fā)現(xiàn)，無論是陽光還是燈光，只要光照強度增加都可以減少近視的進展。Backhouse等［24］發(fā)現(xiàn)，整個白天總光照強度增加可以抑制近視的進展，效果要好于在短時間(2 h)內(nèi)獲得相當于1 d的光照強度的。這可能提示，近視的進展與光照強度有關，也與光照的時間有關。Siegwart等［25］在樹鼠的近視模型中發(fā)現(xiàn)，無論是形覺剝奪性還是鏡片誘導性近視，適度增加光照強度都可以減少近視的進展。在光照強度為16 000 lux的環(huán)境中呆11 d可以使形覺剝奪性近視的進展減緩44%，使離焦性近視的進展減緩39%。

目前也有研究探討了光照對人類的影響。Cui等［26］對丹麥8～14歲近視的兒童進行光照時間與近視的研究中發(fā)現(xiàn)，每6個月光照累積時間長的，眼軸增長慢，近視進展慢，而光照累積時間短的，眼軸增長快，近視進展快。Donovan等［27］在中國廣州進行的研究發(fā)現(xiàn)，冬天比夏天眼軸增長快，近視進展快。這種現(xiàn)象是由于夏天光照時間長、強度大導致的，還是由于夏天戶外活動多導致的，這還需要進一步研究證實。

2.3 戶外活動及光照的作用機制 對于戶外活動增加對近視具有保護作用的機制，主要有以下幾種解釋:(1)戶外活動增多，近距離工作時間相應會降低;(2)戶外光照強度高，使瞳孔縮小，景深增加，成像清晰度增加，可以減少因成像模糊引起的眼軸增長而減緩近視的進展。然而Ashby等［28］在雞的近視模型中分析，瞳孔的大小與屈光狀態(tài)及近視的進展沒有密切關系;(3)還有人推測戶外時間增多對近視的保護作用，是因為太陽光中不同波長的光的影響。從動物實驗來看，無論是采用暴露于陽光下還是通過用鹵素燈照射來增加光照強度，都可以降低近視進展［23］。而太陽光和鹵素燈在光譜范圍上有差別。盡管研究發(fā)現(xiàn)眼軸長度和脈絡膜厚度在不同波長光的照射下會發(fā)生不同的改變，但是由于太陽光的復雜性，以及動物和人類的區(qū)別，具體機制還需要進一步研究;(4)目前廣為接受的解釋是，戶外光照強度增加可以引起視網(wǎng)膜局部多巴胺的釋放增多。徐超立等［29］詳細敘述了多巴胺在近視發(fā)生發(fā)展中的作用。

3 吸煙

吸煙是很多疾病發(fā)生的危險因素，比如肺癌、心腦血管疾病、年齡相關性黃斑變性等。但是，吸煙對近視的發(fā)生發(fā)展可能具有保護作用。Stone等［30］發(fā)現(xiàn)，父母中有一人或兩人吸煙者，近視患病率比父母未吸煙者低(12.5%vs 25.4%)，而懷孕期間，父母中一人或兩人吸煙者近視患病率比父母未吸煙者低(8.6%vs 23.9%)，并且父母吸煙越多，其子女近視平均度數(shù)越低，遠視平均度數(shù)越高，呈劑量依賴性關系。

香煙成分復雜，其中尼古丁是香煙中的主要成分，香煙對近視的影響可能主要通過煙堿型乙酰膽堿受體起作用。乙酰膽堿受體是目前研究較為廣泛的近視相關受體。很早有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，毒蕈堿型乙酰膽堿受體拮抗劑——阿托品可以抑制近視進展［8，31］。Schwahn 等［32］發(fā)現(xiàn)，玻璃體內(nèi)注射阿托品可以減緩雞形覺剝奪性近視的進展，并呈劑量依賴性，同時玻璃體腔注射阿托品可以使玻璃體腔內(nèi)多巴胺釋放增多。玻璃體腔注射阿撲嗎啡和阿托品均可抑制形覺剝奪性和離焦性近視的進展，但是兩種藥物聯(lián)合應用并不能增加抑制作用，這可能是因為兩者通過共同的通路來達到抑制近視的作用［33］。煙堿乙酰膽堿受體在眼球中分布廣泛，存在于虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜色素上皮細胞及神經(jīng)節(jié)細胞等。神經(jīng)科學方面的研究顯示，香煙中的尼古丁可以使大腦中多巴胺釋放增多，非尼古丁成分可以抑制單胺氧化酶對多巴胺的降解作用，也增加了多巴胺的含量，可以起到對帕金森癥狀的抑制作用［34-35］。香煙是否在視網(wǎng)膜中也具有類似的作用?由于成分的復雜性以及乙酰膽堿受體的多樣性，關于吸煙暴露對近視發(fā)生發(fā)展的抑制作用還需要研究。

4 其他相關因素

國內(nèi)外的研究還發(fā)現(xiàn)了近視的其他相關環(huán)境因素，比如年齡［7］、受教育程度高、社會經(jīng)濟收入［36］、母親懷孕時年齡［37］、母乳喂養(yǎng)［38］等。

5 小結(jié)

綜上所述，近視的發(fā)生發(fā)展受多種環(huán)境因素的影響，在父母近視狀態(tài)以及基因等遺傳條件無法改變的情況下，環(huán)境因素就成為目前近視研究和防治的重點。目前有較強證據(jù)支持，通過增加戶外活動時間或者光照強度可以降低近視的發(fā)生發(fā)展。但是，究竟哪種環(huán)境因素對近視的發(fā)生發(fā)展起著決定性的作用，近距離工作時間的作用到底有多大?戶外活動和光照強度是否密切相關，以及多巴胺受體及乙酰膽堿受體在近視發(fā)生發(fā)展中的作用都需要深入研究。只有充分掌握了近視發(fā)生發(fā)展的危險因素和發(fā)生機制，才能更好地對青少年近視進行預防和治療，提高青少年的視覺健康水平。

1 Naiglin L，Gazagne C，Dallongeville F，Thalamas C，Idder A，Rascol O，et al.A genome wide scan for familial high myopia suggests a novel locus on chromosome 7q36［J］.J Med Genet，2002，39(2):118-124.

2 Paluru P，Ronan SM，Heon E，Devoto M，Wildenberg SC，Scavello G，et al.New locus for autosomal dominant high myopia maps to the long arm of chromosome 17［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44(5):1830-1836.

3 Young TL，Atwood LD，Ronan SM，Dewan AT，Alvear AB，Peterson J，et al.Further refinement of the MYP2 locus for autosomal dominant high myopia by linkage disequilibrium analysis［J］.Ophthalmic Genet，2001，22(2):69-75.

4 李壽玲，褚仁遠，陳逖，季碧霞，張咸寧，孟瑋，等.病理性近視與HLA-DQB1基因關聯(lián)的家系研究［J］.眼科新進展，2001，21(2):78-80.

5 Ip JM，Saw SM，Rose KA，Morgan IG，Kifley A，Wang JJ，et al.Role of near work in myopia:findings in a sample of Australian school children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49(7):2903-2910.

6 Saw SM，Chua WH，Hong CY，Wu HM，Chan WY，Chia KS，et al.Near work in early-onset myopia［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2002，43(2):332-339.

7 French AN，Morgan IG，Mitchell P，Rose KA.Risk factors for incident myopia in schoolchildren:the sydney adolescent vascular and eye study［J］.Ophthalmology，2013，120(10):2100-2108.

8 Chua WH，Balakrishnan V，Chan YH，Tong L，Ling Y，Quah BL，et al.Atropine for the treatment of childhood myopia［J］.Ophthalmology，2006，113(12):2285-2291.

9 McBrien NA，Moghaddam HO，Reeder AP.Atropine reduces experimental myopia and eye enlargement via a nonaccommodative mechanism［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1993，34(1):205-215.

10 Jones-Jordan LA，Sinnott LT，Cotter SA，Kleinstein RN，Manny RE，Mutti DO.Time outdoors，visual activity，and myopia progression in juvenile-onset myopes［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53(11):7169-7175.

11 Gwiazda J，Hyman L，Hussein M，Everett D，Norton TT，Kurtz D，et al.A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44(4):1492-1500.

12 Rose KA，Morgan IG，Smith W，Burlutsky G，Mitchell P，Saw SM.Myopia，lifestyle，and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney［J］.Arch Ophthalmol，2008，126(4):527-530.

13 Logan NS，Shah P，Rudnicka AR，Gilmartin B，Owen CG.Childhood ethnic differences in ametropia and ocular biometry:the Aston Eye Study［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2011，31(5):550-558.

14 French AN，O’Donoghue L，Morgan IG，Morgan IG，Saunders KJ，Mitchell P，et al.Comparison of refraction and ocular biometry in Euro-pean Caucasian children living in Northern Ireland and Sydney，Australia［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53(7):4021-4031.

15 P?rssinen O，Lyyra AL.Myopia and myopic progression among school children:a three-year follow-up study［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1993，34(9):2794-2802.

16 Sherwin JC，Reacher MH，Keogh RH，Khawaja AP，Mackey DA，F(xiàn)oster PJ.The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents:a systematic review and meta-analysis［J］.Ophthalmology，2012，119(10):2141-2151.

17 Jones LA，Sinnott L，Mitchell GL.How well do parental history and near work predict myopia［J］?Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47(12):5452-5457.

18 Guggenheim JA，Northstone K，McMahon G，Ness AR，Deere K，Mattocks C，et al.Time outdoors and physical activity as predictors of incident myopia in childhood:a prospective cohort study［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53(6):2856-2864.

19 Dirani M，Tong L，Gazzard G，Zhang X，Chia A，Young TL，et al.Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children［J］.Br J Ophthalmol，2009，93(8):997-1000.

20 Jones LA，Sinnott LT，Mutti DO，Mitchell GL，Moeschberger ML，Zadnik K.Parental history of myopia，sports and outdoor activities，and future myopia［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48(8):3524-3532.

21 Ip JM，Rose KA，Morgan IG，Burlutsky G，Mitchell P.Myopia and the urban environment:findings in a sample of 12-year-old Australian school children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49(9):3858-3863.

22 Shih YF，Chiang TH，Hsiao CK，Chen CJ，Hung PT，Lin LL.Comparing myopic progression of urban and rural Taiwanese schoolchildren［J］.Jpn J Ophthalmol，2010，54(5):446-451.

23 Ashby R，Ohlendorf A，Schaeffel F.The effect of ambient illuminance on the development of deprivation myopia in chicks［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2009，50(11):5348-5354.

24 Backhouse S，Collins AV，Phillips JR.Influence of periodic vs continuous daily bright light exposure on development of experimental myopia in the chick［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2013，33(5):563-572.

25 Siegwart JT，Ward AH，Norton TT.Moderately elevated fluorescent light levels slow form deprivation and minus lens-induced myopia development in tree shrews［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53(6):3457-3460.

26 Cui D，Trier K，Munk Ribel-Madsen S.Effect of day length on eye growth，myopia progression，and change of corneal power in myopic children［J］.Ophthalmology，2013，120(5):1074-1079.

27 Donovan L，Sankaridurg P，Ho A，Chen X，Lin Z，Thomas V，et al.Myopia progression in Chinese children is slower in summer than in winter［J］.Optom Vis Sci，2012，89(8):1196-1202.

28 Ashby RS，Schaeffel F.The effect of bright light on lens compensation in chicks［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51(10):5247-5253.

29徐超立，吳建峰，畢宏生.多巴胺在近視發(fā)生發(fā)展中的作用［J］.眼科新進展，2014，34(1):86-90.

30 Stone RA，Wilson LB，Ying GS，Liu C，Criss JS，Orlow J，et al.Associations between childhood refraction and parental smoking［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47(10):4277-4287.

31 Tigges M，Iuvone PM，F(xiàn)ernandes A，Sugrue MF，Mallorga PJ，Laties AM，et al.Effects of muscarinic cholinergic receptor antagonists on postnatal eye growth of rhesus monkeys［J］.Optom Vis Sci，1999，76(6):397-407.

32 Schwahn HN，Kaymak H，Schaeffel F.Effects of atropine on refractive development，dopamine release，and slow retinal potentials in the chick［J］.Vis Neurosci，2000，17(2):165-176.

33 Schmid KL，Wildsoet CF.Inhibitory effects of apomorphine and atropine and their combination on myopia in chicks［J］.Optom Vis Sci，2004，81(2):137-147.

34 Dajas-Bailador R，Wonnacott S.Nicotinic cetylcholine receptors and the regulation of neuronal signalling［J］.Trends Pharmacol Sci，2004，25(6):317-324.

35 Quik M.Smoking，nicotine and Parkinson’s disease［J］.Trends Neurosci，2004，27(9):561-568.

36 Shimizu N，Nomura H，Ando F，Niino N，Miyake Y，Shimokata H，et al.Refractive errors and factors associated with myopia in an adult Japenese population［J］.Jpn J Ophthalmol，2003，47(1):6-12.

37 Huynh SC，Wang XY，Ip J，Robaei D，Kifley A，Rose KA，et al.Prevalence and associations of aniso-metropia and aniso-astigmatism in a population based sample of 6 year old children［J］.Br J Ophthalmol，2006，90(5):597-601.

38 Rudnicka AR，Owen CG，Richards M，Wadsworth ME，Strachan DP.Effect of breastfeeding and sociodemographic factors on visual outcome in childhood and adolescence［J］.Am J Clin Nutr，2008，87(5):1392-1399.