李豐 游志鵬 謝琳

許多前來眼科門診就診的患者描述自己眼前有飛蚊或蠅蟲飛動，此即為眼科常見的飛蚊癥。臨床上，有時會因為患者“飛蚊”數(shù)量不多，視力無明顯下降，無其他伴隨癥狀，而誤將病理性飛蚊癥診斷為生理性飛蚊癥，延誤了疾病的最佳治療時機。我國學(xué)者郎雪華等［1］對眼科主訴飛蚊癥的患者進(jìn)行視力、驗光、裂隙燈、散瞳眼底檢查、眼部B型超聲、血液化驗等檢查，發(fā)現(xiàn)200例有飛蚊癥的患者中，122例查出各種病理體征，占總?cè)藬?shù)的61%，78例有飛蚊癥患者視力無影響，未查出病理體征，占總?cè)藬?shù)的39%。Hollands等［2］研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作的飛蚊癥或閃光感患者，視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為14%。由此可見，病理性飛蚊癥有較高的發(fā)病率，應(yīng)在臨床上引起足夠的重視。

1 生理性“飛蚊”

1.1 玻璃體結(jié)構(gòu)及功能 生理性飛蚊癥多由于玻璃體變化所導(dǎo)致。正常玻璃體是一種透明的膠狀物質(zhì)填充于晶狀體后面的眼球空腔，有助于穩(wěn)定視網(wǎng)膜各層和視網(wǎng)膜血管［3］，由三維膠原纖維、親水的透明質(zhì)酸和少量可溶性蛋白組成，另外還有無機鹽離子、氨基酸、維生素C、脂類等物質(zhì)。玻璃體主要成分是水，大約占99%，水使玻璃體保持良好的透光性。玻璃體是眼內(nèi)最大的屈光間質(zhì)，其屈光指數(shù)與房水相似。玻璃體本身無血管和神經(jīng)，其營養(yǎng)來自鄰近的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜和房水，玻璃體疾病可繼發(fā)于玻璃體周邊部位的病變。

1.2 生理性飛蚊癥的病因

1.2.1 玻璃體動脈殘留 胚胎6～7周時，玻璃體動脈從視盤經(jīng)玻璃體到達(dá)晶狀體，11周開始退化，胚胎8個月時玻璃體動脈一般完全閉塞，萎縮吸收，少數(shù)人因玻璃體動脈不萎縮或者萎縮不完全而導(dǎo)致玻璃體動脈殘留?；颊呖蔁o癥狀或感覺眼前有條索狀黑影飄動。眼底檢查可見視盤前方有灰白色半透明的條索狀、扇形或漏斗狀物伸向玻璃體，該組織隨眼球運動向相反方向運動，灰白組織中有時可見到血細(xì)胞。玻璃體動脈殘留一般不影響視力，但某些玻璃體動脈殘留患者也可發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如近視、斜視、白內(nèi)障、眼球震顫和玻璃體出血等［4］。

1.2.2 玻璃體混濁 人出生時玻璃體呈現(xiàn)凝膠狀，4歲時玻璃體開始出現(xiàn)液化跡象。液化是指凝膠狀的玻璃體逐漸脫水收縮，水與膠原分離。隨著年齡的增長，玻璃體內(nèi)水的成分明顯增多，同時膠狀成分逐漸減少。80～90歲時，50%以上的玻璃體液化。玻璃體的脫水收縮形成液腔，在此過程中有形成分被析出，形成玻璃體混濁，在玻璃體內(nèi)形成各種形狀的漂浮物，導(dǎo)致飛蚊癥的癥狀。眼底檢查時可見混濁物漂浮于玻璃體。

1.2.3 玻璃體后脫離 玻璃體后脫離是指玻璃體皮質(zhì)和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜之間分離，通常繼發(fā)于玻璃體液化，玻璃體后脫離程度與玻璃體液化量成正相關(guān)。好發(fā)于45歲以上的人群［5］。當(dāng)玻璃體發(fā)生后脫離時，視盤周圍的膠質(zhì)組織隨同皮質(zhì)一起被撕脫，入眼的光線將其投影于視網(wǎng)膜上而形成眼前漂浮物。隨著玻璃體后脫離的進(jìn)展，眼前漂浮物逐漸增多。玻璃體后脫離是急性飛蚊癥和散光發(fā)作的最常見病因［6］，在70歲以上的人群中發(fā)病率高達(dá)66%［7］。眼底鏡檢查時，可見一環(huán)形致密混濁圈，為視盤和玻璃體附著部撕開所致。裂隙燈下檢查可見玻璃體后部有一巨大空腔，眼球轉(zhuǎn)動時玻璃體漂浮度大。玻璃體后脫離是視網(wǎng)膜裂孔形成的危險因素，所以要定期復(fù)查眼底，尤其是當(dāng)患者“飛蚊”數(shù)量增多、視力明顯下降時，應(yīng)及時就診［8］。

雖然玻璃體后脫離多隨年齡的增長而多發(fā)，但也可繼發(fā)于外傷、手術(shù)、玻璃體內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜疾病等。高度近視可促進(jìn)玻璃體后脫離的發(fā)生［9］，近視可使玻璃體后脫離發(fā)生提前。

1.3 治療 飛蚊癥對患者造成的影響可輕可重，有的患者得知自己所見的“飛蚊”是良性病變之后，即不再關(guān)注眼前的“飛蚊”，眼前“飛蚊”對他們的生活并不造成任何影響;然而有的患者在發(fā)現(xiàn)“飛蚊”后過度擔(dān)心，他們害怕“飛蚊”是眼內(nèi)的腫瘤或?qū)砜赡苁鳎o張的心理使得他們越來越關(guān)注眼前的“飛蚊”，日常生活受到極大影響。Cipolletta等［10］從心理學(xué)的角度對飛蚊癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)飛蚊癥對患者的影響可能與患者對疾病的感知、醫(yī)生對疾病的解釋方法、患者對醫(yī)生及藥物的信任度有關(guān)。因此，在臨床遇到生理性飛蚊癥的患者，詳盡的解釋和心理安慰是十分必要的。

生理性飛蚊癥如不影響患者的視力和日常生活，一般無需治療或僅給予改善玻璃體混濁的藥物治療。但是某些嚴(yán)重的飛蚊癥可導(dǎo)致間歇性視物模糊、視物遮擋感、視軸區(qū)的漂浮物晃動等癥狀，可嚴(yán)重影響患者的生活和工作中的重要活動，如閱讀、駕駛、近距離工作等［11］，有許多患者迫切希望眼前“飛蚊”消失。國外已有許多玻璃體切割治療飛蚊癥的報道。Sehiff等［12］于2000年報道了玻璃體切割治療玻璃體混濁的案例，接受手術(shù)的為5名男性的6只眼睛，飛蚊癥持續(xù)存1 a以上并嚴(yán)重影響患者的工作和生活，患者均有強烈的通過手術(shù)減輕癥狀的愿望，術(shù)后患者視力提高或等同術(shù)前視力，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，生活質(zhì)量提高，5例患者均表示高度滿意。隨后有不少學(xué)者對玻璃體切割手術(shù)治療嚴(yán)重影響視力的飛蚊癥進(jìn)行研究。Mason等［13］對玻璃體切割術(shù)治療飛蚊癥的安全性、有效性和術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，25 G玻璃體切割術(shù)治療飛蚊癥能有效改善患者視力，提高患者生活質(zhì)量，并有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，認(rèn)為玻璃體切割術(shù)是治療飛蚊癥的一種可行的手段。雖然現(xiàn)今有許多文獻(xiàn)報道玻璃體切割治療飛蚊癥是安全有效的［14-17］，并能得到大部分患者的滿意，但在研究中仍然存在術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生的報道。現(xiàn)今，飛蚊癥仍不屬于玻璃體切割手術(shù)適應(yīng)證，因此，術(shù)者除了要嚴(yán)格選擇病例和具備精湛的手術(shù)技術(shù)外，還應(yīng)讓患者充分了解手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。玻璃體切割治療飛蚊癥的相關(guān)文獻(xiàn)報道有限，手術(shù)安全性仍存在許多爭議，需要更多的臨床研究來評估手術(shù)治療飛蚊癥的療效及安全性。

2 病理性“飛蚊”

2.1 玻璃體積血 玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血。玻璃體積血多由于視網(wǎng)膜、葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體內(nèi)形成。眼部手術(shù)、眼外傷、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜血管阻塞等均可導(dǎo)致玻璃體積血的發(fā)生。玻璃體少量積血時可形成飛蚊癥的癥狀，眼底檢查可見玻璃體有血性浮游物。玻璃體積血可掩蓋更加嚴(yán)重的眼底病變，應(yīng)通過輔助檢查眼底B超等查明原因。少量積血時可待其自行吸收或給予藥物治療，懷疑存在視網(wǎng)膜裂孔或其他眼底疾病時，應(yīng)待血液下沉后給予眼底激光等治療。出血量大、積血不吸收或合并視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重眼底疾病時應(yīng)及時手術(shù)治療。

2.2 眼內(nèi)炎 玻璃體是細(xì)菌等微生物良好的生長基，細(xì)菌等微生物進(jìn)入玻璃體內(nèi)可導(dǎo)致眼內(nèi)炎。眼內(nèi)炎根據(jù)感染源的不同可分為內(nèi)源性眼內(nèi)炎和外源性眼內(nèi)炎。內(nèi)源性眼內(nèi)炎多由于血源感染或者免疫抑制所致，內(nèi)源性眼內(nèi)炎相對少見，大約占所有眼內(nèi)炎總數(shù)的2% ～8%［18］。外源性眼內(nèi)炎多由于眼外傷、眼球異物或者眼內(nèi)手術(shù)所致。近年來，隨著玻璃體內(nèi)藥物注射治療的普及，由玻璃體藥物注射導(dǎo)致的眼內(nèi)炎逐漸增加［19］。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、眼部輔助檢查和實驗室檢查可得出診斷，確診眼內(nèi)炎最有價值和最可靠的方法是眼內(nèi)液的微生物檢查。確診后根據(jù)微生物的種類給予恰當(dāng)?shù)目寡字委?。眼?nèi)炎患者可出現(xiàn)飛蚊癥的癥狀，那是因為炎癥細(xì)胞進(jìn)入玻璃體后可導(dǎo)致玻璃體浸潤，造成玻璃體混濁，炎癥控制或轉(zhuǎn)歸后，飛蚊可減少或消失。

2.3 葡萄膜炎 葡萄膜炎是一類常見的眼科疾病，其病因十分復(fù)雜，可由細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體感染以及自身免疫、風(fēng)濕性疾病、外傷和腫瘤等多種原因引起［20］。根據(jù)炎癥累及的部位不同將其分為前、中間、后和全葡萄膜炎4種類型［21］。后葡萄膜炎是指脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管的炎癥，易累及玻璃體，可見玻璃體混濁及炎性細(xì)胞浸潤。后葡萄膜炎的主要癥狀是視功能障礙，并常有飛蚊癥的表現(xiàn)。眼底檢查可見不同形狀的玻璃體混濁，眼底可見略圓形或不規(guī)則形病灶，邊界不清，至晚期浸潤水腫逐漸吸收，形成萎縮性病灶，邊界清楚，有色素脫失和增生［22］。確診后給予皮質(zhì)激素眼局部和全身結(jié)合治療，因身體其他部位疾病不能給予皮質(zhì)激素治療者，可給予中藥治療。

2.4 視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜變性 近視、視網(wǎng)膜變性和眼外傷是視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生的危險因素。視網(wǎng)膜裂孔易導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，液化的玻璃體可通過裂孔流入視網(wǎng)膜下，將視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。33% ～46%的視網(wǎng)膜裂孔患者會發(fā)展成為視網(wǎng)膜脫離［2］。視網(wǎng)膜周邊部退行性病變是指以往正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)因退行性變、血管損害或機械性牽拉所致的改變。視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜變性因造成局部視野缺損均可導(dǎo)致飛蚊癥。視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜變性是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的主要病因。眼底檢查時應(yīng)仔細(xì)，尤其是視網(wǎng)膜周邊部位，一旦發(fā)現(xiàn)裂孔或變性區(qū)應(yīng)及時給予眼底激光等治療，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

2.5 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病是全身系統(tǒng)性疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。糖尿病患者較高的血糖水平可損傷脈絡(luò)膜血管壁，使脈絡(luò)膜更加容易受到損傷和出血，并可導(dǎo)致血管滲漏，最終導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜的損害并出現(xiàn)局部視野缺損。在某些情況下，視網(wǎng)膜的損傷可刺激新生血管的形成，新生血管易出血滲漏，最終導(dǎo)致瘢痕的形成損傷局部視野［23］。糖尿病視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視野暗點，出現(xiàn)類似于飛蚊癥的癥狀。眼底鏡下可見糖尿病視網(wǎng)膜病變特殊眼底表現(xiàn)，結(jié)合血糖檢測可確診。確診后應(yīng)告知患者嚴(yán)格控制血糖，根據(jù)眼底病情決定是否行激光光凝術(shù)或者手術(shù)治療。

2.6 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是一種由靜脈阻塞引起的眼底血管疾病，累及黃斑部者可嚴(yán)重影響視力。本病病因復(fù)雜，常由多種因素造成，Rogers等［24］的研究表明，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞全身危險因素包括年齡、肥胖、心血管疾病和糖尿病等;相關(guān)的眼部危險因素包括眼解剖結(jié)構(gòu)、青光眼、屈光不正和視網(wǎng)膜微血管病變等。根據(jù)阻塞程度分為缺血型和非缺血型。患者可出現(xiàn)不同程度的視力下降，部分患者僅以眼前團(tuán)狀黑影飄動為主要癥狀就診。眼底檢查可見阻塞處靜脈受壓變細(xì)，遠(yuǎn)端擴張迂曲，沿靜脈呈扇形分布的淺層和深層出血［22］。重者形成周邊大片無灌注區(qū)，有的可見視網(wǎng)膜新生血管。結(jié)合眼底熒光血管造影可確診，根據(jù)診斷及疾病程度，給予藥物或激光等治療。

2.7 其他 除以上病因外，外傷、眼部手術(shù)、眼內(nèi)異物、眼部腫瘤以及眼部寄生蟲等都可導(dǎo)致飛蚊癥的發(fā)生。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)依據(jù)病因給予正確的治療。

3 總結(jié)

飛蚊癥是門診患者的一種視覺現(xiàn)象，以前許多醫(yī)生依據(jù)“飛蚊”影響視力的程度及“飛蚊”發(fā)生是否突然，作為進(jìn)一步檢查的依據(jù)。尤其對視力無明顯改變、飛蚊數(shù)量較少且恒定不變的患者一般不再做眼底或其他檢查［1］，或只用直接檢眼鏡觀察眼底。單純的直接檢眼鏡法觀察眼底是不足的，因為許多視網(wǎng)膜裂孔或脫離發(fā)生在視網(wǎng)膜的周邊部［25］。因此，眼科醫(yī)生在門診遇到主訴飛蚊癥的患者，無論視力是否明顯改變，飛蚊數(shù)量多與少，都應(yīng)在患者眼壓正常的情況下散瞳觀察眼底，對患者眼底后極、中周及周邊部各個方位，包括上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、下方、鼻下方、鼻側(cè)、鼻上方的玻璃體及視網(wǎng)膜進(jìn)行全面的檢查，必要時結(jié)合其他輔助檢查，如眼底照相、眼B超和眼底血管造影等。對檢查后未發(fā)現(xiàn)陽性體征者應(yīng)向患者詳細(xì)解釋病情，消除患者的緊張情緒，告知患者注意事項及復(fù)診時間;對發(fā)現(xiàn)陽性體征者應(yīng)依據(jù)其他輔助檢查確診疾病種類，依據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

飛蚊癥在眼科門診非常多見，病理性飛蚊癥的出現(xiàn)幾率很大，詳盡的眼底檢查是十分必要的。眼科醫(yī)生應(yīng)重視飛蚊癥病因檢查，避免漏診。

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