劉清山

福建泉州市泉港醫(yī)院麻醉科 362800

腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）由于起效快、平面可控性較強(qiáng)、易于操作等特點(diǎn)［1］，近年來在產(chǎn)科中得到了較廣的運(yùn)用［2］。但是，麻醉后頭痛發(fā)生率較高成為滯礙該麻醉方法普及的主要原因［3］。因此探索腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉頭痛原因，并制定針對性控制措施就顯得極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院產(chǎn)科2011年4月－2013年9月分娩正常但是分娩后發(fā)生頭痛的產(chǎn)婦共75例為研究對象。產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均年齡（27.8±6.4）歲；孕周36～41周，平均（38.6±2.1）周。所有孕產(chǎn)婦均接受腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉。麻醉方法為：使用由新鄉(xiāng)駝人集團(tuán)生產(chǎn)的一次性腰硬聯(lián)合包，從L3～4間隙穿刺，16號(hào)硬膜外穿刺針達(dá)到硬膜外腔后，再使用5號(hào)腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔?；爻榍辶聊X脊液后，諸如鹽酸布比卡因10mg［濃度為0.375%，具體配方為：鹽酸布比卡因（濃度為0.75%）1.5ml，GS（濃度為10%）1.5ml］，置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm。

1.2 頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際頭痛協(xié)會(huì)在2004年提出的頭痛分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)予以診斷。分硬膜穿破后頭痛和頸源性頭痛。

1.2.1 硬膜穿破后頭痛標(biāo)準(zhǔn)。在硬膜穿破5d后出現(xiàn)頭痛癥狀。如患者直立，頭痛會(huì)在短時(shí)期內(nèi)加?。ǔＴ?5min內(nèi)）?；颊咂脚P后，頭痛會(huì)逐步減輕?；颊叽嬖趷盒摹⑽饭?、頸強(qiáng)直、聽覺減退、耳鳴等并發(fā)癥?；颊哳^痛癥狀常在7d內(nèi)緩解，或接受腦脊液漏治療后48h緩解。

1.2.2 頸源性頭痛標(biāo)準(zhǔn)。頭痛發(fā)生在頭部、面部等多個(gè)區(qū)域；頸部存在疼痛病源，如診斷性的阻滯頸部結(jié)構(gòu)及神經(jīng)，疼痛可以終止。在處置相應(yīng)疼痛病因后，疼痛在90d內(nèi)緩解。臨床、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室診斷發(fā)現(xiàn)頸部軟組織、頸椎存有病變，導(dǎo)致頭痛。

1.3 方法 通過回顧性分析患者頭痛類型和診斷資料，分析導(dǎo)致患者頭痛的主要原因，并提出相應(yīng)的治療手段和措施。

2 結(jié)果

本組75例患者67例（89.33%）滿足硬膜穿破后頭痛標(biāo)準(zhǔn)，診斷為硬膜穿破后頭痛。對患者采取平臥休息、液體治療、運(yùn)用咖啡因等，頭痛在持續(xù)2～7d后消失或緩解。其中：因硬膜外針穿破硬膜19例（25.33%），硬 膜 外 針 未 穿 破 硬 膜48例（64.00%）。7例（9.33%）患者診斷為頸源性頭痛，經(jīng)過口服非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥物和理療按摩、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯等針對治療，頭痛在3～10d后緩解或消失。另有1例（1.33%）患者被確診為偏頭痛，采取偏頭痛針對治療，在3～5d后疼痛得以糾正。

3 討論

3.1 聯(lián)合麻醉產(chǎn)后頭疼的原因 產(chǎn)后頭疼是腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉的主要并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為［4～6］：硬膜外針穿破硬脊膜、引發(fā)腦脊液流失是產(chǎn)婦行腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉發(fā)生頭疼的主要原因。從本組資料來看，發(fā)生硬膜穿破后頭痛患者有67例，占比接近90%，研究結(jié)論與楊帆［4］等人的結(jié)論是一致的。關(guān)于發(fā)生硬膜穿破后頭痛主要受穿刺針斜面朝向和穿刺入路的影響。其主要臨床特點(diǎn)有：枕部頭痛。長期直立頭痛會(huì)明顯加劇，但是平臥頭痛可以緩解。部分患者或會(huì)出現(xiàn)耳鳴、眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)直等情況。

頸源性頭痛在產(chǎn)科麻醉后頭痛的占比較低，一般在5%～10%左右［7］。本組有7例產(chǎn)婦出現(xiàn)頸源性頭痛，占比為9.33%。頸源性頭痛的發(fā)生多與頸椎應(yīng)力失衡、椎體間或小關(guān)節(jié)錯(cuò)位有關(guān)，患者多存在頸椎小關(guān)節(jié)病變。從臨床來看，發(fā)生頸源性頭痛主要與產(chǎn)婦分娩后長時(shí)期臥床、頸部姿勢不當(dāng)?shù)扔休^大關(guān)系。由于頸部姿勢不當(dāng)，會(huì)損傷產(chǎn)婦頸部韌帶，讓肌肉力量變?nèi)?，并造成小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉痙攣。

偏頭痛是一種功能異常性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。一般而言，在接受腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉后不會(huì)出現(xiàn)偏頭痛。經(jīng)詢問產(chǎn)婦病史，該患者有偏頭痛史，采取有關(guān)偏頭痛針對治療后，患者癥狀得到改善。

3.2 聯(lián)合麻醉產(chǎn)后頭痛治療方案 由于患者產(chǎn)后頭痛類型不一樣，因此需要采取針對性的治療方案。對于硬膜穿破后頭痛，主要治療方案為：叮囑患者必須臥床休息，并給予液體治療，硬膜外間隙單次注入0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）減少腦脊液外流。在本組硬膜穿破后頭痛患者，均采取上述常規(guī)治療后，頭痛癥狀緩解或消失。此外，也有學(xué)者指出：如果上述常規(guī)治療無效，可以考慮硬膜外血補(bǔ)片治療［8］。

就頸源性頭痛的治療，主要采用理療、服用消炎鎮(zhèn)痛藥、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯、枕大神經(jīng)阻滯等治療［9］。此外，還要進(jìn)行健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者選擇合適的臥位，避免頸部受力不均發(fā)生頸椎力學(xué)改變。

在國際頭痛協(xié)會(huì)在2004年提出的頭痛分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，在產(chǎn)科麻醉后頭痛中并無偏頭痛［10］。本組在麻醉后有1例患者出現(xiàn)了偏頭痛，經(jīng)偏頭痛的臨床對癥治療，癥狀緩解。

3.3 產(chǎn)科聯(lián)合麻醉后頭痛的預(yù)防措施 本組資料示硬膜穿破、頸部姿勢不對等導(dǎo)致頸椎受力不均和偏頭痛是產(chǎn)婦聯(lián)合麻醉后頭痛的主要原因，針對上述原因，在臨床中可以考慮如下防范措施：

3.3.1 做好健康指導(dǎo)。在進(jìn)入手術(shù)室前，要對產(chǎn)婦及家屬做好相關(guān)的健康宣教，就聯(lián)合麻醉產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的講解，提升產(chǎn)婦和家屬對并發(fā)癥的認(rèn)知，并在分娩后，采取正確的自我護(hù)理，防止產(chǎn)后頭痛。同時(shí)，強(qiáng)化對產(chǎn)婦的心理護(hù)理，讓產(chǎn)婦保持平和的心態(tài)接受麻醉并順利完成分娩。

3.3.2 在產(chǎn)后頭痛中，硬膜穿破后頭痛是主要的頭痛類型，約占全部產(chǎn)后頭痛類型的90%。硬膜穿破后頭痛的發(fā)生，在于操作中硬膜外針穿破硬脊膜、引發(fā)腦脊液流失。這與操作有極大的關(guān)系。針對這一情況，在麻醉操作中，必須仔細(xì)、小心，嚴(yán)格按照相關(guān)的操作流程進(jìn)行操作，防止發(fā)生操作失誤。同時(shí)，在日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，要加強(qiáng)操作培訓(xùn)，切實(shí)提升麻醉師的技能和責(zé)任意識(shí)。

3.3.3 頸源性頭痛雖然在產(chǎn)科聯(lián)合麻醉后頭痛所占比例不大，但是依然有5%～10%的產(chǎn)后頭痛患者屬于頸源性頭痛。這類頭痛患者發(fā)生頭痛的原因主要在于頸椎應(yīng)力失衡。在實(shí)踐中，則更多的體現(xiàn)在患者產(chǎn)后姿勢不對。針對這一情況，在護(hù)理中，要做好健康教育，指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩后選擇合適的臥位，讓頭頸保持適當(dāng)?shù)淖藙?，避免長時(shí)期同一位置造成頸椎受力不均。同時(shí)，還要鼓勵(lì)產(chǎn)婦在分娩后及早下床進(jìn)行簡單的活動(dòng)，不要長期臥床。

3.3.4 目前的研究認(rèn)為：偏頭痛與產(chǎn)科聯(lián)合麻醉并無明顯的的關(guān)系。但是如產(chǎn)婦有偏頭痛史，在腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉后發(fā)生偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)的確較高。針對這一情況，在麻醉前，有必要詢問產(chǎn)婦是否有相關(guān)的病史，如有相關(guān)病史，則要考慮采取其他的麻醉方法，以降低偏頭痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.5 做好日常護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)頭痛癥狀，并采取針對性的治療。要認(rèn)真聽取產(chǎn)婦分娩后的主訴，了解產(chǎn)婦是否有包括頭痛等不良反應(yīng)存在，并根據(jù)相關(guān)的癥狀采取針對性治療措施，以緩解癥狀。

總體而言，隨著腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)的不斷成熟，聯(lián)合麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率逐步降低。頭痛作為聯(lián)合麻醉的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率約在1%～3%，是腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉用于產(chǎn)科的主要不良反應(yīng)［11］。但是，通過準(zhǔn)確分析導(dǎo)致產(chǎn)科聯(lián)合麻醉后頭痛的主要原因，并采取針對性的防范和治療措施，可以逐步降低頭痛發(fā)生率，有效緩解患者癥狀。從本研究的結(jié)果來看，強(qiáng)化技能操作，做好心理護(hù)理、健康教育和日常護(hù)理、詳細(xì)了解患者病史等是較為可行的預(yù)防方法，值得在臨床中推廣使用。

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