趙宏峰 河南省鞏義市人民醫(yī)院普外科 451200

隨著生活水平的提高，人的壽命逐年延長，但老年人頸、肩、腰、腿痛卻普遍存在，口服所謂的去痛片而致急性潰瘍上消化道穿孔也呈上升趨勢。本科自2009年4月－2013年7月共收治高齡病人急性上消化道穿孔15例，現(xiàn)將診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2009年4月－2013年7月共收治高齡、急性上消化道穿孔病人15例，發(fā)病之前均無潰瘍病史，均有頸、肩、腰、腿痛口服去痛片病史，短的3d，長則數(shù)月。其中男6例，女9例，平均年齡80歲（75～89歲），術前均有突發(fā)上腹部疼痛急性腹膜炎癥狀及體征，疼痛時間2～18h，其中休克6例，15例均行腹部平片或透視，11例見膈下游離氣體，15例B超均探及腹腔積液，血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞明顯增高者14例，偏低者1例。

1.2 術中所見 15例病人穿孔小者0.5cm，大者6cm，均在十二指腸球部及幽門附近，周圍組織沒有明顯瘢痕，組織正常，無明顯增厚或炎癥，與慢性潰瘍穿孔明顯不一樣。

1.3 手術方法 快速吸盡腹腔積液并沖洗，單純修補，手術力求簡單，盡可能縮短手術時間，以搶救生命為目的。

2 討論

《黃家駟外科學》曾講到，（1）急性上消化道潰瘍也可以穿孔。這類病人無潰瘍病史，潰瘍局部胃及腸壁接近正常，無明顯增厚或炎癥，此組病人均無潰瘍病史，突發(fā)上腹部疼痛，均有口服去痛片病史，病灶與有潰瘍病史的病灶完全不一樣，所以認為此組病人均為口服去痛片后發(fā)生急性潰瘍而穿孔。穿孔后不同程度的存在脫水、電解質(zhì)紊亂等問題，要在手術前短時間內(nèi)盡可能糾正，不能糾正的，術中、術后繼續(xù)糾正，不能因此而延誤手術時機。有部分病人出現(xiàn)感染性休克癥狀，在短時間內(nèi)不可能糾正，必要時給予多巴胺維持血壓。術前給予廣譜抗生素應用，此組病人因年齡大，以搶救生命為目的，所以手術均行修補術。（2）整個手術過程必須遵循“侵襲小、時間短、簡單、安全”的原則，此組病人手術時間最短40min，最長65min，均安全度過手術關。

手術后治療困難很大，主要是因年齡大、體質(zhì)弱、并發(fā)癥發(fā)生相對較多，有毒素吸收不同程度中毒、感染性休克、低容量休克的存在，心肺功能不全，再加上手術創(chuàng)傷，術后往往出現(xiàn)各種并發(fā)癥如肺部感染、呼吸功能障礙或呼吸功能衰竭（ARDS）、腎臟功能不全及腎功能衰竭、DIC、低蛋白血癥、切口裂開等。并發(fā)癥在此組病人出現(xiàn)的幾率很高。此組病人肺部感染者共12例。肺部感染者即時多次送痰培養(yǎng)及藥敏實驗，同時使用廣譜抗生素，待藥敏實驗結果報告后以藥敏結果來指導使用抗生素。呼吸功能不全及呼吸衰竭者9例，呼吸功能不全者用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，呼吸衰竭者則氣管插管有創(chuàng)呼吸機維持呼吸，確保動脈血氣正常。短則1～2d，最長1例85歲女病人上呼吸機長達7d，呼吸衰竭未糾正，最后家屬放棄。呼吸機在治療呼吸功能不全及呼吸衰竭的病人中起著不可替代的作用。

腎功能不全者盡可能保證尿量，腎功能衰竭者盡早給予血濾，這樣可以盡早地排出體內(nèi)毒素及各種應激因子，既減輕了腎臟的負擔，有利于腎臟的恢復，又可以減輕全身應激反應，其中1例78歲男性病人無尿長達8d，通過血濾最后痊愈。

DIC往往是在重癥感染、休克、嚴重創(chuàng)傷等情況下發(fā)生，臨床一般不多見。本組病人發(fā)生1例，為一80歲女性，術后一直處于休克狀態(tài)，多巴胺維持血壓，術后3d血小板連續(xù)下降至5萬，補充血小板效果不佳。經(jīng)應用肝素后血小板逐漸恢復正常，療效滿意。

老年病人愈合能力差，肺部感染、咳嗽、營養(yǎng)不良均可導致切口裂開，此組病人切口裂開10例，輕者自行愈合，重者又在局部麻醉下行切口全層縫合。術后為了預防切口裂開，腹帶務必包扎緊。如切口裂開不大的情況下，腹帶包扎緊也能自行愈合。本組4例經(jīng)加緊包扎后自行愈合。

本組病人雖為急性上消化道穿孔常見病，但因年齡大，術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥基本上為外科的各種重癥的集中體現(xiàn)，所以治療難度之大也就不足為奇。術前準備、手術過程、術后并發(fā)癥的治療每個環(huán)節(jié)處理不當均可導致整個治療失敗，可是造成穿孔的原因則是口服去痛片所致，這不得不引起所有醫(yī)務人員的深思。

［1］陳友法，曹敏霞，楊建明.老年人自發(fā)性乙狀結腸穿孔的臨床診治〔J〕.中華普通外科雜志，2010，25：504－505.

［2］吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1026－1027.