陳 統(tǒng)，趙 丹，李嬌嬌，史東東(綜述)，馬小川(審校)

(延安大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 延安 716000)

心肌致密化不全(non-compaction of ventricular myocardium，NVM)是一種特殊類型的先天性心肌病，臨床比較罕見，具有明顯的家族遺傳傾向，過去將其稱為“海綿狀心肌”或“心肌竇狀隙未閉”。1990年，Chin等[1]首次報道了NVM； 1995年，世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會將NVM歸類于未定型心肌病[2]；2006年3月，美國心臟病學會將NVM歸屬于遺傳性心肌病[3]，因其具有顯著的家族遺傳性[4]；2008年，歐洲心臟病學會建議仍將NVM歸為未分類心肌病。目前國內(nèi)外對NVM的研究僅限于個案?，F(xiàn)對NVM的研究進展予以綜述，以期提高醫(yī)務工作者的認識及診療水平。

1 NVM流行病學及遺傳學

由于診療技術的限制以及認知程度的差異，NVM的發(fā)病率在不同的報道中有所差別，其年發(fā)病率為5/10 000～24/10 000[5]。1996年，日本對150家醫(yī)院進行全國性心臟病學研究發(fā)現(xiàn)27例NVM[6]。澳大利亞對全國兒童進行了心肌病流行病學調(diào)查，結果顯示在<10歲的兒童中，NVM占新發(fā)心肌病的9.2%，僅次于擴張性心肌病和肥厚性心肌病，居第3位[7]。對美國德克薩斯州兒童醫(yī)院的26 000例患兒的心臟彩超進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)了心臟病患者344例，而NVM占所有心臟病患者的9.5%[8]。對成人患者心臟超聲心動圖檢查的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，NVM的檢出率為0.47%[9]。根據(jù)目前的病例報道，男性NVM的發(fā)病率高于女性，國內(nèi)外男性NVM所占的比例分別為76%和66%[10]。NVM具有明顯的家族遺傳傾向，國內(nèi)報道的家族發(fā)病率為11%[11]，低于國外報道的44%的發(fā)病率[10]。

2 NVM臨床表現(xiàn)

NVM的臨床表現(xiàn)差異較大，缺乏特異性，部分患者可終身無癥狀，但有些患者表現(xiàn)為嚴重的心力衰竭，有猝死的風險[12]。心力衰竭是NVM患者最常見的臨床表現(xiàn)，也是其就診的主要原因，國外文獻報道NVM患者心力衰竭的發(fā)生率為30%～73%[8]。NVM患者出現(xiàn)心律失常很普遍，其中室性期前收縮、室性心動過速、束支傳導阻滯、心房顫動最為常見，該病心律失常的發(fā)生率在國外為88%～94%[13]。國外報道，NVM患者可出現(xiàn)預激綜合征[5,8]。血栓栓塞在NVM患者中的發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，其發(fā)生風險尚不明確，早期報道血栓栓塞的發(fā)生率為21%～37.5%[1,13]。但也有研究表明，其發(fā)生血栓的風險并不很高。閆朝武等[14]報道，31例NVM患者中左心室附壁血栓的發(fā)生率為9.6%，其中僅1例發(fā)生了腦梗死。侯翠紅等[15]報道，17例NVM中發(fā)生左心室附壁血栓的概率為11.8%。St?llberger等[16]研究發(fā)現(xiàn)，單純左心室致密化不全并不增加外周動脈栓塞的危險，該研究排除了左心室功能不全、心房顫動等因素對栓塞的影響。Murphy等[17]對45例NVM患者進行為期10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，僅2例患者發(fā)生了血栓栓塞。

3 NVM病理生理

NVM患者心臟的病理表現(xiàn)主要為心臟體積擴大、心肌質量增加，但冠狀動脈血流一般保持通暢。受累心室腔內(nèi)可見肌小梁及隱窩，可累及心室壁內(nèi)層2/3，稱非致密心肌[1]。顯微鏡下見非致密心肌肥大且排列紊亂，不均勻，細胞核異形，心內(nèi)膜纖維化明顯，其間有炎性細胞浸潤。外層心肌變薄，心肌形態(tài)及排列基本正常，細胞核均勻。粗大的肌小梁容易引起心室壁主動弛張功能障礙以及心室壁僵硬度增加、順應性降低，進而導致心肌舒縮功能障礙。另外,肌小梁對血液的需求增加以及心臟血供不足引起慢性心肌缺血，最終導致心力衰竭。心肌慢性缺血和舒縮功能障礙易引起以室性心動過速為主的心律失常，患者可出現(xiàn)暈厥、猝死[18]。由于心肌隱窩內(nèi)的血流緩慢、淤滯，易形成附壁血栓，脫落后易發(fā)生體循環(huán)栓塞。

4 NVM的診斷方法

隨著人們對NVM認識的深入，結合病史、癥狀并借助輔助檢查，臨床醫(yī)師可對此病做出診斷。彩色多普勒超聲是最簡便的檢查方法，臨床上也最常用。其他檢查方法還有心臟MRI、心導管檢查、核素心肌顯影等。

超聲心動圖可顯示心肌結構的異常，主要包括致密心肌的厚度、射血分數(shù)、運動幅度、心腔體積以及并存的心臟畸形。隨著超聲技術的不斷進步，三維超聲心動圖的應用更加廣泛，當二維超聲心動圖的圖像不清或者難以確診時，可采用三維超聲心動圖，它可以全面、同步觀察心腔內(nèi)部結構，更好的區(qū)分致密化心肌與非致密化心肌[19]。

NVM在超聲心動圖下的主要表現(xiàn)為：①心室腔內(nèi)可見由突起的肌小梁與深陷的隱窩相互交織組成的網(wǎng)狀結構，病變主要累及心尖部1/3室壁；②外層致密心肌變薄，呈中低回聲表現(xiàn)，運動幅度減弱；內(nèi)層的非致密化心肌疏松肥厚，呈強回聲表現(xiàn)；③可探及深陷隱窩間隙與心室腔之間有低速血流通過；④晚期可發(fā)展為心室腔擴大，心臟舒縮功能受損；⑤乳頭肌可表現(xiàn)為疏松的非致密化結構，引起瓣膜脫垂；⑥部分患者可于病變區(qū)域的心腔內(nèi)探及附壁血栓[20]。

另外,核素心肌顯像示NVM患者病變區(qū)域呈低灌注表現(xiàn)。MRI可區(qū)別非致密心肌和致密心肌，同時可見病變相關區(qū)域心室壁運動幅度減低。心導管左心室造影檢查示收縮期隱窩內(nèi)有造影劑殘留，舒張期病變相關區(qū)域心內(nèi)膜邊界模糊，呈羽毛狀改變。

5 NVM的鑒別診斷

NVM與很多心血管疾病的臨床表現(xiàn)相近，主要需與以下疾病相鑒別：①與擴張型心肌病鑒別：擴張型心肌病表現(xiàn)為心室腔擴大、室壁均勻變薄、心內(nèi)膜光滑，兩者的區(qū)別在于擴張型心肌病病變區(qū)域心室壁的厚度不增加，心內(nèi)膜表面光滑，心肌細胞肥大，但排列規(guī)則，血管周圍間質纖維化多見；②與肥厚型心肌病的鑒別：肥厚型心肌病心室內(nèi)膜也可見隆起肌小梁，但無深陷的隱窩，易與NVM鑒別；③心室負荷增高引起的心臟病的鑒別：心室負荷增高引起的心臟病表現(xiàn)為心肌厚度增加，肌小梁增粗，但NVM的病變是非致密心肌逐漸取代致密心肌的病理過程，病變相關區(qū)域的致密心肌常變??；④與缺血性心肌病鑒別：缺血性心肌病具有NVM特有的超聲表現(xiàn)，但冠狀動脈造影檢查NVM多表現(xiàn)正常，缺血性心肌病患者可以有特征性的心絞痛病史[21]。

6 NVM的治療與預后

NVM尚缺乏有效的治療方法，目前主要是糾正心力衰竭、控制心律失常以及預防血栓栓塞。NVM患者心力衰竭的治療方法參照心力衰竭治療指南[22]。惡性心律失常可導致患者猝死，需應用抗心律失常藥物加以控制，心律失常不易控制的患者可植入心律轉復除顫器。心力衰竭患者如果伴有心室不同步收縮，可行心室再同步起搏治療。對于伴有預激綜合征或者其他室上性心動過速的患者，應首選射頻消融治療[23]。在終末期，需行心臟移植治療。既往病例報道顯示NVM患者預后較差，死亡的主要原因是頑固性心力衰竭和惡性心律失常[24]。心臟超聲檢查如果致密化不全心肌/致密化心肌>3，則提示預后差[25]。對于本病強調(diào)早期診斷、及時對癥治療以延長患者的生命。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，其發(fā)病機制將被進一步闡明，而針對本病的有效治療方法也將出現(xiàn)。

7 結 語

綜上，對NVM的流行病學及遺傳學情況、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷及鑒別診斷、醫(yī)療與預后方面進行了全面系統(tǒng)的介紹。NVM雖然在臨床上罕見，但是其病理生理、臨床表現(xiàn)、病程轉歸具有自身的特點，應當引起廣大醫(yī)務工作者的重視。臨床醫(yī)務工作者也應該全面了解本病，以期加強NVM的診斷與治療，降低誤診率，提高治愈率。

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