丁 娜(綜述),張 華(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院老年病高血壓科,烏魯木齊 830011)

心力衰竭(心衰)是大多數(shù)心血管以及全身性疾病的最終轉(zhuǎn)歸。以往人們更關(guān)注由左心室收縮功能減低引起的心衰,而隨著研究的深入,一些有心衰臨床癥狀,但左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)基本正常的患者逐漸得到重視。最初稱此類心衰為舒張性心力衰竭,近年稱射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HF-PEF)。現(xiàn)今醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展已達(dá)相當(dāng)水平,許多醫(yī)學(xué)生物標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)以及深入認(rèn)識。目前對同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的代謝過程、作用及臨床價值的了解不斷加深,特別是它們在心衰中的作用得到普遍重視。

1 HF-PEF

1.1概念 HF-PEF是指左心室舒張期時心肌松弛能力下降的心衰。此類心衰發(fā)生時,心肌順應(yīng)性受損,左心室心肌僵硬程度增大,以致左心室在舒張期時充盈能力下降,每搏輸出量相應(yīng)減低,左心室舒張末期壓力增大,從而最終導(dǎo)致心衰發(fā)生[1]。也可以理解為罹患HF-PEF的患者LVEF“保留”,這里的“保留”是相對于收縮性心衰LVEF下降而言[2],故將此種心衰稱為HF-REF。但相對于健康人,HF-PEF患者的左心室收縮功能仍是輕度減低的。HF-REF患者普遍存在心臟舒張功能異常,但LVEF>40%。雖然HF-PEF在概念上涵蓋了舒張功能異常,但不全代表舒張性心衰,如二尖瓣反流急性期的心衰患者,LVEF正常,可不發(fā)生舒張功能異常；或即便發(fā)生舒張功能異常,也不足以引起心衰[3]。

1.2臨床特征 在HF-PEF患者中,老年人體質(zhì)量指數(shù)>25且合并高血壓病以及心房顫動的患者較合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)者更為常見,后者發(fā)生HF-REF的更多[4]。國外研究提示，HF-PEF在就診的心衰患者中占40%～70%,平均約55%[5]。國內(nèi)研究提示，HF-PEF患者占34.1%左右[6]。HF-PEF的發(fā)病率明顯高于既往所知,預(yù)后也較差。

1.3病理生理 當(dāng)HF-PEF發(fā)生時左心室逐漸出現(xiàn)向心性重構(gòu),這種重構(gòu)的特征為心腔直徑正常,但心腔內(nèi)壓力增高。HF-PEF發(fā)生時心腔的直徑不變,收縮和舒張末期的容積維持不變,但心室壁厚度和心臟的質(zhì)量增加，左心室壁質(zhì)量/體積比值增加,左心室舒張末壓力增加,進(jìn)而引起左心房壓和肺靜脈壓的增高,最終導(dǎo)致肺淤血[7]。尤其當(dāng)血流動力學(xué)發(fā)生變化時,肺血管內(nèi)壓高于血漿滲透壓,血管內(nèi)液體滲入肺泡,以致發(fā)生肺水腫[8]。Arques等[9]的研究顯示，約有25%的急性左心室心衰是因HF-PEF引發(fā)的,同時提示75%的HF-PEF患者并發(fā)高血壓病,且大多有左心室心肌肥厚,肺淤血、呼吸困難是HF-PEF患者的早期癥狀。然而,體質(zhì)量超標(biāo)或高齡患者的呼吸困難無法肯定與心衰有關(guān),且這些患者剛好在HF-PEF患者中占的比例較大,因此可通過檢測是否存在運(yùn)動耐量下降加以鑒別,一般是通過檢測運(yùn)動耗氧量最大值或者6 min步行實(shí)驗(yàn)[10]。HF-PEF大多存在高血壓病,聽診時S4奔馬律較多出現(xiàn),X線胸片檢查為肺淤血占大多數(shù),心臟擴(kuò)大較少見[11]。

1.4明確HF-PEF的診斷 診斷HF-PEF的三大要點(diǎn)：①心衰的臨床表現(xiàn)：部分患者僅存在呼吸困難,缺少其他證據(jù),故僅呼吸困難也是HF-PEF的證據(jù)；②LVEF，40%50歲者,血流多普勒超聲舒張早期二尖瓣血流速度/舒張晚期二尖瓣血流速度<0.5和E峰減速時間>280 ms；② 心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時間和同時間的二尖瓣血流持續(xù)時間的差值>30 ms；③左心房內(nèi)徑>4.7 cm；④左心室質(zhì)量指數(shù)>122 g/m2(女性)或>149 g/m2(男性)；⑤存在心律失常(心房顫動)[13]。

1.5HF-PEF的治療原則 改善預(yù)后的關(guān)鍵是預(yù)防HF-PEF的發(fā)生?？芍翲F-PEF發(fā)生的危險因素包括高血壓、冠心病或糖尿病等，均應(yīng)給予足夠的重視。2010年中國專家共識指出該病治療方案，包括:①積極平穩(wěn)降壓，收縮壓<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓<80 mm Hg；②控制心房顫動患者的心率同時治療心律失常；③適當(dāng)給予利尿劑控制水腫的發(fā)生；④給予擴(kuò)張冠狀動脈藥物改善冠狀動脈血運(yùn)；⑤降壓治療，推薦選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑或鈣通道阻滯劑；⑥避免應(yīng)用洋地黃類制劑[6]。

2 Hcy

2.1產(chǎn)生和代謝 Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物。高Hcy血癥是心血管疾病獨(dú)立的危險因素[14]。Hcy于1932年由Devgneaud首次發(fā)現(xiàn)，在人體內(nèi)有四條代謝途徑:①甲基化替代途徑；②甲醛化途徑；③轉(zhuǎn)硫化途徑；④細(xì)胞外液的直接釋放。四種途徑均提示，Hcy的產(chǎn)生和代謝與葉酸及維生素B密不可分[15]。

2.2測定方法 目前有多種方法檢測血漿總同型半胱氨酸(tHcy),且各有優(yōu)勢。①質(zhì)譜法:適合大批量測定的需要,但成本較高[5]。②高效液相色譜法:運(yùn)用最廣泛但變異較多[16]。③酶聯(lián)免疫法:需依賴Abbottimx分析儀,是目前的標(biāo)準(zhǔn)方法[17]。④毛細(xì)管電泳:適合在臨床常規(guī)使用的方法[18],標(biāo)本用量少。⑤熒光偏振免疫法:靈敏度高，校準(zhǔn)曲線維持時間長[19]。目前推薦的空腹血漿Hcy正常參考值為5.0～15.0 μmol/L,高Hcy血癥輕度為15.1～24.0 μmol/L,中度為24.1～100.0 μmol/L,重度為>100 μmol/L[20]。

2.4測定的影響因素 Hcy測定的影響因素包括兩個方面，①受檢者的因素:a.生活方式,如吸煙、高蛋白飲食、葉酸和維生素B12缺乏、長期飲酒等均可使Hcy偏高；b.年齡和性別,高齡、男性測定值偏高；c.遺傳因素,有高Hcy血癥家族史者檢測值偏高；d.藥物因素,服用葉酸、維生素B者偏低；e.伴隨疾病；②檢測因素:a.采血體位；b.標(biāo)本保存；c.還原劑；d.熒光劑[21]。

3 Hcy與HF-PEF關(guān)系的探討和研究

3.1發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為，高Hcy血癥致心血管疾病的機(jī)制主要為:①血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和功能障礙；②血脂合成代謝異常；③血管平滑肌細(xì)胞的增值；④導(dǎo)致血栓的形成；⑤單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)的激活[3]。

3.2Hcy與HF-PEF的關(guān)系 近年的研究顯示心衰患者中高Hcy血癥高發(fā),推測Hcy可能是致CHF的新危險因素。同時還發(fā)現(xiàn)高Hcy血癥與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后顯著相關(guān)[22]。Blacher等[23]的研究提示，Hcy與心臟功能指數(shù)及其相關(guān)指標(biāo)，如左心室舒張末內(nèi)徑,左心室后壁的厚度以及室間隔厚度呈正相關(guān)。國內(nèi)賈如意等[24]的研究表明,心衰患者發(fā)生高Hcy血癥的比例明顯偏高；心衰患者隨病情分級的升高,Hcy水平逐漸上升。在紐約心臟病協(xié)會心功能分級高的患者中,Hcy還可預(yù)測患者的病死率。Igland等[25]的研究提示，Hcy不僅與心衰的嚴(yán)重程度有關(guān),還與心衰的預(yù)后呈正相關(guān)。Vasan等[26]對食物中加用葉酸的患者進(jìn)行的前瞻性研究顯示,血Hcy水平與心衰的發(fā)病呈正相關(guān)。

4 結(jié) 語

隨著人們對HF-PEF及Hcy認(rèn)識的逐步加深,Hcy在HF-PEF等疾病的診斷上已經(jīng)取得了顯著的成果。Hcy增高不僅是早期HF-PEF的明確先兆,而且能夠判斷心衰的嚴(yán)重程度及其預(yù)后。血Hcy水平可指導(dǎo)HF-PEF的早期診斷及幫助快速判斷病情,但其特異性仍有待進(jìn)一步研究。目前關(guān)于HF-PEF仍然存在許多問題。心衰起因復(fù)雜，有時僅單一個體即可同時存在多種導(dǎo)致心衰的病因；況且所有基礎(chǔ)及臨床研究的最終目的是如何控制該病的發(fā)展和降低病死率，故仍需大樣本多中心的臨床試驗(yàn)和大量病理生理學(xué)研究進(jìn)一步闡明Hcy與HF-PEF的關(guān)系以及對該病的進(jìn)一步診療。

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