鄒士東(綜述),謝增如(審校)
(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心創(chuàng)傷科,烏魯木齊 830054)
髓內(nèi)釘治療脛骨骨折已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史,20世紀(jì)60年代,Kuntscher設(shè)計(jì)了第一個(gè)帶鎖髓內(nèi)釘,擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍,髓內(nèi)釘為中軸內(nèi)固定系統(tǒng),改變了鋼板固定的偏心應(yīng)力,達(dá)到了應(yīng)力平衡。骨折兩端的鎖釘能夠防止旋轉(zhuǎn)、短縮和分離,患者術(shù)后無(wú)需外固定,能夠早期活動(dòng)關(guān)節(jié)以減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥,其意義是從設(shè)計(jì)及外科技術(shù)方面增加了髓內(nèi)釘?shù)姆佬D(zhuǎn)及抗縮短能力[1]。應(yīng)用髓內(nèi)釘,尤其是閉合復(fù)位治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí),可減少軟組織暴露并可增加骨折的穩(wěn)定性[2];骨折周圍的筋膜和肌肉可確保骨折骨周圍的血供,促進(jìn)骨折周圍的血管再生及骨痂的形成,利于骨折愈合。
1.1帶鎖髓內(nèi)釘?shù)淖饔迷?在治療骨折愈合過程中,內(nèi)固定物的主要作用是將作用于骨折近端的力傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端[3]。帶鎖髓內(nèi)釘為中軸彈性固定,與鋼板的偏心式固定不同,髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定為應(yīng)力遮擋式固定,可促進(jìn)骨痂塑形[4]。髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定是對(duì)稱的中央型內(nèi)夾板固定,可降低成角畸形及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率,理論上優(yōu)于外側(cè)固定。髓內(nèi)釘對(duì)骨骼的生物力學(xué)干擾小,所以術(shù)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較低,但其抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度低。Zoccali等[5]的研究表明,術(shù)后髓內(nèi)釘?shù)目古まD(zhuǎn)強(qiáng)度只能達(dá)到正常股骨的一半,但髓內(nèi)釘有一定的彈性,可輕度變形,骨內(nèi)移動(dòng)不明顯,能有效地防止旋轉(zhuǎn)、成角,使骨折獲得良好的對(duì)位、對(duì)線。髓內(nèi)釘特別適用于粉碎性骨折且不要求解剖復(fù)位的患者,其對(duì)骨折愈合干擾小、穩(wěn)定性好、固定牢靠。內(nèi)固定術(shù)后無(wú)需夾板、石膏及防旋轉(zhuǎn)肢具外固定,便于護(hù)理[6]。復(fù)位后骨折端有微動(dòng),能促進(jìn)前列腺素的釋放,其能刺激DNA的合成、血管擴(kuò)張、滲透性增加,具有較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)作用,可刺激骨痂生長(zhǎng),使骨折周圍有較多骨痂形成。術(shù)后愈合過程中還可拆除一端鎖定螺釘,使髓內(nèi)釘動(dòng)力化以促進(jìn)骨折愈合,減少了應(yīng)力遮擋,預(yù)防骨質(zhì)疏松,拆除內(nèi)固定后不易再次骨折[7]。
1.2帶鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用 帶鎖髓內(nèi)釘適用于長(zhǎng)管狀骨非關(guān)節(jié)面部位骨折的內(nèi)固定,固定較確實(shí)。主要用于距上、下關(guān)節(jié)面5 cm以上的閉合性骨折,包括肱骨骨折、尺橈骨骨折、脛腓骨骨折、股骨骨折[8]。除考慮骨折部位、骨折類型外,髓內(nèi)釘?shù)闹委熯€必須考慮患者的一般情況及損傷肢體的軟組織情況。對(duì)于正在生長(zhǎng)的骨骼很少采用髓內(nèi)釘。當(dāng)股骨、尺橈骨骨折必須用髓內(nèi)釘固定時(shí),為了避免影響骨骼的生長(zhǎng),一般不宜采用擴(kuò)髓腔的髓內(nèi)釘,且應(yīng)盡早取出[9]。
脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織少、血液供應(yīng)差,骨折后固定比較困難。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折,若移位不明顯則考慮保守治療,手法復(fù)位后石膏外固定[10]。若移位明顯則需手術(shù)干預(yù),但大多采用微創(chuàng)的方法治療,主要有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)鋼板固定術(shù)、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)、帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)等[11]。成人脛骨遠(yuǎn)端骨折由于血供較差,術(shù)后不易愈合,應(yīng)用髓內(nèi)釘技術(shù)可減少對(duì)骨折部位血供的損傷。骨折術(shù)后不需要外固定,當(dāng)骨折處有骨痂形成時(shí)便可部分負(fù)重。近年來(lái)阻擋釘技術(shù)的應(yīng)用使帶鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折達(dá)到了良好的復(fù)位效果。Briel等[12]的研究表明,術(shù)后3個(gè)月部分患者骨折處骨痂生長(zhǎng)較慢,此時(shí)可拔除一端鎖定螺釘使其動(dòng)力化,以提高骨折治愈率。
2.1帶鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折的適應(yīng)證與禁忌證 帶鎖髓內(nèi)釘主要用于治療成人脛骨遠(yuǎn)端非關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,在治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)未剝離外骨膜,不要求解剖復(fù)位,但一般能獲得良好復(fù)位[13]。當(dāng)脛腓骨骨折短縮明顯時(shí),可先行切開復(fù)位同側(cè)腓骨,待下肢長(zhǎng)度恢復(fù)后選用較粗的髓內(nèi)釘以增加其穩(wěn)定性[14]。帶鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)也有其適應(yīng)證,主要包括脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;脛骨遠(yuǎn)端多段骨折;脛骨中外1/3的橫形、斜形、蝶形、螺旋形骨折;脛骨遠(yuǎn)端有假性關(guān)節(jié)形成;脛骨矯形、截骨術(shù);脛骨遠(yuǎn)端病理性骨折。帶鎖髓內(nèi)釘在治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)禁用于嚴(yán)重開放性骨折、骨干感染性假關(guān)節(jié)形成、骨質(zhì)疏松、金屬過敏、糖尿病等患者[15]。
2.2帶鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥 近年來(lái)隨著帶鎖髓內(nèi)釘在成人脛骨遠(yuǎn)端骨折中使用的普遍,術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥逐漸增多?,F(xiàn)就帶鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥總結(jié)如下,①延遲愈合或不愈合:成人脛骨位于皮下,軟組織覆蓋較少,骨折后軟組織和骨膜的血供較差,術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)也會(huì)損傷骨內(nèi)膜影響血供,最終導(dǎo)致延遲愈合或不愈合[16]。②畸形愈合:帶鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定可因過度活動(dòng)或過早負(fù)重等原因,導(dǎo)致釘棒彎曲,造成脛骨干畸形愈合。③髓內(nèi)釘和螺釘斷裂:據(jù)Attal等[17]統(tǒng)計(jì),不擴(kuò)髓及直徑較小的脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后易發(fā)生疲勞性斷裂。釘棒斷裂主要與不穩(wěn)定性骨折、過早負(fù)重、同側(cè)腓骨骨折以及髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力化有關(guān)。④術(shù)后感染:帶鎖髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后感染發(fā)生率較高,部分學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘破壞了骨內(nèi)膜及骨髓容易導(dǎo)致感染,但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓術(shù)后感染的發(fā)生率相差不大,影響感染的主要因素是創(chuàng)口和切口的大小[18]。⑤其他并發(fā)癥:主要包括骨髓炎、骨折塊壞死、骨皮質(zhì)壞死、脂肪栓塞等,這類并發(fā)癥往往比較少見,但后果卻較為嚴(yán)重[19]。
3.1擴(kuò)髓與否的選擇 帶鎖髓內(nèi)釘分為非擴(kuò)髓型與擴(kuò)髓型兩種,擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓指的是插釘技術(shù)而不是釘子本身[20]。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘直徑較小,一般在8~9 mm,可在不擴(kuò)髓的情況下直接插入髓內(nèi)釘。不擴(kuò)髓可避免髓腔壓力增高導(dǎo)致的肺栓塞,簡(jiǎn)化手術(shù)步驟,縮短手術(shù)時(shí)間,并可減輕對(duì)骨內(nèi)膜血供的損傷,減少出血量。但由于釘棒的直徑較小,與骨皮質(zhì)接觸面積少,穩(wěn)定性較差,術(shù)后釘棒易發(fā)生彎曲[21]。擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘?shù)闹睆綖?0~12 mm,插釘前需先用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。由于脛骨干峽部較短,擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶团c髓腔的接觸面積,通過增大磨擦力以提高固定的穩(wěn)定性[22]。由于擴(kuò)髓后可置入更大強(qiáng)度的髓內(nèi)釘,增加了抗彎強(qiáng)度,患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。擴(kuò)髓時(shí)在骨折處留下的骨碎屑具有良好的成骨作用,可以促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)大髓腔必然會(huì)造成骨內(nèi)膜血供的損傷,血液供應(yīng)的受損和髓內(nèi)釘本身的存在增加了感染的概率,并不可避免地影響骨痂的形成,另外骨皮質(zhì)厚度變薄也降低了脛骨的抗彎和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度。
是否進(jìn)行擴(kuò)髓至今尚未達(dá)成共識(shí),兩者在骨折愈合時(shí)間、愈合質(zhì)量、手術(shù)感染等方面無(wú)顯著差異,但從手術(shù)時(shí)間、操作復(fù)雜程度、出血量等角度來(lái)看,不擴(kuò)髓更具優(yōu)勢(shì)。臨床專家認(rèn)為,擴(kuò)髓適用于脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折,非擴(kuò)髓適用于感染率較高的脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折[23]。
3.2閉合復(fù)位穿釘與開放復(fù)位穿釘?shù)倪x擇 微創(chuàng)的接骨技術(shù)、滿意的骨折復(fù)位、牢固的生物學(xué)固定是治療長(zhǎng)管狀骨的發(fā)展趨勢(shì)。應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)充分利用其優(yōu)點(diǎn),閉合或開放要視骨折具體情況而定,不能一概而論。以有限的創(chuàng)傷獲得滿意的復(fù)位,才是微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)。閉合復(fù)位穿釘是一種較常見的手術(shù)方法,既保留了對(duì)骨折愈合有用的骨折血腫,又不破壞已受損的骨外膜血運(yùn)及周圍軟組織,從而促進(jìn)骨痂形成、提高骨折愈合率并加快骨折愈合速度。擴(kuò)髓時(shí)骨內(nèi)膜會(huì)受到一定程度的損傷,機(jī)體通過代償可很快恢復(fù)。綜上所述閉合復(fù)位穿釘具有切口小、失血少、損傷小、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。通過臨床實(shí)踐,專家學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位穿釘是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法[24]。但當(dāng)遇到以下情況時(shí),可以考慮切開復(fù)位開放穿釘子:①骨折斷端有大量軟組織嵌入;②骨折導(dǎo)致重要血管、神經(jīng)損傷,需手術(shù)探查;③陳舊性骨折,畸形愈合;④病理性骨折或同時(shí)需要進(jìn)行腫瘤切除及病理學(xué)檢查;⑤鋼板內(nèi)固定失敗,需取出鋼板[25]。
3.3靜力型固定與動(dòng)力型固定的選擇 帶鎖髓內(nèi)釘近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的鎖釘具有加強(qiáng)帶鎖髓內(nèi)釘?shù)淖饔?,脛骨峽部近側(cè)骨折只需要做近端交鎖,峽部遠(yuǎn)側(cè)骨折需要在遠(yuǎn)端用螺釘交鎖。所以,有短縮或有旋轉(zhuǎn)移位傾向的不穩(wěn)定骨折在遠(yuǎn)端和近端都要做交鎖,以保持長(zhǎng)度和防止短縮及旋轉(zhuǎn)[26]。
靜力型固定是指術(shù)中將骨折近端和遠(yuǎn)端均用螺釘鎖住,防止肢體短縮或延長(zhǎng),并限制骨折段的旋轉(zhuǎn)及重疊移位。靜力型固定也非絕對(duì)靜止,鎖釘與髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘與骨內(nèi)膜之間均有微動(dòng),骨折端可產(chǎn)生一定的微動(dòng)。靜力型固定主要用于脛骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折,如粉碎性骨折、蝶形骨折、骨折伴骨缺損、骨延長(zhǎng)術(shù)及骨縮短術(shù)。動(dòng)力型固定是指用螺釘鎖住脛骨骨折的一端,以控制旋轉(zhuǎn)移位,術(shù)后可扶拐行走。動(dòng)力型固定可用于脛骨遠(yuǎn)端骨折及此處骨折的不愈合及延遲愈合,術(shù)中可根據(jù)脛骨骨折的位置決定自鎖螺釘?shù)奈恢肹27]。
近年來(lái),隨著生物力學(xué)在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和深入研究,脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療更趨向于間接復(fù)位和微創(chuàng)內(nèi)固定,帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸成為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的主流技術(shù)[28]。帶鎖髓內(nèi)釘為中心性內(nèi)固定系統(tǒng),不同于鋼板的偏心性固定,具有獨(dú)特的牢固性和穩(wěn)定性,但也有失敗的風(fēng)險(xiǎn)[29]。由于金屬的抗張應(yīng)力遠(yuǎn)大于抗壓應(yīng)力,且金屬都有一定的疲勞系數(shù),患者和大夫都要認(rèn)識(shí)到并不是所有的患者術(shù)后都可以早期負(fù)重[30]。帶鎖髓內(nèi)釘操作簡(jiǎn)單,損傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,骨折愈合率高,并能有效控制骨折旋轉(zhuǎn)、成角和短縮畸形,是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較理想的內(nèi)固定方法。脛骨遠(yuǎn)端骨折是一種復(fù)雜骨折,只有根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)和醫(yī)院條件正確選擇手術(shù)方法和內(nèi)固定材料,同時(shí)術(shù)中仔細(xì)操作,才能獲得良好的治療。
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