唐鑌鑌，蔣 櫻，朱彩鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

IgA腎病是慢性腎臟?。–KD）的常見類型，也是原發(fā)性腎小球疾病中導(dǎo)致終末期腎衰竭的最常見原因之一。IgA腎病在我國的發(fā)病率較高，近十年來其發(fā)病率有明顯的上升趨勢。雖然隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷發(fā)展，IgA腎病的發(fā)病機制、內(nèi)在機理和病理特征等研究已相當(dāng)深入，但仍未找到一種滿意的治療方法。而中醫(yī)藥對IgA腎病的防治優(yōu)勢正逐漸體現(xiàn)，不僅能改善患者癥狀，提高機體免疫力，減少復(fù)發(fā)，而且能延緩病程的進展。但以往只基于宏觀整體辨證的中醫(yī)藥對IgA腎病的認識存在著一定的局限性，限制了中醫(yī)藥療效的進一步發(fā)揮，傳統(tǒng)的證候?qū)W研究已明顯不能滿足臨床需求。因此，中醫(yī)辨證分型方法應(yīng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念相結(jié)合，用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對中醫(yī)辨證進行擴展和深入是中醫(yī)藥論治腎臟病的必然趨勢。

1 IgA腎病腎臟病理的微觀辨證研究意義

IgA腎病須經(jīng)腎穿刺活檢進行病理檢查才能確診，其病理特征較為客觀地反映了發(fā)病類型、損害程度和內(nèi)在機理，與治法、用藥和預(yù)后等都密切相關(guān)，故將腎臟病理與中醫(yī)辨證相結(jié)合，更有利于抓住疾病的內(nèi)在病理機制，證候的發(fā)生發(fā)展趨勢，可使辨證更準(zhǔn)確，療效更確切。因此，若發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型與病理特征的內(nèi)在聯(lián)系，可在未做腎穿刺活檢時，根據(jù)IgA腎病患者的臨床中醫(yī)辨證，對其腎臟病理情況作出大致推斷，從而指導(dǎo)治療并作出預(yù)后的判斷；在已做腎穿刺活檢時，可以根據(jù)患者的病理結(jié)果，更加精確客觀辨證，結(jié)合臨床選用更具針對性的治法方藥。

2 腎臟病理改變與中醫(yī)證型的關(guān)系

2.1 Lee氏分級

Lee氏分級是腎臟病理學(xué)較為經(jīng)典的分級方法，其反映了腎臟病理總體的損害情況，隨著Lee氏分級由Ⅰ級向Ⅴ級的演變，系膜增生和小球硬化不斷加重，腎小管萎縮，腎間質(zhì)腎血管纖維化，新月體比例增多，整個過程與中醫(yī)的“由實轉(zhuǎn)虛，由陽轉(zhuǎn)陰”相符，與“積”密切相關(guān)，正如《難經(jīng)·五十五難》所提出的“積者，陰也，故沉而伏，五臟所生……死不治?！狈e者，虛為本，瘀為象。隨著由實轉(zhuǎn)虛的不斷演變，血瘀證的逐漸形成，腎臟病理損害呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢?，F(xiàn)代研究已證實上述觀點，風(fēng)熱型、濕熱型等實證病理改變多以Ⅰ-Ⅲ級為主[1]，脾腎氣虛型、氣陰兩虛型和肝腎陰虛型等虛證的病理分級多見Ⅱ-Ⅳ級[2]，血瘀證多見于Lee氏分級Ⅲ-Ⅴ級的患者，而非血瘀證多見于Lee氏分級Ⅱ-Ⅳ級的患者，Ⅴ級者少見[3]。而不同虛證之間病理分級是否存在差異，氣虛、陰虛和陽虛哪種證型更能預(yù)示腎臟病理的嚴重程度，目前仍存爭議。如鄭京等[2]研究，發(fā)現(xiàn)同一病理類型的IgA腎病患者，肝腎陰虛患者以Ⅱ、Ⅲ級病理損害為主，占38.95%（37/95）。氣陰兩虛患者以Ⅲ、Ⅳ級病理損害為主，占42.1%（40/95）。氣陰兩虛患者病理分級高（P＜0.01），而且病理分級與中醫(yī)證型相關(guān)性顯著（P＜0.01）。而孫靜等[4]則認為，IgA腎病脾腎氣虛型Lee氏分級多集中在Ⅱ-Ⅲ級，肝腎陰虛型多集中在Ⅳ-Ⅴ級，氣陰兩虛型在病理分級上較分散，但各組證型之間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。脾腎陽虛證的Lee分級則高于其他3證，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[5]。宏觀的氣虛證、陰虛證和陽虛證的腎臟病理損害程度目前并無有效證據(jù)支持其差異性，那么這些不同的虛證在微觀方面是否存在某種共同的作用機制，從而導(dǎo)致其病理差異性不明顯？從上述研究結(jié)果結(jié)合臨床經(jīng)驗可知，氣陰兩虛證在病理分級上較分散，臨床上IgA腎病患者均有一定程度的氣陰兩虛表現(xiàn)，說明在IgA腎病發(fā)展過程中，氣陰均有不同程度耗損，氣陰兩虛是IgA腎病的基礎(chǔ)證型。馬居里教授[6]亦認為本虛主為肺脾腎功能不足，氣陰兩虛。

2.2 腎臟病理半定量積分

腎臟病理半定量積分法的運用進一步細化了腎臟病理的研究，在對血瘀證的研究中發(fā)現(xiàn)[7]，血瘀證組的腎小管萎縮比例明顯高于非血瘀證組，腎小球總積分與血瘀證的關(guān)系不明顯。因此，腎小管萎縮病理組織學(xué)改變或可歸屬為中醫(yī)血瘀證的微觀辨證范疇。濕熱證組腎小球細胞增殖積分高于非濕熱證組（P＜0.01），但 Katafuchi總積分、腎小球積分、腎小管-間質(zhì)積分及血管積分無顯著性差異[8]。阮詩瑋等[9]將濕熱證進一步細分為腎穿時的濕熱證分值和全病程濕熱總分，研究有不同發(fā)現(xiàn)，認為除小管間質(zhì)病變度與腎穿時的濕熱證分值成顯著等級相關(guān)外，腎小球病變度、系膜增生度、免疫沉積度無顯著相關(guān)；而全病程的濕熱總分與腎小球病變度、小管間質(zhì)病變度、系膜增生度、免疫沉積度均成顯著或非常顯著等級相關(guān)。腎病病程的任一階段都與“濕”有關(guān)，而濕是形成濕熱證的基礎(chǔ)，水濕化熱是形成濕熱證的重要途徑[10]。某一時間點的濕熱證表現(xiàn)與腎臟病理損害并不同步，有時間上的相對滯后，濕熱所引起的腎組織損傷并不會即刻全部顯現(xiàn)，結(jié)合全病程濕熱總分與腎組織病變程度有關(guān)來看，濕熱一方面可對腎臟造成急性損傷，另一方面更重要的是濕熱對腎臟的損害可長時間累積，這與濕性粘滯纏綿的特點相符合。IgA腎病虛證在Katafuchi總積分目前尚無有效證據(jù)證明其具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Lee氏分級的研究結(jié)論相一致。雖然不同虛證的腎臟總體損害無顯著差異，但側(cè)重點有所不同。肝腎陰虛型的腎小球、腎血管積分及腎小管間質(zhì)積分高于脾腎氣虛型（P＜0.05）[4]。氣陰兩虛型節(jié)段損害的Ka氏評分[11]，病理浸潤、增生及活動程度較脾腎氣虛型高，脾腎陽虛型病理活動程度也較脾腎氣虛型高，且小球硬化病變較氣陰兩虛組嚴重[12]。說明陰虛型、氣陰兩虛型的病理改變更傾向于炎癥浸潤及組織增生，陽虛型一方面可表現(xiàn)為組織硬化，另一方面又仍持續(xù)病理活動，表現(xiàn)為炎癥浸潤與組織增生，最終導(dǎo)致腎小球硬化及腎小管萎縮。李順民等[13]采用Fofi等的半定量積分法對氣陰兩虛型和非氣陰兩虛型的腎臟病理改變進行評分，氣陰兩虛證組患者的腎小球指數(shù)積分、系膜細胞增生、系膜基質(zhì)增生、腎小管萎縮積分顯著高于非氣陰兩虛證組（P＜0.05）；間質(zhì)浸潤、間質(zhì)纖維化積分顯著低于非氣陰兩虛證組（P＜0.05）；系膜沉積積分、血管指數(shù)積分、腎小球硬化指數(shù)積分與新月體指數(shù)積分與非氣陰兩虛證組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。上述研究說明，肺（脾）腎氣虛型、肝腎陰虛型和氣陰兩虛型這3型的腎臟病理總體損害差異不顯著，無論宏觀臨床表現(xiàn)偏于氣虛或陰虛，耗氣傷陰總是貫穿于整個病理過程，不同的僅是氣陰損害的程度與耗氣和傷陰的比例不同而所引起的病理損害側(cè)重不同，氣陰兩虛是腎小球、腎小管的基礎(chǔ)損害，濕熱、瘀血等為加重因素。

2.3 腎臟免疫沉積物

目前研究已發(fā)現(xiàn)腎臟免疫復(fù)合物沉積的種類、數(shù)目和程度與中醫(yī)證型相關(guān)。有報道稱[14]，氣陰兩虛證組的腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積數(shù)目及程度均弱于非氣陰兩虛證組（P＜0.05）。進一步研究[15]發(fā)現(xiàn)在IgA腎病的肺腎氣虛型、脾腎氣虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型和脾腎陽虛型這5型中，IgA和IgA+C3沉積以脾腎氣虛型最多，其次為肺腎氣虛型，脾腎陽虛型最少，5種證候類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.621，P﹤0.01）；IgA+IgG 和 IgA+IgG+C3 沉積組氣陰兩虛型最多，其次為肝腎陰虛型，脾腎陽虛型最少，5種證候類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=36.402，P﹤0.01）；IgA+IgG+IgM 和 IgA+IgG+IgM+C3沉積組脾腎陽虛型最多，5種證候類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.250，P﹤0.01）；IgA+IgM 和 IgA+IgM+C3沉積組中5種證候分型無統(tǒng)計學(xué)差異。在針對肝腎陰虛型、脾腎氣虛型和氣陰兩虛型的研究中發(fā)現(xiàn)，3組證型腎組織中均有基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）表達，而肝腎陰虛型MMP-2在腎小管間質(zhì)陽性表達最強，脾腎氣虛型次之，氣陰兩虛型最少，但3組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）[4]。通過上述研究不難發(fā)現(xiàn)，免疫沉積物組合的種類越少，中醫(yī)證型越偏于氣虛，而免疫沉積物組合的種類越多，中醫(yī)證型越偏于陽虛。脾腎陽虛證腎小球系膜區(qū)免疫沉積物種類多，常在3種以上。對于不同證型免疫沉積物的具體種類，李靖等[16]通過對證型與免疫熒光檢查結(jié)果進行關(guān)聯(lián)規(guī)則運算后也有所發(fā)現(xiàn)，肺腎（脾）氣虛證多見IgA、IgM、C3等免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，氣陰兩虛證多見IgA、IgM、IgG、C3沉積，肝腎陰虛多見IgA、C3沉積。氣陰兩虛合并濕熱證，臨床中也多見于IgA、IgM、C3沉積。外感證、濕濁證、血瘀證多見IgA、C3沉積，濕熱證多見IgA、IgM沉積。因此，通過判定腎臟免疫沉積物的數(shù)量與種類可輔助辨證。如可將以IgA沉積為主者作為肺腎（脾）氣虛證的微觀辨證參考指征，IgA、IgG、IgM或IgA、IgG、IgM、C3同時陽性者作為脾腎陽虛型參考指征。在實證研究中，血瘀證與腎組織纖維蛋白原相關(guān)抗原（FRA）沉積程度相關(guān)。血瘀證患者的腎組織FRA沉積程度與非血瘀證患者存在統(tǒng)計學(xué)差異，血瘀證組發(fā)生腎組織FRA沉積程度明顯強于非血瘀證組（P﹤0.05）[3]。腎組織FRA沉積提示腎小球局部凝血、纖溶異常，反映了腎小球的高凝狀態(tài)，中醫(yī)、西醫(yī)對血瘀證的認識基本一致。

3 總結(jié)與展望

中醫(yī)對IgA腎病的認識已有了很大的進步，尤其是腎臟病理學(xué)的發(fā)展為中醫(yī)進一步深入研究IgA腎病提供了捷徑。正所謂“邪之所湊，正氣必虛”，邪實與正虛總是貫穿于整個疾病過程，IgA腎病或因虛致病，或因?qū)嵵虏?，總離不開虛實兩端，最終造成虛實夾雜的復(fù)雜病情。臨床上IgA腎病極少見單一證型，兼夾證較多，這些或虛或?qū)嵉牟±硪蛩鼐蓪δI臟造成不同程度的損傷。因此，某一時間點宏觀的證候表現(xiàn)并不能完全與其腎臟病理損傷相對應(yīng)，因為腎臟病理反映的是病理因素時間段的累積，而不是簡單的時間點的對應(yīng)。這也是造成上述類似的研究得出不一樣結(jié)論的原因之一。要解決上述問題，需進一步規(guī)范IgA腎病的中醫(yī)辨證分型體系，除了總結(jié)出基本證型外，更需對證型進行量化處理，最終總結(jié)出證型的演變規(guī)律。此外，腎臟病理的微觀辨證并不是中醫(yī)證型與微觀指標(biāo)的簡單對應(yīng)，微觀辨證有別于傳統(tǒng)辨證，往往無法準(zhǔn)確闡述病性和病位，各指標(biāo)也難以簡單地用寒、熱、虛、實等來概括，找出證型與指標(biāo)之間，證與病理機制之間的關(guān)系規(guī)律，找出證型的內(nèi)在機理，從而逐步建立有別于傳統(tǒng)辯證（如八綱辨證、臟腑辨證等）的獨特的微觀辨證體系。中醫(yī)無論是其理論還是其辨證，最終都是為臨床療效而服務(wù)，因此，IgA腎病腎臟病理的微觀辨證研究，一方面可指導(dǎo)臨床治法方藥，另一方面又需臨床療效來佐證，將“以法統(tǒng)方”與“以方驗證”相結(jié)合，才能推進微觀辨證的不斷發(fā)展。從以上研究可知，IgA腎病的治療大法可以益氣養(yǎng)陰為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)與病理調(diào)整益氣養(yǎng)陰的比例，適當(dāng)輔以活血化瘀，并根據(jù)實際情況祛除濕熱、風(fēng)濕等加重因素，將辨證、辨病與辨病理相結(jié)合進行靈活論治。上述治法的療效則需經(jīng)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價及大樣本、多中心的臨床研究反復(fù)驗證。

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