劉軍杰LIU Junjie

陳圓圓1CHEN Yuanyuan

李智賢1LI Zhixian

曾 健2ZENG Jian

韋康來3WEI Kanglai

王斯達(dá)1WANG Sida

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲BI-RADS分類與雌、孕激素受體及CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性

劉軍杰1LIU Junjie

陳圓圓1CHEN Yuanyuan

李智賢1LI Zhixian

曾 健2ZENG Jian

韋康來3WEI Kanglai

王斯達(dá)1WANG Sida

目的分析乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）的超聲征象，探討其乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類與雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及原癌基因CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性。資料與方法分析323例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的IDC的超聲表現(xiàn)，包括腫塊大小、邊緣毛刺征、縱橫比、微鈣化、腫塊后方回聲衰減、腫塊內(nèi)部血流、彈性評(píng)分及BI-RADS分類，術(shù)后行免疫組化檢測(cè)ER、PR、CerbB-2表達(dá)，分析BI-RADS分類與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性。結(jié)果①邊緣有毛刺征的IDC腫塊ER、PR陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于邊緣無毛刺征者（χ2=7.618、6.178, P＜0.05），有微鈣化的IDC腫塊CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)率高于無微鈣化者（χ2=4.827, P＜0.05），血流分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)的IDC腫塊CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)率高于0～I(xiàn)級(jí)者（χ2=4.07, P＜0.05）；②ER、PR、CerbB-2表達(dá)陽(yáng)性的IDC的BI-RADS分類明顯高于ER、PR、CerbB-2陰性者（P＜0.05）。結(jié)論邊緣毛刺征、微鈣化、血供豐富與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的分子生物學(xué)特性有一定的相關(guān)性，臨床工作中有可能將ER、PR、CerbB-2陰性乳腺癌的BI-RADS分類低判。

癌，導(dǎo)管，乳腺；超聲檢查，乳房；乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；受體，雌激素；受體，孕酮；基因，erbB-2；病理學(xué)，外科

雌激素受體（estrogen receptor, ER）、孕激素受體（progestone receptor, PR）、原癌基因CerbB-2等分子生物學(xué)標(biāo)志物的表達(dá)水平影響著乳腺癌的生物學(xué)行為，進(jìn)而影響其影像學(xué)表現(xiàn)。乳腺癌的影像學(xué)特征可以在一定程度上預(yù)測(cè)ER、PR及CerbB-2的表達(dá)水平[1,2]。本研究擬通過探討乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma, IDC）的超聲聲像圖特征、乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BIRADS）分類與ER、PR及CerbB-2表達(dá)水平的相關(guān)性，以期通過超聲影像學(xué)觀察，對(duì)乳腺癌的病理、生物學(xué)行為及預(yù)后進(jìn)行術(shù)前提示和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010-05～2012-12廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的323例女性IDC患者，年齡24～83歲，平均（48.9±11.0）歲?；颊咭蛉橄偬弁础⑷轭^溢液、偶然發(fā)現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，病程2 d～25個(gè)月，平均（11.9±4.7）個(gè)月?；颊呔谛g(shù)前行超聲檢查，且未接受任何化療、放療或穿刺。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳腺，先行常規(guī)二維超聲檢查，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology, ACR）的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，記錄乳腺腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部及后方回聲、有無微鈣化及腫大淋巴結(jié)等；以彩色多普勒血流顯像觀察乳腺腫塊、淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊的血供情況，參照Adler半定量法[4]判斷病灶的血供豐富程度；然后啟動(dòng)超聲彈性成像（ultrasound elastography, UE）模式獲取腫塊硬度特征，根據(jù)改良5分法進(jìn)行彈性評(píng)分[5]：1～3分為良性，4～5分為惡性。

1.3 圖像分析 參考ACR提出的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行分類評(píng)估。本組病例中，在3類基礎(chǔ)上僅出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則或邊緣呈小分葉，仍傾向于良性病變可能時(shí)，判定為4A類；診斷征象介于4A類與4C類之間，乳腺腫塊性質(zhì)待定時(shí)判定為4B類；出現(xiàn)以下超聲征象中的1項(xiàng)以上、但尚不具備5類典型惡性征象的腫塊判斷為4C類：毛刺或蟹足征、與皮膚不平行或微鈣化。

1.4 免疫組化檢測(cè) 病理檢查和免疫組化檢測(cè)均由病理科醫(yī)師完成。ER、PR陽(yáng)性表達(dá)于細(xì)胞核；CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)于細(xì)胞膜。以細(xì)胞膜及細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒的細(xì)胞作為陽(yáng)性細(xì)胞，以陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞所占比例判斷陽(yáng)性表達(dá)強(qiáng)度[6]：－：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜10%；+：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)10%～30%；++：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)31%～50%；+++：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞50%。其中ER和PR（－）判定為陰性，（+）、（++）、（+++）判定為陽(yáng)性；CerbB-2（－）或（+）判定為陰性，（+++）判定為陽(yáng)性，（++）者進(jìn)一步行熒光原位雜交檢測(cè)CerbB-2基因有無擴(kuò)增，有擴(kuò)增者判定為陽(yáng)性，無擴(kuò)增者判定為陰性[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，ER、PR及CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)組與陰性表達(dá)組的BI-RADS分類比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IDC的超聲征象與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性323例IDC中ER、PR、CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)率分別為62.2%（201/323）、61.3%（198/323）、24.5%（79/323）。腫塊邊緣有毛刺征（圖1）的ER及PR陽(yáng)性率明顯高于邊緣無毛刺征者（圖2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.618、6.178, P＜0.05）；腫塊內(nèi)有微鈣化（圖3）的CerbB-2陽(yáng)性率高于無微鈣化者（圖4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.827, P＜0.05）；腫塊血流分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)（圖3）的CerbB-2陽(yáng)性率高于血流分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)者（圖4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.07, P＜0.05）；腫塊邊緣有毛刺征與無毛刺征組間CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)率、腫塊內(nèi)有微鈣化與無微鈣化組間ER及PR陽(yáng)性表達(dá)率、腫塊血流分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)與0～I(xiàn)級(jí)組間ER及PR陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫塊最大徑＞2.0 cm與最大徑≤2.0 cm、縱橫比＞1與縱橫比＜1、后方回聲衰減與無衰減、UE評(píng)分4～5分與1～3分組間ER、PR、CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 IDC的超聲征象與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性[n(%)]

2.2 IDC的BI-RADS分類與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性 ER表達(dá)陽(yáng)性的IDC組BI-RADS分類（圖1）高于ER表達(dá)陰性組（圖2）（U=10 897.0, P＜0.05），PR表達(dá)陽(yáng)性的IDC組BI-RADS分類（圖1）高于PR表達(dá)陰性組（圖2）（U=11 202.5, P＜0.05），CerbB-2表達(dá)陽(yáng)性的IDC組BI-RADS分類（圖3）高于CerbB-2表達(dá)陰性組（圖4）（U=8162.5, P＜0.05），見表2。

表2 IDC的BI-RADS分類與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的相關(guān)性[n(%)]

圖1 女，30歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。二維超聲聲像圖示腫塊邊緣呈毛刺征（箭），血流分級(jí)II級(jí)（A），BI-RADS分類5類，免疫組化染色示ER（+++）、PR（++）（SP, ×200, B、C）

圖2 女，74歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。二維超聲聲像圖示腫塊邊緣無毛刺征，血流分級(jí)II級(jí)（A），BI-RADS分類4A類，免疫組化染色示ER（－）、PR（－）（SP, ×200, B、C）

圖4 女，37歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。二維超聲聲像圖示腫塊內(nèi)無微鈣化（A），血流分級(jí)I級(jí)（B），BI-RADS分類4B類，免疫組化染色示CerbB-2（+）（SP, ×200, C）

3 討論

ER、PR及CerbB-2的表達(dá)與乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)、TNM分期及術(shù)后5年生存率密切相關(guān)，ER、PR表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌細(xì)胞分化程度高、惡性程度低、激素治療效果好、無病生存期和總存活期長(zhǎng)，而ER、PR及CerbB-2表達(dá)均為陰性的三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer, TNBC）分化程度低、惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、內(nèi)分泌治療效果較差[7,8]。乳腺癌的超聲表現(xiàn)與其病理組織學(xué)變化及惡性行為有一定的關(guān)系[9]，但是目前關(guān)于乳腺癌超聲BI-RADS分類與ER、PR、CerbB-2等分子生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究分析IDC的超聲征象尤其是其BI-RADS分類與ER、PR、CerbB-2表達(dá)水平之間的關(guān)系，以期通過無創(chuàng)性方法來預(yù)測(cè)以上指標(biāo)的表達(dá)情況，為乳腺癌的臨床內(nèi)分泌治療及評(píng)估預(yù)后提供參考。

3.1 IDC的超聲征象與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的關(guān)系

3.1.1 大小 通常腫塊較大的乳腺癌TNM分期晚，預(yù)后差。本研究結(jié)果顯示，腫塊最大徑＞2.0 cm的IDC其ER陽(yáng)性表達(dá)率低于最大徑≤2.0 cm者，PR、CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)率則分別高于最大徑≤2.0 cm者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。楊海松等[10]認(rèn)為乳腺癌中ER、PR水平降低可能與腫瘤生長(zhǎng)迅速、分化差、細(xì)胞合成激素受體能力降低有關(guān)。然而腫瘤大小與多種因素有關(guān)，本組乳腺癌患者自發(fā)現(xiàn)病灶至就診時(shí)間2 d～25個(gè)月不等，就診時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)惡性乳腺腫塊大小的影響更大。

3.1.2 邊緣毛刺征 毛刺征是診斷乳腺癌的重要超聲聲像圖特征之一，其病理基礎(chǔ)是乳腺癌的實(shí)質(zhì)向周圍組織浸潤(rùn)，并伴有不同程度的間質(zhì)反應(yīng)。本組邊緣有毛刺征的IDC其ER、PR陽(yáng)性率明顯高于邊緣無毛刺征者。ER、PR表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌惡性程度低，激素治療效果好，存活期長(zhǎng)[7,8]，提示具有毛刺征的乳腺癌患者可能對(duì)內(nèi)分泌治療有效，且預(yù)后較無毛刺征者好。然而與ER、PR表達(dá)陰性者相比，ER、PR表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌實(shí)質(zhì)更容易向周圍組織浸潤(rùn)并伴有間質(zhì)反應(yīng)，從而在超聲聲像圖上表現(xiàn)為毛刺征，這一機(jī)制目前尚不明確，有待進(jìn)一步探索。

3.1.3 縱橫比 縱橫比＞1是診斷乳腺癌的重要指標(biāo)之一[11]，本組僅有8.05%（26/323）的IDC腫塊縱橫比＞1；縱橫比＞1的腫塊ER及PR陽(yáng)性率高于縱橫比＜1者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此尚不能認(rèn)為縱橫比＞1與ER、PR表達(dá)具有相關(guān)性。

3.1.4 微鈣化 微鈣化可能是由惡性腫瘤組織變性壞死和鈣鹽沉著所致。內(nèi)部有微鈣化的腫塊CerbB-2陽(yáng)性率（28.37%）明顯高于無鈣化者（17.39%），提示有微鈣化者比無鈣化者預(yù)后差，與田麗元等[12]的研究結(jié)果一致。此外，腫塊內(nèi)部有微鈣化的IDC其ER、PR陽(yáng)性率（64.90%、64.90%）分別高于無微鈣化IDC者（57.39%、54.78%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.1.5 腫塊后方回聲衰減 Aho等[13]發(fā)現(xiàn)與后方回聲不變的IDC腫塊相比，后方回聲衰減的IDC腫塊更傾向于ER陽(yáng)性表達(dá)，后方回聲增強(qiáng)者則傾向于ER陰性表達(dá)，尤其是在年齡≤60歲的IDC患者中更為明顯。本研究結(jié)果顯示，后方回聲衰減組ER陽(yáng)性率（65.75%）略高于無衰減組（59.32%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因可能是由于Irshad等[9]與Aho等[13]將IDC腫塊后方回聲特征分為不變、衰減、增強(qiáng)與混合回聲，而本研究?jī)H將IDC腫塊后方回聲特征分為衰減與無衰減。此外，腫塊后方回聲衰減組PR及CerbB-2陽(yáng)性率（60.96%、23.97%）分別低于后方回聲無衰減組（61.58%、24.86%），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.1.6 腫塊內(nèi)部血流 血管生長(zhǎng)不僅是腫瘤發(fā)生及發(fā)展的必要條件，也與腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究表明，血流分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)的腫塊CerbB-2陽(yáng)性率高于血流分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)者（χ2=4.07, P＜0.05）。CerbB-2是預(yù)測(cè)乳腺癌患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，其陽(yáng)性表達(dá)提示預(yù)后差[7,8]，由此推測(cè)，血供豐富的乳腺癌患者預(yù)后可能較差。

3.1.7 彈性評(píng)分 Kojima等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TNBC的UE評(píng)分低于非TNBC腫塊。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UE評(píng)分4～5分的IDC其ER、PR、CerbB-2陽(yáng)性率（62.75%、61.76%、24.84%）分別高于UE評(píng)分1～3分者（52.94%、52.94%、17.65%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示盡管常規(guī)超聲診斷部分二維超聲惡性征象不典型的TNBC腫塊存在一定的困難，但UE不受乳腺癌ER、PR、CerbB-2表達(dá)水平的影響，可以有效地鑒別診斷乳腺癌。

3.2 IDC的BI-RADS分類與ER、PR、CerbB-2表達(dá)的關(guān)系BI-RADS分類對(duì)乳腺病變的超聲征象描述提出了規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，并提供了相應(yīng)的病變分類，有助于加強(qiáng)超聲科醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通。王穎芳等[6]的研究結(jié)果顯示，TNBC腫塊邊緣、內(nèi)部鈣化及腫塊內(nèi)部血流等常規(guī)超聲特征與非TNBC不同，TNBC較多地表現(xiàn)為良性病灶的特征，如邊緣完整、內(nèi)部鈣化較少及內(nèi)部血流相對(duì)稀少等，從而容易導(dǎo)致漏診。本組ER、PR、CerbB-2表達(dá)陽(yáng)性的IDC組BI-RADS分類均分別高于ER、PR、CerbB-2表達(dá)陰性組，結(jié)合上述超聲征象可以推斷，ER、PR、CerbB-2表達(dá)陽(yáng)性的IDC腫塊多具有毛刺征、微鈣化及血供豐富等較為典型的惡性乳腺腫瘤征象，而部分ER、PR、CerbB-2表達(dá)陰性的IDC則缺乏上述典型乳腺癌征象，導(dǎo)致在一定程度上BIRADS分類被低判。

總之，邊緣毛刺征、微鈣化、血供豐富與IDC的分子生物學(xué)特征具有一定的相關(guān)性，分析上述超聲影像學(xué)特征可以在一定程度上估測(cè)IDC患者ER、PR、CerbB-2的表達(dá)情況。臨床工作中可能將ER、PR、CerbB-2表達(dá)陰性IDC的BI-RADS分類低判，結(jié)合UE有助于鑒別診斷乳腺癌的良惡性。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Correlation of Ultrasound BI-RADS Categories with ER, PR and CerB-2 Expression of Breast Invasive Ductal Carcinoma

PurposeTo analyze the ultrasonographic features of breast invasive ductal carcinoma (IDC), and to explore its correlation with breast imaging reporting and data system (BI-RADS) categories and estrogen receptor (ER), progestone receptor (PR) and proto-oncogene CerbB-2 expression.Materials and MethodsUltrasound features of 323 cases of pathologically confirmed IDC cases were analyzed, including tumor size, margin spiculation, ratio of tumor length to width microcalcifcation, echo shadow internal flow, elasticity and BI-RADS categories, while ER, PR and CerbB-2 expression was detected by postoperative immunohistochemical tests, correlations between BI-RADS categories and ER, PR, CerbB-2 expression were analyzed.Results①ER and PR positive expression rate of IDC masses with edge burr syndrome was significantly higher than those without the syndrome (χ2=7.618 and 6.178, P＜0.05), positive expression rate of CerbB-2 in IDC masses with micro calcifcation was higher than those without it (χ2=4.827, P＜0.05), positive expression rate of CerbB-2 in IDC masses with flow grade of II-III was higher than those with grade 0-I (χ2=4.07, P＜0.05).② BI-RADS categories of IDC with positive expression of ER, PR, CerbB-2 was signifcantly higher than the ER, PR, CerbB-2 negative group (P＜0.05).ConclusionThere is a certain correlation between the edge burring, micro calcifcation, abundant blood supply of breast IDC and its molecular biology characteristics, thus BI-RADS categories of ER, PR, CerbB-2 negative IDC may be lower estimated in the clinical work.

Carcinoma, ductal, breast; Ultrasonography, mammary; Breast imaging reporting and data system; Receptors, estrogen; Receptors, progesterone; Genes, erbB-2; Pathology, surgical

1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西南寧 530021

2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科廣西南寧 530021

3. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 廣西南寧 530021

李智賢

Department of Ultrasound, the First Affliated Hospital of Guangxi Medical University,

Nanning 530021, China

Address Correspondence to: LI Zhixian

E-mail: gxydlzx@163.com

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81160280）。

R737.9；R730.41

2013-10-28

修回日期：2014-03-11

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：244-248

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 244-248

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.002