謝曉潔XIE Xiaojie

韓 丹1HAN Dan

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雙源CT冠狀動脈斑塊成像在冠心病臨床分型的價值

謝曉潔1XIE Xiaojie

韓 丹1HAN Dan

?；刍?NIU Huihui

目的采用雙源CT（DSCT）冠狀動脈成像（CCTA）與血管內超聲（IVUS）評估斑塊形態(tài)學及成分與冠心病臨床類型的關系。資料與方法35例冠心病患者行CCTA與IVUS檢查，比較兩種檢查測量的病變部位血管面積、斑塊面積、最小管腔面積、局部面積狹窄率、血管重構指數(shù)（RI）、斑塊偏心指數(shù)（EI）；以IVUS檢查為標準分析斑塊的性質；根據臨床標準將患者分為急性冠狀動脈綜合征（ACS）組和穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組，比較兩組斑塊的性質及血管RI、斑塊EI。結果35例患者共59支為病變血管，其中病變節(jié)段200段，以DSCT與IVUS共同測量146個病變節(jié)段的血管面積、管腔面積、斑塊面積、狹窄程度、RI及EI，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ACS組及SAP組脂質斑塊、鈣化斑塊節(jié)段數(shù)目（χ2=20.527、14.582, P＜0.05）、斑塊偏心性（χ2=42.575, P＜0.05）及血管重構（χ2=21.489、1.724、14.184, P＜0.05）方面差異均有統(tǒng)計學意義。結論DSCT與IVUS在冠狀動脈斑塊的檢測方面具有一致性，ACS多為脂質斑塊，斑塊多呈偏心性分布，病變血管存在正性重構。

冠心病；急性冠狀動脈綜合征；心絞痛；冠狀動脈斑塊；體層攝影術，螺旋計算機；超聲檢查，介入性；對比研究

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）是導致冠心病患者發(fā)生不良預后與猝死的主要原因。因此，冠心病的預后主要取決于斑塊的穩(wěn)定性，而后者則取決于斑塊的性質[1,2]。如何早期利用無創(chuàng)的影像技術識別易損斑塊成為當前心血管領域研究的焦點。本研究旨在通過雙源CT（DSCT）冠狀動脈成像（CCTA）與血管內超聲（IVUS）比較，分析冠心病臨床類型與DSCT冠狀動脈斑塊形態(tài)學及組成成分的關系，評估DSCT冠狀動脈斑塊分析的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-03～2010-10臨床診斷為冠心病的35例患者，均于1個月內同時行CCTA和IVUS檢查。男25例，年齡42～81歲，平均（61.2±11.2）歲；女10例，年齡46～80歲，平均（65.4±9.3）歲。35例患者中，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）10例；ACS 25例，包括不穩(wěn)定型心絞痛20例，非ST段抬高型心肌梗死5例。所有ACS、SAP患者均符合相關診斷標準[3,4]。

1.2 CT檢查 采用Siemens Somatom Defnition雙源64層螺旋CT機（syngo CT 2010A），采用回顧性心電門控模式，管電壓100/120 kV，管電流360～400 mA，螺距0.2～0.5，準直0.6 mm，旋轉時間0.33 s，重建層厚1.0 mm。注射速度5～6 ml/s，追加生理鹽水30～40 ml。將重建數(shù)據傳至Siemens Syngo Multi Modality工作站（MMWP）進行圖像后處理。

1.3 IVUS檢查 采用Volcano Therapeutics公司生產的鷹眼（Eagle Eye TM）血管內超聲導管，采用2.9F 30 MHz 64晶體相控陣型探頭。根據CTA結果確定檢查血管后，換6F或7F的指引導管，放置到冠狀動脈竇口，連接Volcano公司鷹眼血管內超聲探頭（20 Hz，電子傳感器，Volcano）圖像分析儀，IVUS導管送入病變血管的最遠端，隨后IVUS導管以0.5 mm/s勻速手動回撤，回撤至冠狀動脈近端起始處停止檢查，獲得動態(tài)圖像包括橫截面及矢狀二維重建圖像。

1.4 診斷標準 所有評價指標和診斷標準均由2名醫(yī)師采用盲法獨立分析，意見不統(tǒng)一時則需要第3名醫(yī)師參與評估。①冠狀動脈分段：采用美國心臟學會14段分段法[5]；②冠狀動脈斑塊診斷標準：根據美國心臟病學會推薦，IVUS檢查中將血管內中膜厚度至少0.5 mm處確定為冠狀動脈粥樣硬化斑塊病變所在。對面積＜1 mm2的斑塊不進行測量。

IVUS斑塊定性分析：采用美國心臟病學會制訂的指導標準[6]，將斑塊性質分為：①脂質斑塊：斑塊回聲強度低于血管外膜；②纖維斑塊：回聲強度接近或等同于血管外膜；③鈣化斑塊：回聲強度高于血管外膜，并伴有聲影。

DSCT斑塊CT值測量[7]：多平面重組橫斷面圖像上，在斑塊不同方向采集3～5個感興趣區(qū)測量，取點面積為1 mm2，避開血管腔及周圍組織，取5個測量值的平均值。

重構指數(shù)（reconstruction index, RI）＝病變處血管面積/近遠端參考血管面積的平均值[8]，RI＞1.05為正性重構，RI 0.95～1.05為無重構，RI＜0.95為負性重構。斑塊偏心指數(shù)（eccentric index, EI）=斑塊最大徑/斑塊最小徑，以EI＞2為偏心斑塊。參考血管的選?。罕M量選取病變節(jié)段近端和遠端內最接近正常并且無大的分支發(fā)出的部位，取平均數(shù)為參照血管面積，距測量點10 mm以內，管壁厚度＞0.5 mm視為存在斑塊[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，DSCT與IVUS測量血管RI及斑塊EI比較采用配對t檢驗，ACS組與SAP組各節(jié)段斑塊性質、斑塊偏心性及血管重構情況比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變數(shù)目和分布 35例患者共105支血管中，59支為病變血管，其中右冠狀動脈15支，左前降支31支，左回旋支13支。按14段分法共計223個冠狀動脈節(jié)段，其中23個節(jié)段因圖像質量較差未被納入研究。DSCT與IVUS共同檢出的病變節(jié)段有155個，其中146個節(jié)段（右冠狀動脈34個，左冠狀動脈83個，左回旋支29個）同時用于DSCT和IVUS對照研究，9個節(jié)段由于2項檢查不處于同一觀察層面或位于血管分叉處未納入對照研究。

2.2 DSCT、IVUS斑塊的定量檢測比較 DSCT與IVUS測量146個病變節(jié)段的血管面積、管腔面積、斑塊面積、狹窄程度、RI及EI，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩種方法測量值之間具有一致性，見表1。

表1 DSCT與IVUS對冠狀動脈斑塊定量指標測量結果比較

2.3 冠心病臨床分型與斑塊性質的關系 以IVUS結果為標準，200個節(jié)段中，41個正常節(jié)段，159個斑塊節(jié)段，各類型斑塊的CT值見表2。ACS組脂質斑塊較多，SAP組鈣化斑塊多，兩組間脂質斑塊及鈣化斑塊數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.527、14.582, P＜0.05），而纖維斑塊數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.089, P＞0.05）。見表2。

表2 ACS組與SAP組各節(jié)段斑塊性質比較

2.4 冠心病臨床分型與斑塊偏心性的關系 ACS組斑塊多呈偏心性分布，SAP組斑塊多呈同心性分布，ACS組及SAP組間斑塊偏心性比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=42.575, P＜0.05），見表3。

2.5 冠心病臨床分型與血管重構的關系 ACS組多見正性重構或無明顯重構，SAP組以負性重構更多見（圖1、2），兩組血管正性重構、無重構及負性重構節(jié)段數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.489、1.724、14.184, P＜0.05），見表3。

表3 ACS組與SAP組各節(jié)段斑塊偏心性比較（個）

圖1 男，45歲，非ST段抬高型心肌梗死。曲面重組示左前降支近段與左前降支中段均可見脂質斑塊（箭，A）；多平面重組示斑塊呈偏心性分布（B、C）；IVUS示同一平面（9點至6點之間）見偏心性脂質斑塊（箭），斑塊回聲低于外膜及周圍組織，斑塊呈偏心性分布（D）

圖2 男，73歲，不穩(wěn)定型心絞痛。左前降支中段混合斑塊形成，以脂質斑塊為主，病變處血管呈正性重構（箭），其中Q1為斑塊血管，Q1a為斑塊近端正常血管，Q1b為斑塊遠端正常血管（A）；多平面重組橫軸位顯示斑塊呈偏心性分布（B）

3 討論

冠狀動脈易損斑塊是導致冠心病患者死亡的主要原因。在斑塊破裂前及時準確地識別易損斑塊，從而積極采取相應的干預措施對預防發(fā)生不良心臟事件尤為重要[10,11]。IVUS是近年新發(fā)展起來的診斷冠狀動脈斑塊的“金標準”，被稱為活體組織學檢查[12]。目前，多層螺旋CT已經成為無創(chuàng)性心血管檢查最具有潛力的方法之一，DSCT診斷冠狀動脈狹窄的敏感度、特異度均達到90%以上，尤其是陰性預測值可達到99%以上[13,14]。本研究共對146個病變的冠狀動脈節(jié)段進行DSCT與IVUS定量評估，對冠狀動脈同一病變同一截面的血管面積、管腔面積、斑塊面積、狹窄程度、血管RI及斑塊EI測量分析顯示，DSCT與IVUS測量結果之間具有很好的一致性，與文獻[15]報道結果相符，表明DSCT不僅可以較準確地檢出斑塊，而且在探測斑塊的成分及定量斑塊的各項指標方面也具有較高的準確度。

CT在區(qū)別鈣化斑塊及非鈣化斑塊（軟斑塊、纖維斑塊）方面比較準確，但目前的分辨率還不足以判斷脂質核與纖維帽，也不能很好地區(qū)分是脂質斑塊還是纖維斑塊，判斷易損斑塊方面仍存在一定的困難，必須結合其他相關因素綜合分析[16]。本研究將經IVUS證實的各類斑塊進行回顧性分析并分別測量其CT值，結果顯示脂質斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊的平均CT值有顯著差異，脂質斑塊與鈣化斑塊間、纖維斑塊與鈣化斑塊間有顯著差異，說明DSCT可以根據斑塊的CT值進行定性分類；但脂質斑塊與纖維斑塊間平均CT值無明顯差異，說明脂質斑塊與纖維斑塊間CT值有部分重疊，導致DSCT對脂質斑塊及纖維斑塊的檢測敏感性及特異性降低。

易損斑塊的一個重要特征是斑塊呈偏心分布且纖維帽較薄。急性心肌梗死患者尸檢結果顯示斑塊呈偏心分布、形態(tài)不規(guī)則、邊緣凸出的復合性斑塊最易破裂引起ACS。本研究中ACS組及SAP組間脂質斑塊及鈣化斑塊數(shù)目差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即斑塊性質與冠心病臨床分型有關。ACS組脂質斑塊較多，SAP組鈣化斑塊多。由于脂質斑塊為易損斑塊，易發(fā)生破裂形成血栓引起ACS，而鈣化斑塊較穩(wěn)定。

從斑塊的偏心性及血管重構分析發(fā)現(xiàn)，ACS組及SAP組間偏心性斑塊數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ACS組及SAP組間正性重構及負性重構數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ACS組患者斑塊多呈偏心性分布，病變處血管容易發(fā)生正性重構或無明顯重構。冠狀動脈血管重構與斑塊的形態(tài)和斑塊的穩(wěn)定性有關，斑塊處血管擴張與斑塊的動態(tài)變化導致了動脈重構的進展。正性重構與ACS復雜的損傷有關，所含的斑塊多為不穩(wěn)定斑塊，是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)[15,17]。負性重構更常見于SAP，所含的斑塊多為穩(wěn)定斑塊，是冠狀動脈疾病的晚期表現(xiàn)。Smits等[18]采用血管鏡及IVUS研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛患者中正性重構顯著多于負性重構，而SAP患者中負性重構更常見。

總之，DSCT冠狀動脈造影顯示為脂質斑塊、偏心性斑塊、病變血管存在正性重構多為ACS，反之多考慮為SAP。隨著CT技術的不斷發(fā)展，其圖像質量不斷改善，DSCT的可信度會逐步提高，其作為無創(chuàng)的影像學手段在診斷冠心病、判斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)特點及識別易損斑塊、對冠心病患者進行危險分層、指導冠狀動脈介入治療等方面將會發(fā)揮更大的作用。

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責任編輯 張春輝）

Dual-source CT Coronary Artery Plaque in Evaluating Clinical Types of Coronary Heart Diseases

PurposeTo evaluate the correlation between plaque morphology and composition with the clinical types of coronary heart disease using dual-source CT (DSCT) coronary angiography (CCTA) and intravascular unltrasound (IVUS).Materials and MethodsThirty-fve patients confrmed as coronary heart disease underwent CCTA and IVUS examination, area of lesion vessel, plaque area, minimal lumen area, local area stenosis rate, vascular remodeling index, and plaque eccentricity index measured by the two different examination methods were compared; plaque character of all subjects was analyzed using IVUS as reference standard. All the subjects were divided into acute coronary syndrome (ACS) group and stable angina pectoris (SAP) group by clinical standards, then plaque composition, remodeling index (RI) and eccentric index (EI) of the two groups were compared.ResultsFor the 105 vessels in 35 cases, 59 branches with 200 lesion segments, differences of the results measured from DSCT and IVUS were not statistically signifcant (P＞0.05); while differences of lipid plaque, calcifed plaques (χ2=20.527 and 14.582, P＜0.05), EI (χ2=42.575, P＜0.05) and RI (χ2=21.489, 1.724 and 14.184, P＜0.05) between the ACS group and SAP group were statistically significant.ConclusionThere is a good consistency between DSCT and IVUS for the evaluation of coronary plaques, and most of the segments with ACS are lipid plaques with eccentric distribution and positive remodeling.

Coronary disease; Acute coronary syndrome; Angina pectoris; Coronary plaque; Tomography, spiral computed; Ultrasonography, interventional; Comp study

1. 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像科 云南昆明 650032

2. 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450004

韓 丹

Department of Medical Imaging, the First Affliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China

Address Correspondence to: HAN Dan

E-mail: kmhandan@sina.com

云南省應用基礎研究基金資助項目

（2008c0477m）；云南省教育廳科學研究基金項目（2010Y177）；昆明醫(yī)學院碩士研究生創(chuàng)新基金項目（2009N22）。

R541.4；R445.3

2013-10-11

修回日期：2014-01-10

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第4期：259-262

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 259-262

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.006