陳 兵 馬智超 饒東平 劉 昊 廣東省深圳市寶安區(qū)疾病預(yù)防控制中心 518101

2014年1月21日深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院報告了1例人感染H7N9禽流感病例，經(jīng)省、市、區(qū)疾控中心流行病學(xué)調(diào)查和實驗檢測，確認(rèn)該病例為1例人感染H7N9禽流感病例。現(xiàn)將該病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 流行病學(xué)調(diào)查 按照衛(wèi)生部《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第2版）》［1］，使用統(tǒng)一的調(diào)查表格，對病例的發(fā)病診療經(jīng)過、活動過程、暴露史和密切接觸者的接觸史進(jìn)行回顧性調(diào)查。對主要活動場所進(jìn)行詳細(xì)的現(xiàn)場勘查并對場所有關(guān)人員及密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。收集患者就診的全部門診與住院病歷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）》進(jìn)行診斷。

1.3 實驗室檢測方法 標(biāo)本送深圳市疾病預(yù)防控制中心流感網(wǎng)絡(luò)實驗室進(jìn)行檢測，陽性結(jié)果由廣東省疾病預(yù)防控制中心流感網(wǎng)絡(luò)實驗室進(jìn)行復(fù)核，病原學(xué)檢測采用RNeasy Mini Kit（QIAGEN）進(jìn)行病毒RNA的提?。粦?yīng)用實時熒光定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（Real time RT－PCR法，Real time PCR儀，ABI7500）進(jìn)行病毒亞型鑒定。檢測H7N9禽流感病毒核酸的引物和探針是由中國CDC依據(jù)H7N9人感染禽流感的核酸特定序列研制。

2 流行病學(xué)調(diào)查

2.1 病例發(fā)病與診療經(jīng)過 2014年1月10日該患者出現(xiàn)低熱癥狀，體溫37.5℃，未處理；患者11日上午癥狀加重遂到轄區(qū)社康就診，給予對癥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)；16日上午患者到西鄉(xiāng)街道一診所，體溫38.5℃，咽紅腫大，雙肺啰音正常，給予抗炎、抗病毒等對癥處理，用頭孢拉定0.5g、復(fù)方氨基比林肌注，乙酰螺旋霉素、維C銀翹片、板藍(lán)根片、ABOB、清熱解毒口服液口服，尼美舒利備用退熱；1月19日患者出現(xiàn)氣促、胸悶等癥狀，遂到寶安區(qū)人民醫(yī)院急診科就診，初步診斷為急性呼吸道感染，因患者癥狀較重，醫(yī)生建議其入院治療，患者拒絕，門診頭孢美唑、利巴韋林治療；1月20日上午，癥狀未見好轉(zhuǎn)，其又到寶安區(qū)人民醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生同樣要求其立即住院治療，患者家屬仍然拒絕，門診治療后返回，當(dāng)日下午患者出現(xiàn)呼吸窘迫，15時30分返回寶安區(qū)人民醫(yī)院急診科就診，后收治入呼吸內(nèi)科住院治療，當(dāng)日21時轉(zhuǎn)ICU負(fù)壓病房。入院后予奧司他韋150mg，po，bid，莫西沙星0.4g，ivdrip，qd，無創(chuàng)呼吸輔助呼吸，對癥支持治療，病情危重。于2014年1月21日20時30分轉(zhuǎn)送至深圳市第三人民醫(yī)院進(jìn)一步治療，于22日改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。直至28日，患者病情仍然危重，但較前好轉(zhuǎn)，血氧飽和度維持97%以上。床邊胸片示肺部病變明顯改善，感染性休克糾正，急性胰腺炎較前好轉(zhuǎn)。2月12日，患者病情仍危重，但較前好轉(zhuǎn)，患者H7N9核酸檢測已連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰，人感染H7N9禽流感、重癥病毒性肺炎和ARDS基本治愈，患者以人感染H7N9禽流感治愈，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療細(xì)菌性肺炎、氣胸、尿崩癥等問題。

2.2 活禽及市場暴露情況 患者平時生活規(guī)律，發(fā)病前2周未離開深圳市，未接觸過禽畜類及其他動物，未到過活禽市場、飼養(yǎng)場、濕地、公園，居住地周圍從未見過候鳥及野禽。患者平時在寶安中心區(qū)華潤萬佳超市購買豬肉、青菜等食物在家烹飪，后帶至上班地點加熱食用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該超市沒有活禽銷售，只銷售冰鮮雞。該患者最后一次去華潤萬佳超市的時間為2014年1月6日?；颊?月份以來未購買及加工過任何禽鳥類食物。近1年內(nèi)未接種過流感疫苗?；颊咂饺詹晃鼰煛⒉缓染?，發(fā)病前未接觸過發(fā)熱患者，也未去過醫(yī)療機構(gòu)就診。

2.3 密切接觸者追蹤調(diào)查與觀察 調(diào)查發(fā)現(xiàn)共有52名密切接觸者，其中，家人1名，醫(yī)護人員51名。至1月27日除1名醫(yī)生出現(xiàn)呼吸道癥狀，其他密切接觸者在觀察期間均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀。出現(xiàn)癥狀的1名密切接觸者經(jīng)采樣檢測排除H7N9禽流感，全部密切接觸者解除醫(yī)學(xué)觀察。

2.4 標(biāo)本采集與檢測結(jié)果

2.4.1 患者標(biāo)本檢測。1月21日深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院采集患者咽拭子標(biāo)本，送深圳市疾病預(yù)防控制中心，經(jīng)檢測為人感染H7N9禽流感核酸陽性。后標(biāo)本經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心實驗室復(fù)核結(jié)果仍為H7N9禽流感病毒核酸陽性。確定該病例為人感染H7N9禽流感患者。

2.4.2 密切接觸者標(biāo)本檢測。1月21日我中心采集患者家屬及醫(yī)院密切接觸者的咽拭子標(biāo)本47份進(jìn)行相關(guān)檢驗，22日反饋結(jié)果為46份咽拭子樣本流感病毒陰性，1份咽拭子樣本流感通用陽性，H7N9陰性。

2.5 流感強化監(jiān)測結(jié)果 病例發(fā)生后寶安區(qū)8家二級及以上醫(yī)院開展為期2周的禽流感應(yīng)急監(jiān)測，監(jiān)測對象為流感樣病例（ILI）以及嚴(yán)重急性呼吸道感染病例（SARI）。1月22日－2月4日，共監(jiān)測門診病例98 114例，其中流感病例1 188例；住院病例4 185例，其中嚴(yán)重急性呼吸道感染病例20例；采集呼吸道標(biāo)本313例進(jìn)行實驗室檢測，未發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感陽性病例。

3 討論

該患者起病較急，有高熱，并伴有呼吸道癥狀等人禽流感的臨床表現(xiàn)；同時經(jīng)對該患者咽拭子標(biāo)本的核酸檢測，結(jié)果顯示H7N9禽流感病毒核酸呈陽性；經(jīng)省市專家確診為深圳市1例散發(fā)人感染H7N9禽流感病例［2，3］。

該病例為寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道居民，生活范圍相對局限，發(fā)病前未接觸過類似發(fā)熱患者，也未去過醫(yī)院，寶安區(qū)不明原因肺炎監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近2周沒有不明原因肺炎病例報告發(fā)生，沒有確切證據(jù)表明該患者是被人傳染的。患者發(fā)病后，密切接觸者中雖有1人出現(xiàn)呼吸道癥狀，但經(jīng)檢測已排除人感染H7N9禽流感，其他密切接觸者在觀察期間均無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等異常癥狀。因此患者也沒有將疾病傳染給其他人。另外，患者家中未飼養(yǎng)鳥及家禽等動物?；颊呔幼〉男^(qū)內(nèi)也沒有住戶飼養(yǎng)鴿子、雞鴨等禽類。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該患者近1個月來未接觸過禽類，同時也未暴露于活禽市場，未發(fā)現(xiàn)可疑的感染因素。分析原因可能是調(diào)查時患者因病重，無法調(diào)查其本人，所有的流行病學(xué)信息均來自于患者的丈夫，可能存在一些調(diào)查偏差，另外國內(nèi)報道的一些文獻(xiàn)也有部分病例沒有明確的禽類暴露及市場暴露，感染來源有待進(jìn)一步調(diào)查［4］。

該患者病情危重，分析原因其發(fā)病至確診時間達(dá)到11d，而且沒有及時在綜合醫(yī)院住院治療，導(dǎo)致使用達(dá)菲的時間較晚。感染后易發(fā)展為重癥的危險因素包括，年齡60歲以上，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟病或肺部基礎(chǔ)病、高血壓、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等［5］。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵［6］。

在后續(xù)的應(yīng)急監(jiān)測中對所有的流感樣病例及嚴(yán)重急性呼吸道感染病例進(jìn)行排查，未能發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例，提示此次疫情在深圳是屬于散發(fā)狀態(tài)。應(yīng)急監(jiān)測成本很高，但收益很小，開展應(yīng)急監(jiān)測的意義有待進(jìn)一步的研究。

［1］ 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第2版）［S］.北京：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013.

［2］ 酈佳瑩，沈福杰，宿飛，等.上海市黃浦區(qū)首例人感染H7N9禽流感病例現(xiàn)場流行病學(xué)分析〔J〕.職業(yè)與健康，2014，30（1）：72－74.

［3］ 劉英，申運動，李燕婷，等.河南省首例人感染H7N9禽流感病例的流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：493－495.

［4］ 陳恩富，柴程良，孫繼民，等.浙江省人感染H7N9禽流感流行特征與防控對策〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2013，29（5）：625－627.

［5］ 毛青.科學(xué)認(rèn)識H7N9，有效防控人感染禽流感病毒〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35（8）：693－695.

［6］ 秦川.H7N9禽流感的研究現(xiàn)狀及對未來的思考〔J〕.中國實驗動物學(xué)報，2014，22（1）：2－7.