高菊玲 王淑芬 王桂菊 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院中心手術(shù)室，湖北省武漢市 430064

腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且傷口美觀，已越來越多地受到患者青睞。隨著微創(chuàng)手術(shù)普及，腔鏡器械也不斷更新?lián)Q代，由于腔鏡器械種類繁多、結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，臨床工作中容易出現(xiàn)護(hù)理缺陷。本院手術(shù)室在2012年因腔鏡器械管理不足，發(fā)生護(hù)理缺陷3例，通過應(yīng)用Vincent臨床事件分析系統(tǒng)［1］，從組織或管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素等多方面分析不良事件發(fā)生的原因，制定相應(yīng)持續(xù)改進(jìn)措施，手術(shù)室腔鏡質(zhì)量管理取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012 年本院手術(shù)室因腔鏡器械管理不足，發(fā)生護(hù)理缺陷3例：1例為前列腺等離子電切手術(shù)，術(shù)前醫(yī)生調(diào)試工作手柄時(shí)，發(fā)現(xiàn)彈簧失靈不能使用，導(dǎo)致患者在麻醉狀態(tài)下等待手術(shù)超過30min；另2例為婦科腔鏡手術(shù)，因器械準(zhǔn)備不足和清洗保養(yǎng)不到位、器械損壞，影響手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生滿意度下降。參照醫(yī)療安全（不良）事件等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，定為Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

2 原因分析

2.1 組織或管理因素 包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等。護(hù)士長忙于瑣碎事物，管理職能疏忽，管理缺乏力度，責(zé)任不清，獎(jiǎng)罰不明；制度、流程不夠完善，責(zé)任落實(shí)不到位；護(hù)理質(zhì)量控制流于形式，監(jiān)管不力，缺乏督察與引導(dǎo)；未能加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范教育，對存在的安全隱患缺乏預(yù)見性，手術(shù)安全環(huán)境營造缺乏。

2.2 團(tuán)隊(duì)因素 主要包括合作交流?？剖覉F(tuán)隊(duì)文化建設(shè)不足，團(tuán)隊(duì)配合與分工協(xié)作欠缺；當(dāng)事人未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，交接班不清，合作交流不夠；巡回護(hù)士與器械組護(hù)士未認(rèn)真檢查、交接腔鏡器械性能，器械損壞原因及時(shí)間均不詳，問題相互推諉，責(zé)任難以劃分。

2.3 工作任務(wù)因素 包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員組合等。護(hù)士長排班更換頻繁，護(hù)士未相對固定專科，導(dǎo)致護(hù)士專科技能生疏；器械組護(hù)士配備不足，資歷淺，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，崗位勝任力有限；腔鏡器械精密昂貴、種類繁多，清洗消毒流程復(fù)雜；護(hù)士超負(fù)荷疲勞工作，形成護(hù)理安全隱患。

2.4 環(huán)境因素 包括設(shè)備、布局設(shè)置等。手術(shù)室?？婆嘤?xùn)不到位或培訓(xùn)后缺乏相應(yīng)考核機(jī)制，護(hù)士專業(yè)知識缺乏，不能熟練掌握腔鏡器械性能及使用；?？圃O(shè)備配備不夠，專科器械和設(shè)備儀器缺少健全管理機(jī)制。

2.5 個(gè)人因素 包括知識、經(jīng)歷等。當(dāng)事人工作責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不熟練，缺乏安全意識及嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的工作態(tài)度，對手術(shù)器械重要性認(rèn)識不足；未認(rèn)真履行職責(zé)，不能嚴(yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程，工作疏忽導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

2.6 患者因素 包括患者情緒狀態(tài)、理解能力等。本組3例護(hù)理不良事件均不涉及患者因素。

3 持續(xù)改進(jìn)

3.1 完善質(zhì)量管理體系，提升護(hù)理質(zhì)量 健全以護(hù)士長為組長，技術(shù)骨干為組員的質(zhì)量控制小組，遵循手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查反饋與安全分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。改變質(zhì)控方法，變事后發(fā)現(xiàn)為事前干預(yù)，實(shí)施前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式，將終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉樽o(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等服務(wù)行為。更新管理理念，護(hù)理管理者應(yīng)從自身做起，立足于臨床實(shí)際，致力于解決臨床實(shí)際問題，使護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)品質(zhì)得到不斷提高［2］。

3.2 加強(qiáng)制度建設(shè)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 制度是工作的法規(guī)，是處理各項(xiàng)工作的準(zhǔn)則，是評價(jià)工作質(zhì)量的依據(jù)，是防止差錯(cuò)事故的重要措施［3］。建立健全制度職責(zé)，如查對制度、交接班制度、器械準(zhǔn)備制度、腔鏡器械管理制度等，使護(hù)理管理科學(xué)、規(guī)范，有章可循。通過培訓(xùn)考核督促熟練掌握，通過督導(dǎo)落實(shí)，提高制度執(zhí)行力。完善標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、優(yōu)化工作流程，使其更貼近臨床、可操作性強(qiáng)，指導(dǎo)護(hù)士工作，減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，降低不良事件發(fā)生率。根據(jù)手術(shù)需求，實(shí)施彈性排班與護(hù)士分級配合，保障護(hù)理質(zhì)量。

3.3 設(shè)置腔鏡?？谱o(hù)士，提高醫(yī)生滿意度 腔鏡手術(shù)配合?？菩詮?qiáng)，技術(shù)要求高，人員更換頻繁，專業(yè)能力不足，導(dǎo)致手術(shù)配合不盡如人意。腔鏡設(shè)備儀器及?？破餍稻馨嘿F，良好的管理直接關(guān)系到工作質(zhì)量和工作效率。為此，手術(shù)室選擇業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任腔鏡?？谱o(hù)士，固定人員負(fù)責(zé)?？剖中g(shù)配合及?？剖中g(shù)間、?？圃O(shè)備儀器的管理，護(hù)理質(zhì)量得到有效提高。由于長期進(jìn)行?？剖中g(shù)配合，護(hù)士專業(yè)技能明顯提升，因醫(yī)護(hù)相對固定，熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，手術(shù)配合默契，工作能力得到認(rèn)可，不僅手術(shù)醫(yī)生滿意度提高，護(hù)士工作幸福感也同步提升。研究表明，工作幸福感作為一種積極力量，能調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，提高工作績效［4］。

3.4 規(guī)范護(hù)理人員培訓(xùn)，培養(yǎng)?？谱o(hù)士 有研究結(jié)果顯示，護(hù)理不良事件的發(fā)生51.38%是由于培訓(xùn)不到位造成的［5］。腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，腔鏡器械不斷更新，而培訓(xùn)不到位導(dǎo)致護(hù)士專業(yè)知識缺乏，崗位勝任力不足，對手術(shù)配合及設(shè)備、器械使用等掌握不全，必將造成安全隱患。我科針對不足加大護(hù)士培訓(xùn)力度，探索實(shí)施護(hù)士分層管理與培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作能力、工作年限等將護(hù)士分為N1～N4四個(gè)等級，制定相應(yīng)的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)計(jì)劃、工作標(biāo)準(zhǔn)，通過定期考核督導(dǎo)培訓(xùn)落實(shí)，促進(jìn)護(hù)士專業(yè)能力提升。實(shí)施護(hù)士崗位管理，手術(shù)分級配合，責(zé)任與能力對應(yīng)，保障患者安全。開展多種形式的繼續(xù)教育，如專題講座、院外進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)等，了解護(hù)理前沿動(dòng)態(tài)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。滿足腔鏡手術(shù)發(fā)展需要及?？漆t(yī)生需求，合理配置手術(shù)器械數(shù)量和種類。腔鏡器械種類繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單憑講解記憶不易掌握，手術(shù)室新建腔鏡器械相冊，幫助護(hù)士熟練掌握腔鏡器械，并且取得較好效果。方法：將各專科腔鏡器械整齊擺放在綠包布上，用數(shù)碼相機(jī)拍照，拍照時(shí)既有單個(gè)器械，又有組裝示意圖和手術(shù)成套器械明細(xì)，然后通過圖片處理軟件，在器械相應(yīng)位置添加廠家、名稱、說明等，彩色打印后做成腔鏡器械相冊。相冊圖文并茂，一目了然，為護(hù)士掌握腔鏡器械提供了快捷有效的學(xué)習(xí)方法。

3.5 強(qiáng)化安全意識，防范差錯(cuò)事故 安全管理是護(hù)理質(zhì)量的保證，為此我中心定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識和相關(guān)法律法規(guī)，定期進(jìn)行各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)處理能力及自我安全管理能力。加強(qiáng)職業(yè)安全教育，建立組織安全文化，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識。通過營造寬松環(huán)境，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告工作中的失誤，集體分享護(hù)理缺陷案例，結(jié)合案例進(jìn)行分析、講評，共同吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

面對護(hù)理人員發(fā)生的不良事件，護(hù)理管理者常注重事件結(jié)果，習(xí)慣性的首先追究當(dāng)事人責(zé)任，而忽視查找自身及組織系統(tǒng)上的原因，通過應(yīng)用Vincent臨床事件分析系統(tǒng)，科學(xué)、全面地分析不良事件發(fā)生的原因，針對性地質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使手術(shù)室腔鏡器械管理取得較好效果，2013年無不良事件發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生滿意度明顯提高。2011年版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中將質(zhì)量與安全作為標(biāo)準(zhǔn)的核心。護(hù)理管理者處理不良事件應(yīng)審視自身工作，首先從組織系統(tǒng)上查找問題與不足，通過完善質(zhì)量管理體系、加強(qiáng)制度建設(shè)、規(guī)范護(hù)理人員培訓(xùn)、強(qiáng)化安全意識、提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力等，才能降低不良事件發(fā)生率；通過應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法如PDCA循環(huán)模式、品管圈、根本原因分析法等對問題進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)［2］，從而保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］ Vincent C，Taylor－Adams S，Chapman EJ，et al.How to investigate and analyse clinical incidents：clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol〔J〕.BMJ，2000，320（7237）：777－781.

［2］ 李婷婷.轉(zhuǎn)變觀念持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量將等級醫(yī)院評審工作常態(tài) 化——訪衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室副主任陳曉紅〔J〕.中國護(hù)理管理，2012，12（8）：18－19.

［3］ 魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：175.

［4］ 葛津津，劉薇群，陳益清，等.護(hù)士工作幸福感的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：763－765.

［5］ 王翠玲.181例護(hù)理不良事件的根本原因分析〔J〕.護(hù)理研究，2013，27（3C）：854.