趙赟赟

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇無(wú)錫214023)

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)室護(hù)理查房

趙赟赟

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇無(wú)錫214023)

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢麻木、嚴(yán)重者雙下肢痙攣、行走困難，甚至四肢麻痹，大小便障礙，出現(xiàn)癱瘓。

護(hù)士長(zhǎng)：脊柱的解剖概要有哪些？

專科組長(zhǎng)：

(1)脊柱有7個(gè)頸椎(C)、12個(gè)胸椎(T)、5個(gè)腰椎(L)、5個(gè)骶椎(S)及3～5個(gè)尾椎，借椎間盤、關(guān)節(jié)及韌帶相互連接而成。

(2)頸椎共有7個(gè)，除了頸1、2、7因形狀特殊屬于特殊頸椎外，其余4個(gè)頸椎形態(tài)基本相似稱為普通頸椎。普通頸椎的椎骨均由1個(gè)椎體、1個(gè)椎弓和7個(gè)突起(1個(gè)棘突、1對(duì)橫突、2對(duì)關(guān)節(jié)突)所構(gòu)成。分為上頸椎和下頸椎兩部分。

護(hù)士長(zhǎng)：特殊頸椎的結(jié)構(gòu)有哪些特點(diǎn)？

專科組長(zhǎng)：

(1)第一節(jié)的特點(diǎn)：第一頸椎又叫寰椎，它沒有椎體和棘突，由前后兩弓及兩個(gè)側(cè)塊相互連成環(huán)狀，上與枕髁相連，下于樞椎構(gòu)成關(guān)節(jié)。寰椎前弓較短，后弓較長(zhǎng)，側(cè)塊上方有橢圓形凹陷的關(guān)節(jié)面，朝向內(nèi)、前、上方，與枕骨髁構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)；側(cè)塊下方有較平坦的關(guān)節(jié)面，朝向前、下、稍內(nèi)方，與第二頸椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)。側(cè)塊的外方有橫突，能作為寰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，比其它頸椎的橫突既長(zhǎng)且大。

(2)第二節(jié)的特點(diǎn)：第二頸椎又叫樞椎。樞椎的解剖形態(tài)與普通頸椎存在比較大的差異，在椎體上方有齒狀的隆突稱為齒突，此齒突可視為寰椎的椎體。在X線相上看到上部頸椎有最大棘突者即為第二頸椎。樞椎的橫突較小，方向朝下，只具有一個(gè)明顯的后結(jié)節(jié)。

(3)第七節(jié)的特點(diǎn)：第七頸椎除了它伸向后方的棘突很長(zhǎng)外，其余的結(jié)構(gòu)和普通頸椎一樣。由于其棘突很長(zhǎng)，末端不分叉而呈結(jié)節(jié)狀，隆突于皮下，而被稱為隆椎，它隨著頸部的轉(zhuǎn)動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)，是臨床上作為辨認(rèn)椎骨序數(shù)的標(biāo)志。我們?cè)诘皖^時(shí)看到和摸到頸部最高突起的部位，就是第七頸椎，這是第七頸椎的生理特點(diǎn)。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎間盤的特點(diǎn)有哪些？

專科護(hù)士甲：第一頸椎與第二頸椎之間為寰樞關(guān)節(jié)，無(wú)椎間盤。從第二頸椎至第一胸椎共有六個(gè)椎間盤。每個(gè)椎間盤由纖維環(huán)、髓核和椎體的透明軟骨板所組成，纖維環(huán)前部厚，后部較薄，其上下纖維均由軟骨細(xì)胞與軟骨板相連，組成一個(gè)封閉的球樣體。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎病的分類及臨床表現(xiàn)有哪些？

專科組長(zhǎng)：

(1)神經(jīng)根型：神經(jīng)根型頸椎病約占所有頸椎病的60%，病人的癥狀主要表現(xiàn)為引起頸枕部或頸肩部一陣一陣或持續(xù)不斷的隱痛、劇痛或麻木，并且沿著受影響的神經(jīng)根走行的方向，串到該神經(jīng)根所分布的地方；逐漸地一側(cè)上肢、手背、手指等也可出現(xiàn)放射性的劇痛并伴麻木感，疼痛呈燒灼樣或刀割樣，伴有針刺或過(guò)電樣串麻感。

(2)脊髓型：該病癥大多數(shù)以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為特征，主要表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、四肢麻木、大小便困難等，大多沒有肩、頸痛的表現(xiàn)。

(3)椎動(dòng)脈型：主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、視覺障礙、猝倒。眩暈是椎動(dòng)脈型頸椎病病人的常見癥狀。

(4)交感神經(jīng)型：臨床上比較少見，表現(xiàn)為頭暈、偏正頭痛、枕部疼痛、眼瞼下垂、視物模糊、瞳孔散大或縮小甚至失明。心跳加快、心動(dòng)徐緩，心前區(qū)疼痛，惡心嘔吐，聽力下降等。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎病有哪些癥狀？

專科護(hù)士乙：頸椎病的癥狀非常豐富，多樣而復(fù)雜，多數(shù)患者開始癥狀較輕，在以后逐漸加重，也有部分癥狀較重者。常以一個(gè)類型為主合并有其它幾個(gè)類型一起，稱為混合型頸椎病。

主要癥狀是:

(1)頸肩酸痛可放射至頭枕部和上肢；

(2)一側(cè)肩背部沉重感，上肢無(wú)力，手指發(fā)麻，肢體皮膚感覺減退，手握物無(wú)力，有時(shí)不自覺的握物落地。

(3)其嚴(yán)重的典型表現(xiàn)是：下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，二腳麻木，行走時(shí)如踏棉花的感覺。

(4)最嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大、小便失控，性功能障礙，甚至四肢癱瘓。

(5)常伴有頭頸肩背手臂酸痛，頸脖子僵硬，活動(dòng)受限。

(6)有的伴有頭暈，房屋旋轉(zhuǎn)，重者伴有惡心嘔吐，臥床不起，少數(shù)可有眩暈，猝倒。

(7)當(dāng)頸椎病累及交感神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊，二眼發(fā)脹、發(fā)干、二眼張不開、耳鳴、耳堵、平衡失調(diào)、心動(dòng)過(guò)速、心慌，胸部緊朿感，有的甚至出現(xiàn)胃腸脹氣等癥狀。也有吞咽困難，發(fā)音困難等癥狀。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥有哪些？

?？谱o(hù)士丙：

適應(yīng)癥:

(1)診斷明確的頸椎病，非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀和體征均逐漸加重者。

(2)突發(fā)性頸椎病或因外傷誘發(fā)，出現(xiàn)四肢癱瘓者。

(3)脊髓和神經(jīng)根受壓的混合型頸椎病，癥狀很嚴(yán)重，影響工作及生活者。

(4)頸椎椎間盤突出有明顯的脊髓壓迫癥狀者。

禁忌癥：

(1)合并有重要臟器疾患，或全身情況很差，不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷者。

(2)頸椎病病程長(zhǎng)，脊髓損害嚴(yán)重，表現(xiàn)為四肢癱瘓、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，即使手術(shù)減壓，脊髓功能也難以恢復(fù)者。

(3)雖有頸椎病相似癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學(xué)檢查都有疑問(wèn)，因而診斷不明確者。

洗手護(hù)士：病例介紹

(1)患者，女性，58歲，因“頸部不適，右手和右下肢麻木，走路不穩(wěn)一年”于2013-06-05入院。入院時(shí)查體：脊柱與四肢未見明顯畸形，頸部未有明顯叩痛，右手感覺遲鈍，右下肢自大腿中段感覺減退。雙手握力V級(jí)。雙下肢肌力基本正常。查頸椎MRI示：C4-5椎間盤突出，頸髓變性。入院后診斷：頸椎病。結(jié)合臨床及各項(xiàng)檢查，有手術(shù)指征，未見絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，擬于2013-06-10手術(shù)治療。手術(shù)方式為頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

2013-06-10上午在頸叢+局麻下行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中切除了頸4、5椎間盤，切除后縱韌帶，暴露硬膜囊，減壓充分，髂骨取骨，修剪后植于減壓處，并與4孔頸前路鋼板固定。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)程順利，術(shù)后病人安返病房。

(2)患者，男性，68歲，因“四肢麻木，乏力，走路不穩(wěn)十余年”于2013-08-16入院。入院時(shí)查體：脊柱與四肢未見明顯畸形，頸部未有明顯叩痛，頸部活動(dòng)稍受限。雙手握力V級(jí)，雙手自腕部感覺減退。雙下肢肌力IV,雙足低，足趾感覺減退。查頸椎CT和MRI示：多發(fā)頸椎間盤突出，頸髓變性。入院后診斷：頸椎病伴不全癱。結(jié)合臨床及各項(xiàng)檢查，有手術(shù)指征，未見絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，擬于2013-08-25行手術(shù)治療。手術(shù)方式為頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

2013-08-25上午在頸叢+局麻下行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中次全切除了頸6椎體，切除頸5-6、6-7椎間盤，切除后縱韌帶，暴露硬膜囊，減壓充分，髂骨取骨，修剪后植于減壓處，并與6孔頸前路鋼板固定。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)程順利，術(shù)后病人安返病房。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎前路手術(shù)作為洗手護(hù)士，需準(zhǔn)備哪些物品？

洗手護(hù)士：骨科包、頸椎器械包、加長(zhǎng)灌注器、電刀、吸引管、吸引頭、刮皮、骨臘、明膠海棉、1#、4#、7#線、10ml針筒、7#注射長(zhǎng)針頭、皮片、外來(lái)頸椎內(nèi)固定器械一套、病房帶入局麻藥、必要時(shí)備雙極電凝一把、導(dǎo)尿包等。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎前路手術(shù)作為巡回護(hù)士，該如何配合？

巡回護(hù)士：

(1)術(shù)前1天進(jìn)行訪視，與病人進(jìn)行交流，主動(dòng)介紹自己，了解病情，疏導(dǎo)病人緊張恐懼的心理，以最佳狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。因?yàn)轭i椎手術(shù)部位特殊，靠近脊髓等中樞神經(jīng)和重要血管，患者常常會(huì)對(duì)頸椎手術(shù)懷有較重的恐懼心態(tài)，顧慮手術(shù)不成功，擔(dān)心傷及重要臟器組織。因此，我們要針對(duì)病人不同的心理做思想工作，第一步就是要取得病人信任，讓病人的心理活動(dòng)處于接受治療的最佳心態(tài)。然后向病人說(shuō)明手術(shù)的大致過(guò)程，并提出相應(yīng)的配合要求和手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各種注意事項(xiàng)，增加病人的安全感、抵消病人的焦慮與恐懼。

(2)術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解是何種頸椎病，以及可能進(jìn)行的手術(shù)方式。

(3)術(shù)晨調(diào)節(jié)手術(shù)室適宜的溫濕度，檢查電刀、吸引器、無(wú)影燈、CB X線機(jī)等設(shè)備是否處于完好狀態(tài)。

(4)病人入手術(shù)室后仔細(xì)認(rèn)真的與病人進(jìn)行身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式的核對(duì)，在繼前一天術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上，再次與患者進(jìn)行溝通、交流，消除緊張焦慮與恐懼感，有利于患者的術(shù)中配合與術(shù)后 康復(fù)。

(5)盡量在下肢建立靜脈通道，配合麻醉師及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

(6)病人取仰臥位，在肩下墊一適合的薄枕，頭頸自然向后仰(切勿過(guò)伸)，頭部需放正，充分暴露術(shù)野，雙上肢中單包裹妥善固定于身體身側(cè)，露出取髂骨區(qū)的皮膚，雙下肢約束帶固定。

(7)電刀負(fù)極板妥善貼于病人皮膚完好、肌肉豐富處。

(8)與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)無(wú)菌臺(tái)上所有手術(shù)器械、紗布、腦棉、縫針等物品，逐項(xiàng)打勾記錄。

(9)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)，調(diào)節(jié)燈光，連接電刀、吸引器，準(zhǔn)備好CB X線機(jī)等。

(10)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)暫停確認(rèn)制度，根據(jù)手術(shù)需要，及時(shí)增添術(shù)中所需無(wú)菌物品，并準(zhǔn)確記錄。注意術(shù)中保暖。認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。

(11)術(shù)中密切監(jiān)測(cè)術(shù)中生命體征的變化，及時(shí)傾聽病人的主訴。

(12)術(shù)后送病人安返病房，與病房護(hù)士做好交接。

(13)做好手術(shù)室整理工作，物歸原處。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎前路手術(shù)作為洗手護(hù)士，該如何配合？

洗手護(hù)士：

(1)提前20分鐘洗手，整理臺(tái)上各種器械物品并擺放有序，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械縫針等數(shù)目，認(rèn)真檢查器械的完好性。

(2)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾、貼手術(shù)巾，連接電刀吸引器。

(3)取胸鎖乳突肌中點(diǎn)至頸中線對(duì)側(cè)1cm的橫行切口，遞23#刀片切開皮膚，電刀切開皮下組織、筋膜。甲狀腺拉鉤牽開皮下組織，組織剪打開間隙，術(shù)者鈍性分離頸前筋膜和肌肉及前縱韌帶到達(dá)椎體的前方，遇出血點(diǎn)電凝止血，必要時(shí)1#線帶線結(jié)扎或縫扎。

(4)將定位針插入病變的椎間隙，用中單遮蓋手術(shù)野，進(jìn)行CBX線機(jī)側(cè)位透視定位。

(5)摘除病變的椎間盤。遞專用頸椎撐開器撐開術(shù)野，腹腔拉鉤和小S拉鉤牽開切口，充分暴露病變的椎體及椎間盤。根據(jù)定位結(jié)果，遞11#尖刀片切開椎前筋膜和前縱韌帶，顯露病變椎體，刮匙刮除軟骨終板，不同角度的槍狀咬骨鉗咬除病變的椎體，暴露椎間盤，遞11#尖刀片切開纖維環(huán)，髓核鉗由淺入深分次摘除椎間盤，神經(jīng)剝離子探查頸椎管，遞寬的骨刀測(cè)量病灶腔所需植骨的尺寸。

(6)切取、植入髂骨植骨塊：在髂前上棘上方遞23#刀片切開皮膚、皮下組織，電刀切開髂筋膜，骨膜剝離器推開髂肌和骨膜，遞骨刀榔頭切取髂骨塊，骨臘止血，圓針4#線、1#線分別縫合筋膜及皮下組織，角針縫合皮膚。

(7)遞咬骨鉗將植骨塊修整成所需的形態(tài)，用榔頭將植骨塊對(duì)準(zhǔn)椎間隙輕輕敲入。

(8)植入鋼板，固定螺釘。遞合適長(zhǎng)度的鋼板，鉆套鉆頭進(jìn)行鉆孔，遞絲錐攻絲，遞螺釘及上釘器擰緊螺釘，同法擰入其它三枚螺釘；遞鉆頭、中置螺釘及螺釘起子擰入中置螺釘。必要時(shí)CBX線機(jī)透視確認(rèn)鋼板螺釘位置。

(9)縫合切口。生理鹽水沖洗傷口，明膠海綿、電凝止血，清點(diǎn)器械、紗布、腦棉、縫針等數(shù)目。放橡皮片引流，逐層關(guān)閉切口。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎前路手術(shù)配合的注意事項(xiàng)？

?？平M長(zhǎng)：

(1)擺體位時(shí)，要充分估計(jì)頸部后仰的耐受性，避免頸部過(guò)伸而造成脊髓損傷。

(2)頸部切口與取髂骨處消毒鋪巾一次性完成，并注意單獨(dú)清點(diǎn)縫針、敷料，避免取髂骨處遺留異物。

(3)術(shù)后盡量保持頭頸部的制動(dòng)，以防發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)。搬病人時(shí)應(yīng)保持頭頸軀干成一直線，不可扭轉(zhuǎn)屈曲或過(guò)伸，后仰，以免加重局部損傷，甚至發(fā)生危險(xiǎn)。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎前路手術(shù)的術(shù)后護(hù)理？

骨科組長(zhǎng)：

(1)手術(shù)后返回病室要保持脊柱水平位搬動(dòng)病人，必要時(shí)戴好頸托。在搬運(yùn)過(guò)程中密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如有變化立即停止搬動(dòng)，對(duì)癥處治搶救，以防不測(cè)。

(2)患者由于術(shù)中氣管牽拉關(guān)系，可出現(xiàn)咽部不適， 吞咽和呼吸困難，癥狀輕的病人一般都能自愈。常規(guī)霧化吸入以解決痰液粘稠和咽部刺激。床邊常規(guī)備氣切盤，以備急需。

(3)頸椎手術(shù)術(shù)后要患者觀察傷口滲血情況及呼吸頻率、節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知。

(4)術(shù)后24小時(shí)是頸椎手術(shù)合并癥高發(fā)的危險(xiǎn)期，應(yīng)予特別重視。病房護(hù)士在做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作并 接收術(shù)后患者安全臥床后，應(yīng)與手術(shù)室人員交接輸液以及術(shù)中情況，并迅速測(cè)量血壓、脈搏、呼吸及體溫，經(jīng)常巡視病房，如發(fā)現(xiàn)病人呼吸極度困難伴頸部增粗，口唇紫紺，鼻翼扇動(dòng)，多為頸深部血腫壓迫氣管所致，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，即刻在床邊剪開縫線，放出積血，等呼吸改善后，送手術(shù)室止血縫合。不伴頸部腫脹的呼吸困難，多為喉頭水腫導(dǎo)致，可在吸氧的同時(shí)靜滴地塞米松。必要時(shí)作氣管插管或使用呼吸機(jī)。

(5)術(shù)后每?jī)尚r(shí)給予患者更換體位一次，預(yù)防壓瘡。

(6)術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)咳痰。術(shù)后一至兩天即可下床走動(dòng)。每日數(shù)次進(jìn)行上肢、下肢和手的小關(guān)節(jié)活動(dòng)。 保持各關(guān)節(jié)良好的功能位。下床時(shí)可以帶頸托。

(7)出院后加強(qiáng)上下肢的功能鍛煉，睡眠時(shí)注意枕頭的高度，不可過(guò)高，術(shù)后定期復(fù)查。

護(hù)士長(zhǎng)：頸椎病如何來(lái)預(yù)防？

骨科組長(zhǎng)：

(1)樹立正確的心態(tài)，掌握用科學(xué)的手段防治疾病，配合醫(yī)生治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。

(2)加強(qiáng)頸肩部肌肉的鍛煉，在工作空閑時(shí)，做頭頸部的“米”字操以及雙上肢的前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，既可緩解疲勞，又能使肌肉發(fā)達(dá)，韌度增強(qiáng)，從而有利于頸段脊柱的穩(wěn)定性，增強(qiáng)頸肩順應(yīng)頸部突然變化的能力。

(3)糾正不良姿勢(shì)和習(xí)慣，避免高枕睡眠，不要偏頭聳肩、談話、看書時(shí)要正面注視。要保持脊柱的正直。

(4)注意頸肩部保暖，避免頭頸負(fù)重物，避免過(guò)度疲勞，坐車時(shí)不要打瞌睡。

(5)及早徹底治療頸肩、背軟組織勞損，防止其發(fā)展為頸椎病。

(6)勞動(dòng)或走路時(shí)要避免挫傷，避免急剎車時(shí)頭頸受傷，避免跌倒。

護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：

通過(guò)這次頸椎前路手術(shù)的護(hù)理查房，各位護(hù)士聽得非常認(rèn)真仔細(xì)，無(wú)論是從頸椎的解剖、頸椎的特點(diǎn)、頸椎病的臨床癥狀、手術(shù)配合方面以及如何來(lái)預(yù)防頸椎病等等，還是在術(shù)中、術(shù)后需要注意的地方，大家都受益匪淺，使?？谱o(hù)士對(duì)本?？频臉I(yè)務(wù)內(nèi)容能更深一步的理解和掌握，使非專科護(hù)士及低年資的護(hù)士能對(duì)今天查房的內(nèi)容有所了解。本兩例患者由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合到位，病情觀察仔細(xì)，手術(shù)順利，未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)配合滿意。作為護(hù)士長(zhǎng)，我希望每次護(hù)理查房都能讓每一位護(hù)士真正到學(xué)到點(diǎn)東西，學(xué)以致用，能更好的為廣大患者服務(wù)。

[1]錢茜健，周嫣.實(shí)用手術(shù)室護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005,393.

[2]孫育紅.手術(shù)室護(hù)理操作指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011，233～234.

[3]林巖. 實(shí)用手術(shù)室護(hù)理[M] .廣州：中山學(xué)技術(shù)出版社，2006,324～325.

2014-04-01

R473.6

B

1002-2376(2014)08-0102-04