張峰,朱玉萍

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院藥劑科,南通 226010)

2例不明原因發(fā)熱患者會診體會

張峰,朱玉萍

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院藥劑科,南通 226010)

目的 探討臨床藥師參與不明原因發(fā)熱患者會診的方法,以提高會診質(zhì)量。方法不明原因發(fā)熱患者2例,臨床藥師緊密關(guān)注患者治療的全過程,了解患者主訴、體格檢查、實驗室檢查等,及時發(fā)現(xiàn)和分析治療過程中的異?，F(xiàn)象,尤其是出現(xiàn)懷疑與藥物使用有關(guān)的問題時。對可能引起發(fā)熱的各種原因一一加以分析排除,并提出合理用藥建議。結(jié)果臨床藥師的會診方案均被采納,2例患者體溫均恢復(fù)正常并予以出院。結(jié)論臨床藥師要培養(yǎng)臨床思維能力,結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識分析藥物療效不佳的原因,從而制定合理有效的用藥方案。

臨床藥師;會診;藥學(xué)服務(wù);發(fā)熱

隨著藥學(xué)服務(wù)在臨床的開展,醫(yī)院藥師的服務(wù)職能也由傳統(tǒng)的“發(fā)藥、配藥、管藥”轉(zhuǎn)向臨床藥師的服務(wù)職能[1]。藥師深入臨床參加查房、會診、疑難患者討論的機會越來越多?，F(xiàn)將筆者參與2例不明原因發(fā)熱患者會診及調(diào)整藥物治療方案的體會報道如下。

1 病例1

1.1 病例概況 患者,男,81歲。因“間歇性排全程肉眼血尿1年余”于2011年6月17日入院。既往有血小板減少癥、前列腺增生、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、支氣管擴(kuò)張大出血及腦卒中等病史。入院體檢:體溫36.4℃,脈搏80次·min-1,呼吸18次·min-1,血壓160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,精神可,腹平軟,無壓痛、反跳痛,雙腎區(qū)無壓痛、叩擊痛,未觸及腎臟,雙側(cè)輸尿管行徑壓痛陰性,膀胱區(qū)壓痛陽性。入院后泌尿系彩色B超提示膀胱右側(cè)壁實質(zhì)性占位,雙腎囊腫,雙腎結(jié)石,前列腺增大；膀胱鏡檢查提示膀胱多發(fā)腫瘤,右輸尿管開口處腫瘤。

1.2 臨床治療 患者于2011年6月30日在全麻下行“膀胱部分切除術(shù)”。手術(shù)后予以環(huán)丙沙星、頭孢匹胺、哌拉西林/舒巴坦等交替預(yù)防感染,并予以止血、輸血漿、紅細(xì)胞及營養(yǎng)支持等治療。自2011年7月26日起患者反復(fù)出現(xiàn)低熱及腰部疼痛,多出現(xiàn)于早晨,體溫最高達(dá)38.9℃,更換抗菌藥物治療后效果不佳。血常規(guī)(7月30日)示白細(xì)胞計數(shù)4.09×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.781,中性粒細(xì)胞計數(shù)2.24×109·L-1,尿酸386.49μmol·L-1。胸部CT平掃(2011年7月 28日)示右上肺支氣管擴(kuò)張,輕度肺氣腫；雙側(cè)胸腔積液。請呼吸科專家會診后,予以頭孢吡肟靜脈滴注抗感染,同時靜脈滴注青霉素以加強對球菌的抗菌效力。用藥后體溫曾有下降趨勢,但2011年7月30日最高體溫達(dá)39.1℃。患者無咳嗽、咯痰、畏寒、寒戰(zhàn)癥狀,足趾及右手中指指骨有疼痛,并有腰痛癥狀。

1.3 疑難病例討論

1.3.1 醫(yī)生分析 呼吸科專家分析,患者CT檢查提示支氣管擴(kuò)張,聽診肺部有啰音,因頭孢吡肟為中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗治療一線用藥的首選[1],建議予頭孢吡肟及青霉素靜脈滴注。體溫有下降趨勢,但近日又升高,考慮可能為免疫系統(tǒng)問題,可予以甲潑尼龍片10 mg每日一次口服；建議頭孢吡肟再用1～2 d,如效果不佳,可考慮停藥。內(nèi)分泌科專家認(rèn)為,結(jié)締組織病引起發(fā)熱患者的白細(xì)胞計數(shù)常＞10× 109·L-1,體溫＞39.0℃持續(xù)1周以上,關(guān)節(jié)疼痛＞2周,且多有咽痛,不考慮該患者為結(jié)締組織病引起的發(fā)熱?；颊吣蛩嵛闯^正常范圍,但有痛風(fēng)病史,體檢雙足足趾及右手中指近節(jié)指骨疼痛腫脹,痛風(fēng)指證明確,存在痛風(fēng)性發(fā)熱的可能性。建議予以復(fù)方倍他米松肌內(nèi)注射對癥治療,同時查血常規(guī)、風(fēng)濕免疫全套及中性粒細(xì)胞漿抗體系列,排除免疫系統(tǒng)疾病。

1.3.2 臨床藥師分析 對男性下肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)不明原因急性疼痛并伴有紅腫熱痛,同時有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史的患者,在排除其他疾病的前提下,應(yīng)高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[2]。該患者為男性,也有高血壓、糖尿病,因此痛風(fēng)熱可能性較大。另外還有兩種可能:患者1周前出現(xiàn)流鼻涕、發(fā)熱等感冒癥狀,予以口服銀黃顆粒后體溫有所下降,目前患者血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)不高,病毒感染不能完全除外；患者手術(shù)后連續(xù)使用過多種抗菌藥物,更換抗菌藥物2 d后于2011年7月30日再次出現(xiàn)發(fā)熱,藥物熱不能除外。故建議將治療方案調(diào)整如下:立即停用所有抗菌藥物,予以熱毒寧注射液靜脈滴注清熱解毒,復(fù)方倍他米松注射液肌內(nèi)注射治療痛風(fēng),甘露聚糖肽片口服增加機體免疫力。

1.4 會診結(jié)果及追蹤 會診治療方案予以采納。2011年8月5日(會診次日)后患者體溫已降至36℃,雙足足趾及右手中指近節(jié)指骨疼痛腫脹減輕,較前好轉(zhuǎn),予以地塞米松肌內(nèi)注射進(jìn)一步緩解癥狀。臨床藥師建議查皮質(zhì)醇激素水平,了解患者體溫變化是否與皮質(zhì)醇水平過低、影響中樞體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。同時予以奧美拉唑片口服抗酸護(hù)胃,預(yù)防激素的胃腸道不良反應(yīng)。2011年8月7日患者血檢報告顯示晨間皮質(zhì)醇水平較低,予以口服潑尼松片治療。2011年8月10日患者關(guān)節(jié)痛風(fēng)較前有好轉(zhuǎn),體溫正常,恢復(fù)良好,予以出院。

2 病例2

2.1 病例概況 患者,男,43歲。因“外傷后致左腰部疼痛30 min”于2010年12月8日入院。入院體檢:體溫36.4℃,血壓125/80 mmHg,神志清楚,精神萎靡,見片狀皮膚擦傷,左腎區(qū)壓痛、叩擊痛陽性,移動性濁音陰性,腸鳴音5次·min-1。輔助檢查:上腹部CT提示左腎破裂,左側(cè)腹腔少量積液。腹部彩色B超提示脾挫傷可能。入院診斷:左腎破裂傷。

2.2 臨床治療 入院后完善相關(guān)檢查,告病重,經(jīng)絕對臥床休息,保留導(dǎo)尿,以頭孢哌酮/他唑巴坦4.5 g, bid,抗感染,蛇毒血凝酶1 mL,bid,泮托拉唑80 mg, qd,止血護(hù)胃,雙氯芬酸鹽酸利多卡因2 mL鎮(zhèn)痛等處理,患者恢復(fù)良好。但2010年12月23日開始出現(xiàn)發(fā)熱,最高37.8℃,予以復(fù)方氨林巴比妥注射液解熱降溫、銀黃顆粒抗病毒等對癥處理后效果不佳。因近日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,2010年12月25日抗菌藥物停藥當(dāng)天未出現(xiàn)發(fā)熱,但2010年12月27日晨起又出現(xiàn)發(fā)熱,發(fā)熱原因可能有:藥物熱；腎血腫感染。請呼吸科、藥劑科會診,共同協(xié)助查找原因。

2.3 疑難病例討論

2.3.1 醫(yī)生分析 呼吸科專家分析,經(jīng)查閱病歷,患者腎包膜下、腎周血腫已較前吸收,體檢腰腹部無明顯陽性體征,左腎區(qū)無觸及痛,腎血腫感染可能性不大。患者自入院后長時間使用頭孢哌酮/他唑巴坦,考慮可能存在藥物熱,建議予以甲潑尼龍40 mg靜脈滴注,繼續(xù)觀察體溫變化,同時進(jìn)行血尿培養(yǎng)與藥敏試驗。

2.3.2 臨床藥師分析 患者藥物熱雖不能除外,但藥物熱往往同時伴有皮疹、風(fēng)疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多等癥狀[3],該患者無此表現(xiàn)。藥物熱一般停藥后降溫,重新使用抗菌藥物后又發(fā)熱。該患者在停藥2 d尚未再使用抗菌藥物后又發(fā)熱,與藥物熱表現(xiàn)不太符合?；颊哌B續(xù)17 d使用頭孢哌酮/他唑巴坦4.5 g,bid,靜脈滴注,選藥檔次過高,用量過大,療程過長,有可能產(chǎn)生耐藥及引起二重感染。血常規(guī)提示白細(xì)胞不高,中性粒細(xì)胞比例0.804,應(yīng)考慮不典型致病菌存在可能,建議使用左氧氟沙星0.4 g,熱毒寧注射液20 mL靜脈滴注,qd,阿奇霉素片0.5 g,po,qd。若體溫不退,予以停用及靜脈補液觀察。

2.4 會診結(jié)果及追蹤 會診方案予以執(zhí)行。2010年12月31日,患者近兩日未再有發(fā)熱、頭痛,建議繼續(xù)抗炎補液治療,觀察體溫變化。2011年1月3日檢查血培養(yǎng)無菌生長。尿常規(guī)正常,但尿培養(yǎng)有鳥腸球菌生長。上尿路感染也是不明原因發(fā)熱較常見的病因,不典型患者常缺乏尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀,由于間歇性排菌,尿常規(guī)檢查可無異常,易造成漏診[4]。臨床藥師建議停用左氧氟沙星注射液與阿奇霉素片,改用敏感藥物呋喃妥因片抗感染治療。之后患者體溫正常,尿培養(yǎng)陰性,復(fù)查雙腎CT示左腎破裂伴腎包膜下、腎周血腫吸收期改變,血腫吸收?；颊咚煊?011年1月11日出院。

3 討論

筆者通過多次參加臨床查房會診和疑難病例討論,逐漸體會到臨床藥師必須密切關(guān)注患者治療的全過程,了解患者主訴、體格檢查、實驗室檢查等,及時發(fā)現(xiàn)和分析治療過程中的異?，F(xiàn)象,尤其要關(guān)注與藥物使用有關(guān)的問題。要培養(yǎng)臨床思維能力,結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識分析療效不佳的原因,從而制定合理有效的用藥方案。會診后要追蹤疾病的轉(zhuǎn)歸,根據(jù)病情變化調(diào)整診療方案,保證診療的連續(xù)性,確保會診質(zhì)量[5]。以上兩例不明原因發(fā)熱患者,臨床藥師通過參與疑難病例討論,將藥學(xué)知識與醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗相結(jié)合,優(yōu)勢互補,對可能引起發(fā)熱的各種原因一一加以分析排除,以準(zhǔn)確掌握病情,做出正確的用藥判斷和評價,從而取得滿意的治療效果。

[1] 楊贛萍,黃先豹,劉茂發(fā).馬斯平單用或聯(lián)合用藥治療46例中性粒細(xì)胞減少重癥感染[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2005,6 (1):40-41.

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[3] 談金強,王曉嵐,田艷芳.抗生素致藥物熱35例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(36):21-22.

[4] 李丹奇,黃曉英,余世慶,等.不明原因發(fā)熱90例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(4):266-267.

[5] 高惠,袁勇.臨床藥師參與難治性感染2例會診體會[J].臨床合理用藥,2011,4(5A):80-82.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.040

R971.1;R969.3

A

1004-0781(2014)05-0680-02

2013-02-25

2013-09-23

張峰(1964-),男,江蘇南通人,副主任藥師,學(xué)士,專業(yè)研究方向:臨床藥學(xué)。電話:(0)13815200925,E-mail:qioho64@163.com。

朱玉萍(1961-),女,江蘇南通人,副主任藥師,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0513-85969956,E-mail:zhu-yup@rich-hosp.com。