孫洪周

白內(nèi)障手術(shù)治療一直在切口上不斷改進(jìn)，通過更小的手術(shù)切口摘出白內(nèi)障，最大程度減少患者的手術(shù)源性散光，獲得更好的視覺質(zhì)量。原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)濾過術(shù)后的白內(nèi)障患者常具有短眼軸、淺前房、瞳孔變形、虹膜后粘連、角膜內(nèi)皮及晶狀體懸韌帶損傷、晶狀體增厚和核較硬等特點［1］。本文通過對PACG患者行濾過手術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者行同軸2.0 mm微切口超聲乳化術(shù)，并與標(biāo)準(zhǔn)3.2 mm透明角膜切口超聲乳化術(shù)比較，觀察兩組術(shù)中有效超聲乳化時間及超聲能量、術(shù)后角膜水腫、視力、角膜散光及角膜內(nèi)皮計數(shù)等情況，探討同軸2.0 mm微切口超聲乳化術(shù)對青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選擇2010年5月至2012年7月我科所收治的青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障患者72例(90眼)，其中男33例(42眼)，女39例(48眼)，年齡 56～85(63.2±2.5)歲。按 LOCSⅡ分級法［1］進(jìn)行晶狀體核硬度分級，其中Ⅱ級20眼，Ⅲ級52眼，Ⅳ級18眼。72例(90眼)隨機(jī)分為試驗組和對照組，試驗組37例(49眼)，其中男17例(24眼)，女20例(25眼)，年齡 56～81(65.4±2.5)歲;Ⅱ級核12眼，Ⅲ級核27眼，Ⅳ級核10眼。術(shù)前最佳矯正視力:光感至眼前數(shù)指4眼，＞0.01～0.10者20眼，＞0.10～0.30者25眼。對照組 35例(41眼)，其中男16例(18眼)，女19例(23眼)，年齡58～85(62.4±4.5)歲;術(shù)前最佳矯正視力:光感至數(shù)指者6眼，＞0.01～0.10者16眼，＞0.10～0.30者19眼;Ⅱ級核8眼，Ⅲ級核25眼，Ⅳ級核8眼。兩組患者性別比例、年齡、晶狀體核硬度分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＜0.05)，具有可比性。兩組患者均排除角膜白斑、年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。試驗組行同軸2.0 mm微小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，對照組行3.2 mm標(biāo)準(zhǔn)透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 試驗組 表面麻醉后，作透明角膜同軸微切口，長2.0 mm，切口均避開濾過泡，前房注入黏彈劑，9點鐘位作透明角膜側(cè)切口，4.0～5.0 mm直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，旋轉(zhuǎn)核。應(yīng)用Stellaris超聲乳化儀(美國 Bausch＆Lom公司)進(jìn)行超聲乳化手術(shù)，將核碎塊及皮質(zhì)清除之后，囊袋及前房注入黏彈劑后，用推注器將 AKreos AO MI60晶狀體(美國Bausch＆Lomb公司)植入囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置，吸除黏彈劑，BBS液形成前房后切口自閉。

1.2.2 對照組 表面麻醉后，作透明角膜標(biāo)準(zhǔn)切口，長3.2 mm，基本手術(shù)操作步驟同試驗組，植入AKreos AO晶狀體，術(shù)中使用的超聲乳化針頭、灌注/抽吸針頭和灌注套管的管徑均大于試驗組。

1.3 觀察項目 觀察兩組術(shù)中有效超聲乳化時間及超聲能量、術(shù)中前房穩(wěn)定性，于術(shù)后1 d、7 d觀察角膜水腫、視力情況，采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀(日本TOPCON公司)觀察術(shù)前及術(shù)后7 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，同時于術(shù)前、術(shù)后7 d觀察兩組患者角膜散光。

1.4 角膜水腫分類標(biāo)準(zhǔn) 0級:角膜透明無水腫;1級:角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑;2級:角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮粗糙;3級:角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮為龜裂狀，虹膜紋理不清;4級:角膜乳白色水腫，眼后段窺不見［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲乳化時間及超聲能量比較 試驗組和對照組患者術(shù)中超聲乳化時間分別為(6.43±1.03)s、(6.54±1.25)s，超聲能量分別為(16.52±2.35)%、(15.94±3.53)%，兩組超聲乳化時間和超聲能量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.2 角膜水腫 術(shù)后1 d，試驗組角膜水腫程度為:0級15眼，1級 20眼，2級 10眼，3級 4眼，4級 0眼;對照組為:0級7眼，1級15眼，2級6眼，3級7眼，4級6眼;兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d，試驗組角膜水腫程度為:0級29眼，1級15眼，2級5眼，3級0眼，4級0眼;對照組分別為:0級15眼，1級25眼，2級1眼，3級0眼，4級0眼;兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后視力 術(shù)后1 d，試驗組最佳矯正視力:＞0.01～0.10者 5眼，＞0.10～0.30者 10眼，＞0.30～0.50者23眼，＞0.50者 11眼;對照組為:＞0.01～0.10者 10眼，＞0.10～0.30者 12眼，＞0.30～0.50者15眼，＞0.50者4眼。術(shù)后7 d，試驗組最佳矯正視力:＞0.01～0.10者 3眼，＞0.10～0.30者12眼，＞0.30～0.50者 20眼，＞0.50者 14眼;對照組為:＞0.01～0.10者 8眼，＞0.10～0.30者14眼，＞0.30～0.50者12眼，＞0.50者7眼。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后視力均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05);試驗組術(shù)后1 d、7 d最佳矯正視力均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P ＜0.05)。

2.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù) 試驗組、對照組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)分別為(2152.50±266.15)個·mm－2、(2118.54±301.48)個·mm－2;術(shù)后 7 d 分別為(1795.78±284.35)個 · mm－2、(1419.76±361.45)個·mm－2。兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與術(shù)前比較，兩組術(shù)后7 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均顯著下降，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.01);試驗組術(shù)后7 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.5 前房穩(wěn)定性 試驗組、對照組術(shù)中前房塌陷者分別有3眼、12眼，輕微角膜皺褶者分別有5眼、18眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 角膜散光變化 試驗組術(shù)前角膜散光為(0.52±0.28)D，術(shù)后 7 d 為(0.56±0.32)D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);對照組術(shù)前角膜散光為(0.49±0.31)D，術(shù)后 7 d 為(0.72±0.43)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前角膜散光比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組術(shù)后7 d角膜散光比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

青光眼術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中，最常見的問題是前房淺，瞳孔不容易散大［3］，而且青光眼患者發(fā)生的白內(nèi)障大多體積大、硬度高，眼球結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，在行摘出術(shù)時，手術(shù)操作空間較小，經(jīng)過一次青光眼手術(shù)后，眼睛耐受手術(shù)的能力相對較弱［1］。由于已行青光眼濾過術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)切口位置應(yīng)選擇在無濾過泡的角膜緣處，避免損傷濾過泡，同時手術(shù)視野應(yīng)易于暴露，以使操作便利［4］。

微切口白內(nèi)障可分為同軸和雙軸微切口，通常是指白內(nèi)障超聲乳化的切口＜2.2 mm，雙軸白內(nèi)障超聲乳化的手術(shù)切口＜1.4 mm［5-6］。手術(shù)切口越小，對眼部的損傷越小，術(shù)源性散光越?。?-8］，同時對于抗青光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的患者，也可以自由選擇手術(shù)切口位置，避免對濾過泡造成損傷。本研究發(fā)現(xiàn):試驗組術(shù)后1 d、7 d角膜水腫均較對照組輕，且試驗組術(shù)后7 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)明顯高于對照組。分析可能原因為:角膜水腫與多種因素有關(guān)，本研究中，青光眼患者長期高眼壓及濾過手術(shù)的刺激，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成一定損傷;同時，白內(nèi)障手術(shù)切口大小也會對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量及功能造成影響。當(dāng)切口為3.2 mm時超聲乳化針頭兩邊有一定間隙，灌注液可以從切口外流，灌注液在前房內(nèi)流動度大，容易造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。同時由于灌注液的流失，前房內(nèi)壓力下降，前房穩(wěn)定性降低，易造成角膜塌陷，損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。有文獻(xiàn)報道［9］在保持切口長度不變時，縮小切口有利于提高前房穩(wěn)定性，避免手術(shù)器械及晶狀體核接觸到角膜內(nèi)皮。Elkady等［10］和 Wilczynski等［11］研究均表明，微切口手術(shù)在術(shù)中能減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，提高手術(shù)安全性，且術(shù)后早期能減少角膜水腫和角膜像差。

Alio 等［12］通過對比1.80 mm 微切口與2.75 mm小切口透明角膜同軸白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，1.80 mm透明角膜微切口超聲乳化術(shù)能夠提供更穩(wěn)定的角膜生物學(xué)形態(tài)，更小的術(shù)源性散光。而 Lee等［13］通過對比透明角膜2.20 mm和1.80 mm微切口同軸超聲乳化術(shù)的臨床效果發(fā)現(xiàn)，兩者在術(shù)源性散光方面無統(tǒng)計學(xué)差異，還發(fā)現(xiàn)如果透明角膜切口 ＜2.20 mm時，對角膜造成的術(shù)源性散光已經(jīng)很小，無限制地縮小角膜切口，無太大意義，反而不利于術(shù)者的眼內(nèi)操作。本研究發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)切口縮小，在連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離及水分層過程中，通過微切口溢出的黏彈劑較標(biāo)準(zhǔn)切口減少，試驗組前房穩(wěn)定性較對照組提高，術(shù)中眼壓穩(wěn)定，有利于手術(shù)操作，降低發(fā)生驅(qū)逐性出血的危險。

青光眼患者的虹膜缺少彈性，在手術(shù)中容易脫出，縮小手術(shù)切口，有利于減少虹膜脫出，還可以減輕手術(shù)對虹膜的刺激和損傷，保持近似生理狀態(tài)、富有彈性的圓形瞳孔，對維持術(shù)后良好的視功能、固定人工晶狀體位置等，具有十分重要的作用。研究表明:青光眼濾過手術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)均可不同程度損傷術(shù)眼的血-房水屏障［14］，與術(shù)中的機(jī)械性創(chuàng)傷、熱創(chuàng)傷及術(shù)后房水釋放的細(xì)胞因子等因素有關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)切口的減小可以更大程度防止房水蛋白滲出，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性和成功率。同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)還具有更小的熱損傷、更少的湍流和更高的效率，可以更大程度地打開房角，使房角增寬或重新開放，有利于術(shù)后青光眼患者眼壓的遠(yuǎn)期穩(wěn)定。

綜上所述，同軸2.0 mm白內(nèi)障超聲乳化治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障具有安全性高、早期視力恢復(fù)快等優(yōu)點。

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