劉菊 綜述 劉武 審校

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic epiretinal membrane，iERM)術后約70%～80%患者有不同程度視力提高、視物變形癥狀改善和黃斑水腫消退［1］。然而，不同患者術后視功能及黃斑解剖結構恢復程度、速度卻不同。本文將近年眾多學者研究的可能影響iERM術后恢復的因素總結如下。

1 術前因素

1.1 患者的一般情況 大量臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)患者年齡越大、術前病程越長，其術后視力和黃斑解剖結構恢復所需的時間越長，視力愈后相對較差，在不同性別之間無明顯差異［2-3］。

1.2 黃斑區(qū)結構的改變 患者術前黃斑解剖結構的改變，提示了疾病的嚴重程度，隨著光學相干斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)、眼底自發(fā)熒光等檢查技術的進步，使我們能在術前發(fā)現(xiàn)許多術后的預期影響因素，包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度和連續(xù)性的改變等。OCT是一項很好的研究黃斑玻璃體交界面異常類疾病的檢查技術，隨著高分辨率頻域OCT技術的推廣應用，使我們能夠精確地測量黃斑區(qū)的容積并觀察視網(wǎng)膜外層結構的變化。頻域OCT允許我們精確地觀察視網(wǎng)膜外層的結構，而視網(wǎng)膜外層結構與患者術后視力密切相關。Inoue等［4］和 Falkner-Radler等［5］回顧性分析了術前存在感光細胞內節(jié)外節(jié)連接(inner segment and outer segment，IS/OS)異常的 iERM患者術后視力恢復的情況，發(fā)現(xiàn)術前IS/OS的損傷程度與術后視力恢復的程度和速度呈負相關，間接提示合并IS/OS損傷的iERM術后恢復時間長、視力預后差，這一指標有助于我們預測術后視力;有學者報道［6］感光細胞外節(jié)長度(photoreceptor outer segment length，PROS)是影響黃斑前膜手術預后的因素，經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，在SD-OCT檢測的眾多指標當中，PROS與術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)顯著相關，PROS在術后1個月較術前減小，在術后3個月恢復基線長度，術后PROS的變化提示手術損傷和黃斑外層的修復，2007年德國學者也觀察到感光細胞缺失的患者視力預后更差［2］。

內核層厚度是頻域OCT技術應用以來逐漸被認識和關注的與視物變形密切相關的指標。Watanabe等［7］研究發(fā)現(xiàn)iERM患者內核層水腫增厚與視物變形的程度相關;該結果被Okamoto等［8］學者證實，內核層厚度是患者術后視物變形改善的預期因素，而術前IS/OS的完整性是術后BCVA預期因素。

Gomes等［9］運用彩色眼底像、OCT 和自發(fā)熒光對比研究發(fā)現(xiàn):部分黃斑前膜患者黃斑中心凹下出現(xiàn)黃色斑點，OCT證實這種黃色物質屬于異常物質，其自發(fā)熒光表現(xiàn)為低熒光。存在黃色斑點的患者，病程較長，平均為53.0個月;而無斑點組病程平均為10.7個月;且有黃色斑點組術前、術后1個月、術后3個月的平均視力均低于無黃色斑點組，故推測黃斑中心凹下黃色斑點物質的沉積提示病程長、術后視力預后不佳。自發(fā)熒光檢查還能夠發(fā)現(xiàn)iERM患者血管受牽拉移位的程度，Nitta等［10］研究黃斑前膜術前、術后眼底自發(fā)熒光的改變，結果發(fā)現(xiàn)66.1%術前自發(fā)熒光顯示血管弓內的高熒光與視網(wǎng)膜血管的形態(tài)一致，多見于病程在3 a以內的患者;這些患眼中有62.2%術后1個月高熒光消失，提示視網(wǎng)膜血管回到了原來的位置;統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)術后1個月高熒光消失的患者，術后視力提高更顯著。自發(fā)熒光檢查有助于我們術前評估血管受牽拉移位的程度，間接預測視力預后。

1.3 視覺功能的改變 iERM患者視功能改變包括視力下降、視物變形、視物變小、單眼復視及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electronic retinal graph，mf-ERG)、微視野儀檢測到的視網(wǎng)膜功能改變等。

術前BCVA無疑是術后預期影響因素之一，許多研究發(fā)現(xiàn)術前BCVA能夠預測視功能損害的程度，與術后BCVA呈正相關，且大多數(shù)BCVA的改善發(fā)生在術后3個月內，雖然術后12個月后黃斑中心凹厚度仍在緩慢下降，但BCVA不再提高［11］。

M-CHARTS是一種定量評價視物變形的方法，日本學者 Arimura等［12］研究發(fā)現(xiàn)，M-CHARTS測量黃斑前膜患者視物變形的嚴重程度是一種有效的檢測患者病情的方法，能夠反映前膜收縮程度，研究還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的水平收縮與垂直M-CHARTS值相關，而垂直收縮與水平M-CHARTS值相關。

2013年 Bae等［13］報道了采用微視野儀測量視物變形的嚴重程度，進而預測黃斑前膜的手術效果，研究發(fā)現(xiàn)最顯著的影響視物變形恢復的預期因素是:術前視物變形程度、黃斑中心凹厚度和IS/OS完整性。

Lim等［14］應用mf-ERG研究發(fā)現(xiàn)黃斑前膜患者感光細胞的狀態(tài)與N1波振幅相關，雖然術后視力和水腫較術前改善明顯，但mf-ERG檢測的黃斑功能恢復有限，換言之，術前有mf-ERG改變的患者術后感光細胞的功能恢復有限。還有學者認為iERM患者mf-ERG的P1波潛伏期延遲是黃斑前膜術后視力預后的影響因素［15］。

2 術中因素

2.1 術式的選擇 除玻璃體切割聯(lián)合剝除前膜外，黃斑前膜的手術方式還有單純剝除前膜、玻璃體切割聯(lián)合剝除前膜及內界膜或聯(lián)合白內障摘出及人工晶狀體植入術等。

Saito等［16］報道稱，為減少玻璃體切割術后晶狀體核硬化等并發(fā)癥，將手術簡化為單純剝除黃斑前膜，使其游離于玻璃體內，同樣起到解除牽拉的作用，但術后玻璃體、視網(wǎng)膜增殖等并發(fā)癥的比例增加。對于是否聯(lián)合內界膜剝除，不同學者也有不同觀點，雖研究顯示術中內界膜剝除與否并不影響術后視功能的恢復［17］，但在預防前膜復發(fā)方面有重要的意義，內界膜作為前膜組織細胞增殖的“腳手架”，在前膜形成過程中起到重要作用，因此手術剝除內界膜能大大減少前膜復發(fā)率。有學者報道單獨行黃斑前膜剝除者，術后復發(fā)率56%，而聯(lián)合內界膜剝除者復發(fā)率9%，且聯(lián)合內界膜剝除者視力提高幅度較單純前膜剝除組高［18］。iERM患者的平均年齡為50～60歲，玻璃體切割術后白內障進展明顯加速，Lee等［19］比較了單純黃斑前膜手術和聯(lián)合白內障摘出及人工晶狀體植入術患者視力預后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合行白內障摘出術者能得到最佳視力，這提示我們可以適當放寬聯(lián)合行白內障摘出及人工晶狀體植入術的指征。

2.2 術中用藥情況 吲哚菁綠對內界膜的染色雖然能易化內界膜剝除的過程，但吲哚菁綠對神經(jīng)視網(wǎng)膜和色素上皮有一定的毒性作用，組織學研究證實了神經(jīng)節(jié)細胞和膠質細胞在術后的改變［20］，故經(jīng)驗豐富的術者不主張應用吲哚菁綠作為染色劑。

2012年有學者報道玻璃體切割術中應用曲安奈德對于控制術后黃斑水腫有意義，雖然曲安奈德會帶來眼壓升高等副作用，但進一步研究認為曲安奈德僅可致輕微的眼壓升高，且術后眼壓高與基線眼壓高和術前原發(fā)青光眼相關［21］。Konstantinidis等［22］回顧性分析了 iERM患者術后情況，結果發(fā)現(xiàn)術中聯(lián)合曲安奈德應用能夠加速解剖和功能的修復。而Lai等［23］研究術畢曲安奈德應用對黃斑前膜手術后解剖和功能恢復的研究發(fā)現(xiàn)，術后雖然視力提高，但黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度大多不能恢復正常，故不支持術中應用曲安奈德，與2012年 Ahn等［24］研究相似，但上述研究的設計均為回顧性的觀察研究，雖然設對照組，但分組沒有遵循隨機的原則，研究結論很可能受到選擇偏倚的影響。故需要設計嚴謹?shù)那罢靶?、隨機、對照的研究來科學地評價術中聯(lián)合曲安奈德應用對術后預后的影響。

3 術后因素

有關iERM術后影響因素的研究比較少，且主要圍繞術后全身和眼局部用藥情況。iERM術后黃斑水腫的消退是一個漫長的過程，這嚴重影響術后視力、視物變形等功能的恢復。目前，臨床上治療各種黃斑水腫的藥物主要有抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及糖皮質激素兩大類，前者主要是眼球內應用，后者可以球內、球周和全身應用。然而不同類型黃斑水腫形成的機制及治療方法不盡相同［25］，針對 iERM術后殘留黃斑水腫藥物治療的研究結果也不一致。Chen等［26］對黃斑前膜術后持續(xù)的、頑固的黃斑水腫患者行球內注射抗VEGF治療，結果發(fā)現(xiàn)對黃斑水腫的消退無治療效果。Hattenbach等［27］研究發(fā)現(xiàn)iERM術后口服激素對術后解剖和功能的恢復無顯著作用，而Ritter等［28］研究發(fā)現(xiàn)術后口服糖皮質激素對黃斑水腫的消退有積極作用，但兩組視力的恢復無差異，這為臨床上iERM患者術后用藥的規(guī)范管理提供了依據(jù)。

4 小結

綜上所述，黃斑前膜術后視功能恢復和黃斑水腫消退等療效與患者術前病情、手術方式、術中聯(lián)合用藥及術后用藥等諸多因素密切相關。了解這些影響因素不僅有助于臨床上解釋黃斑前膜術后療效的差異，更重要的是輔助術者在術前準確評估患者病情、為預測術后療效提供客觀依據(jù);掌握術前的影響因素，特別是OCT提供的黃斑區(qū)精細結構的變化是確定最佳手術時機的重要參考指標;了解術中影響因素能夠幫助我們制定個體化手術方案。對于具體手術方式、術中聯(lián)合用藥及術后用藥等，不同學者持有不同觀點，這也是我們今后臨床科研的方向之一。

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