孫立新，潘巍巍，王明山，時(shí) 飛

·臨床研究·

雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者體外循環(huán)炎癥反應(yīng)的影響

孫立新，潘巍巍，王明山，時(shí) 飛

目的 探討雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者體外循環(huán)（ECC）炎癥反應(yīng)的影響。方法 擇期二尖瓣置換術(shù)患者56例，隨機(jī)分為兩組：雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組（P組）和單純?nèi)榻M（G組），每組28例。P組患者麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)T3、T4間隙行雙側(cè)胸椎旁間隙穿刺置管，兩側(cè)分別注射試驗(yàn)劑量0.375%羅哌卡因5 ml，5 min后分別給予首次量0.375%羅哌卡因15 ml。于ECC前、術(shù)畢、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h抽取靜脈血，測(cè)定血漿白細(xì)胞介素－6（IL－6）、IL－8及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）濃度。記錄兩組心臟復(fù)跳情況、術(shù)后正性肌力藥使用率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、肺炎發(fā)生率、心衰發(fā)生率及死亡率。結(jié)果 與ECC前比較，IL－6、IL－8及TNF－α水平從術(shù)畢至術(shù)后24 h均較ECC前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～P＜0.01）。IL－6水平在術(shù)后24 h兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后其它各時(shí)點(diǎn)P組IL－6、IL－8及TNF－α水平均低于G組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。P組患者術(shù)后24 h多巴胺使用量、機(jī)械通氣時(shí)間、心衰發(fā)生率明顯低于G組（P＜0.05）。結(jié)論 雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯可一定程度上抑制ECC下二尖瓣置換術(shù)炎性因子釋放。

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；胸椎；體外循環(huán)；二尖瓣置換術(shù)；炎癥反應(yīng)

體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）下心內(nèi)直視手術(shù)可誘發(fā)全身炎性因子釋放，炎性因子是由多種細(xì)胞產(chǎn)生的具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的多功能介質(zhì)，炎性因子變化是早期炎癥反應(yīng)中的重要環(huán)節(jié)，但大量炎性因子將導(dǎo)致應(yīng)激過度，合理調(diào)控炎性細(xì)胞因子平衡對(duì)患者免疫、應(yīng)激至關(guān)重要?？刂艵CC圍術(shù)期炎癥反應(yīng)可減少肺損傷、凝血障礙等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后［1］。前期研究已證實(shí)雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯可用于ECC下心臟手術(shù)，有一定心肌保護(hù)作用［2］。本研究探討雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)ECC下二尖瓣置換術(shù)炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 擇期ECC下二尖瓣置換術(shù)患者56例，年齡37～65歲，體重48～68 kg，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組（n＝28）：雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組（P組）和單純?nèi)榻M（G組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：不合并冠心病，其他瓣膜無嚴(yán)重病變，左室射血分?jǐn)?shù)＞40%，不需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持，無脊柱畸形，無椎旁間隙占位性病變，無感染性疾病。

1.2 麻醉和ECC方法 麻醉前30 min肌注嗎啡0.2 mg／kg，東莨菪堿0.006 mg／kg。患者入室后常規(guī)吸氧，開放上肢靜脈，分別經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管。監(jiān)測(cè)心電圖、氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。P組患者在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下經(jīng)T3、T4間隙行雙側(cè)胸椎旁間隙穿刺置管。兩側(cè)分別注射試驗(yàn)劑量0.375%羅哌卡因5 ml，5 min后分別給予首次量0.375%羅哌卡因15 ml，然后分別持續(xù)泵入0.375%羅哌卡因5 ml／h維持至手術(shù)結(jié)束前0.5 h。給予首次量羅哌卡因15 min后，在患者胸骨中線處用針刺法測(cè)定痛覺阻滯平面，若阻滯不足兩個(gè)節(jié)段認(rèn)為穿刺失敗，排除出組。G組患者行單純?nèi)?。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯0.3 mg／kg、咪噠唑侖0.05 mg／kg、芬太尼4 μg／kg和維庫溴銨0.1 mg／kg。術(shù)中靜注芬太尼、維庫溴銨、泵入異丙酚和吸入七氟烷維持麻醉深度。

ECC采用Medtronic膜式氧合器，肝素化后建立ECC，采用全身淺低溫非搏動(dòng)灌注，鼻咽溫維持30～32℃，維持術(shù)中紅細(xì)胞比容（Hct）在0.20～0.25，流量和灌注壓分別控制在2.4～2.6 L／（min·m2）和50～80 mm Hg。心肌保護(hù)采用冷氧合血停搏液灌注加心臟局部低溫。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 兩組分別于患者ECC前、術(shù)畢、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h抽取靜脈血5 ml，置于2%EDTA Na2抗凝試管中，離心（3 000 r／min）15 min后取上清液，將其分成3份儲(chǔ)存于－20℃冰箱待檢。采用放免法測(cè)定血漿白細(xì)胞介素－6（IL－6）、IL－8及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）濃度。記錄兩組心臟復(fù)跳情況、術(shù)后正性肌力藥使用率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、肺炎發(fā)生率、心衰發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 P組患者胸椎旁神經(jīng)阻滯均成功，兩組患者在年齡、性別、體重、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）、術(shù)前心功能分級(jí)、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 檢測(cè)指標(biāo) 與ECC前比較，IL－6、IL－8及TNF－α水平從術(shù)畢至術(shù)后24 h均較ECC前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～P＜0.01）。IL－6水平在術(shù)后24 h兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后其它各時(shí)點(diǎn)P組IL－6、IL－8及TNF－α水平均低于G組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 臨床恢復(fù)指標(biāo) 兩組患者在自動(dòng)復(fù)跳率、ICU滯留時(shí)間、肺炎發(fā)生率及死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），P組患者術(shù)后24 h多巴胺使用量、機(jī)械通氣時(shí)間、心衰發(fā)生率明顯低于G組（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

胸椎旁神經(jīng)阻滯可阻斷位于椎旁間隙的脊神經(jīng)前支、后支及交通支的傳導(dǎo)，前后支均包含感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，交通支則與位于椎旁間隙的交感神經(jīng)鏈結(jié)合，所以椎旁神經(jīng)阻滯的范圍包括該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)。Canto等［3］最早在ECC下的心臟手術(shù)應(yīng)用雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)穩(wěn)定，并縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但未進(jìn)行抗炎方面的研究。

表1 兩組患者一般資料的比較（n＝28，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（n＝28，±s）

組別 年齡（歲） 男／女（例） 體重（kg） 術(shù)前EF（%） 心功能Ⅱ／Ⅲ級(jí)（例） 阻斷時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min）P組 47±8 8／20 55±7 56±9 18／10 44±10 175±22 G組 49±7 6／22 57±8 53±8 16／12 47±12 186±25

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平（n＝28，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平（n＝28，±s）

注：與ECC前比較?P＜0.05，??P＜0.01；與G組比較，＃P＜0.05。

檢測(cè)指標(biāo) 組別 ECC前 術(shù)畢 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h IL－6（pg／ml） P組 25.2±6.3 57.8±16.7??＃ 51.8±13.7??＃ 33.2±9.6?G組 27.6±7.3 72.3±20.8?? 65.2±16.6?? 35.4±10.9?IL－8（pg／ml） P組 12.2±3.5 36.2±8.2??＃ 26.7±7.2??＃ 20.2±5.8??＃G組 13.5±3.3 44.5±12.3?? 33.7±7.9?? 25.1±6.5??TNF－α（ng／ml） P組 2.17±0.39 3.47±0.73??＃ 3.10±0.53??＃ 2.97±0.55??＃G組 2.32±0.42 4.22±0.87?? 3.75±0.76?? 3.48±0.62??

表3 兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)的比較（n＝28，±s）

表3 兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)的比較（n＝28，±s）

注：與G組比較，?P＜0.05

?

TNF－α可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞呼吸爆炸，直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能減退，增加血管通透性，并刺激多種其他細(xì)胞因子的生成、釋放，被稱為炎癥反應(yīng)的扳機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)再灌注后，缺血心肌內(nèi)TNF－α的釋放入血，可成為其重要來源［4］，并進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞，而產(chǎn)生大量氧自由基、顆粒酶體等產(chǎn)物，加重炎癥反應(yīng)。IL－6可誘導(dǎo)炎癥急性階段反應(yīng)、刺激肝臟蛋白的釋放，部分來源于再灌注后的心肌，引起再灌注后中性粒細(xì)胞浸潤的心肌損害，是組織損傷的早期敏感指標(biāo)［5－6］。IL－8是單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的炎性因子，作為一種特異性的中性粒細(xì)胞趨化因子，可促使中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應(yīng)［7］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ECC后IL－6、IL－8及TNF－α水平均較基礎(chǔ)值增加，G組增加更顯著，但P組各時(shí)點(diǎn)水平明顯較低，說明胸椎旁神經(jīng)阻滯具有良好的抗炎作用。ECC后的炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生是多方面的，而缺血心肌為TNF－α和IL－6重要產(chǎn)生來源。前期研究證實(shí)雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯可通過阻滯雙側(cè)交感神經(jīng)，發(fā)揮其心肌保護(hù)作用，故推測(cè)抗炎作用可能與其心肌保護(hù)作用、減少缺血心肌TNF－α和IL－6的生成與釋放有關(guān)。激發(fā)炎癥的另外兩個(gè)重要因素為神經(jīng)沖動(dòng)傳入與創(chuàng)傷引起的局部炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子釋放［8］，胸椎旁神經(jīng)阻滯可阻斷交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)，減少傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，同時(shí)由于對(duì)交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激軸影響減弱，使圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子及兒茶酚胺產(chǎn)生減少。但何種機(jī)理為主要機(jī)制還有待研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)P組臨床觀察指標(biāo)中術(shù)后24 h多巴胺使用量、機(jī)械通氣時(shí)間、心衰發(fā)生率明顯低于單純?nèi)?，可能與胸椎旁神經(jīng)阻滯的抗炎及心肌保護(hù)作用有關(guān)。

綜上所述，雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯可一定程度上抑制ECC下二尖瓣置換術(shù)炎性因子釋放，但具體機(jī)制還需深入研究。

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Effect of bilateral thoracic paravertebral block on inflammatory response caused by extracorporeal circulation in patients undergoing mitral valve replacement

Sun Li－xin，Pan Wei－wei，Wang Ming－shan，Shi Fei
Department of Anesthesiology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China Corresponding author：Wang Ming－shan，Email：wangmssghan＠hotmail.com

Objective To investigate the effect of bilateral thoracic paravertebral block on inflammatory response caused by ex?tracorporeal circulation（ECC）in patients undergoing mitral valve replacement.Methods Fifty six patients scheduled for mitral valve replacement were randomly divided into two groups（n＝28 in each）：bilateral thoracic paravertebral block combined with general anes?thesia group（group P）and pure general anesthesia group（group G）.Bilateral thoracic paravertebral block and insertion epidural catheter were performed at T3，T4 interspace prior to induction of anesthesia in group P.A test dose of 5 ml of 0.375%ropivacaine was injected through the catheter in two sides；then a bolus dose of 15 ml of 0.375%ropivacaine was injected 5 min later.Blood samples were taken to determine the serum IL－6，IL－8 and TNF－α concentration before ECC，at the end of operation，postoporative 12 h and 24 h respectively.Clinical data including parameters of heart resuscitation，dosages of positive inotropic agent，time of mechanical ven?tilation and ICU stay，rate of pneumonia，heart failure and death were recorded.Results The levels of the serum IL－6，IL－8 and TNF－α after operation in both groups were significantly higher than those before ECC（P＜0.05－P＜0.01）.There was no significant differ?ence in the level of the serum IL－6 between two groups at postoporative 24 h（P＞0.05）；compared with group G，the levels of the serum IL－6，IL－8 and TNF－α were significantly lower in group P（P＜0.05）at the other points.Dosages of positive inotropic agent，time of mechanical ventilation and rate of heart failure in group P were significantly lower than those in group G（P＜0.05）.Conclusion Bilat?eral thoracic paravertebral block can decrease the level of inflammatory factor caused by ECC in patients undergoing mitral valve replace?ment.

Nerve block；Thoracic vertebra；Extracorporeal circulation；Mitral valve replacement；Inflammatory response

2014?04?01）

2014?05?16）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.18

青島市科技發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（KJZD－13－14－NSH）

266071青島，青島市市立醫(yī)院麻醉科（孫立新、王明山、時(shí) 飛），干部保健科（潘巍?。?/p>

王明山，Email：wangmssghan＠hotmail.com