張 濤，高長青，王加利，李佳春，駱 藎，馬 蘭，文 宇，肖蒼松，王 嶸

對絕大部分心臟直視術而言，體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)中缺血阻斷期間的心肌保護是一個重要環(huán)節(jié)，在缺血期間加強心肌細胞保護，減輕缺血再灌注損傷尤為重要，關系著手術成敗及術后患者心功能恢復。心肌保護麻痹溶液(histidine－tryptophan－ketoglutarate solution，HTK 液)是目前較為常用的心臟停搏液，被廣泛應用于臟器移植時器官保存和心臟手術期間的心肌保護，國內(nèi)外眾多研究證實其具有良好的心肌保護效果［1－3］。HTK液為細胞內(nèi)液型心臟停搏液，其鈉濃度僅為15 mmol/L，短時大量進入循環(huán)中可能引起嚴重的低鈉血癥、降低血漿滲透壓，對患者內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生顯著影響，然而相關研究少見報道。本研究擬觀察在冠狀動脈旁路移植術(CABG)ECC中，使用HTK液進行心肌保護時，患者血漿滲透壓及血Na+濃度的變化規(guī)律，以期為臨床更為安全合理的應用HTK液提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年01月至2013年3月68例在本科行ECC下CABG的患者，其中男55例，女13 例，年齡 39～81(62.53±8.45)歲，體重 50～99(69.71±10.19)kg，心功能Ⅱ－Ⅳ級，肝、肺、腎功能正?；蚧菊?。

1.2 ECC方法 均采用靜吸復合麻醉。使用Jostra HL 20型人工心肺機，進口膜式氧合器(Terumo R18或Maquet VKMO 30 000)。預充液為乳酸林格液800～1 000 ml，5%或20%人血白蛋白 10～20 g(100～250ml)，5%NaHCO310～20ml。常規(guī)采用淺低溫ECC，ECC中肛溫控制在30～32℃，采用α－穩(wěn)態(tài)血氣管理。ECC中維持中流量［50～80 ml/(min·kg)］灌注，維持平均動脈壓于50～80 mm Hg，平均動脈壓＜50 mm Hg時給予適量去氧腎上腺素，維持混合靜脈血氧飽合度(SvO2)＞65%。ECC中常規(guī)應用負壓輔助靜脈引流裝置(VAVD，Maquet VAVD controller)，負壓值控制于－20～40 mm Hg。ECC 中常規(guī)應用超濾(Terumo CX*HC 11S)。

1.3 心肌保護方法 常規(guī)采用滾壓泵通過停搏液灌注系統(tǒng)(Medtronic XP 41B)單次灌注4℃ HTK液行心肌保護，單次灌注總量為1 500～3 000 ml(25～30 ml/kg)，灌注壓力控制于 130～150 mm Hg，灌注時間約為4～6 min。

1.4 檢測指標 分別于ECC前(T1)、ECC開始后(T2)、HTK液灌注結(jié)束后(T3)、ECC 30 min時(T4)、停機前(T5)、拔除主動脈插管后(T6)及出手術室前(T7)抽取動脈血檢測(NOVA CCX analyzer)血Na+濃度及血漿滲透壓。記錄術后呼吸機輔助時間、ICU停留時間、術中及術后24 h內(nèi)輸血量、術后24 h內(nèi)心包縱隔引流量、術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等術后一般情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 11.0軟件系統(tǒng)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，不同時間點的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者無死亡，均痊愈出院，并發(fā)癥(出血、肺部感染、腎功能不全等)發(fā)生率為4.4%(3/68例)，未見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術中常規(guī)使用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，大隱靜脈與其它靶血管吻合，搭橋 2～4(3.03±0.59)支?；颊咝g中及術后一般情況見表1。

表1 患者術中及術后一般情況(±s)

表1 患者術中及術后一般情況(±s)

ECC時間(min)92.54±22.97阻斷時間 (min) 61.49±21.71 HTK 灌注總量 (ml) 2018.33±433.31心臟自動復蘇率(%) 82.35(56/68)ECC 中超濾量 (ml) 5102.21±1181.12 ECC 中液體平衡量 (ml) －(957.94±710.55)ECC 結(jié)束時 Hct(L/L) 0.32±0.02術中輸血量 (U) 2.21±0.02呼吸機輔助時間 (h) 17.53±4.51 ICU 停留時間 (h) 62.17±11.65術后24 h內(nèi)引流量(Ml)398.36±178.54

2.2 術中血Na+濃度變化情況 ECC開始后、HTK液灌注前(T2)血Na+濃度與ECC前基礎值(T1)相比無明顯差異［(142.44±3.29)vs.(142.70±4.76)mmol/L，P ＞0.05］。HTK 液灌注結(jié)束后(T3)血Na+濃度顯著降低［(126.92±6.09)mmol/L，與 T1、T2 相比 P ＜0.001］。之后在 T4［(130.76±5.02)mmol/L］、T5［(133.75±4.38)mmol/L］及 T6［(136.00±3.14)mmol/L］時間點逐漸回升，至患者出手術室前的 T7［(137.63±4.33)mmol/L，與 T1 相比 P=0.0569］基本回升至基礎水平。術中血Na+濃度變化趨勢見圖1。

2.3 術中血漿滲透壓變化情況 血漿滲透壓的變化情況與血Na+濃度變化基本類似。ECC開始后、HTK液灌注前(T2)血漿滲透壓與ECC前的基礎值(T1)相比無明顯差異［(285.28±3.46)mOsm/L vs.(284.50±7.59)mOsm/L，P ＞0.05］，HTK 液灌注結(jié)束后(T3)血漿滲透壓顯著降低［(255.27±6.43)mOsm/L，與 T1、T2 相比 P ＜0.001］。之后在 T4［(260.70± 4.09)mOsm/L］、T5［(269.63 ± 5.49)mOsm/L 及 T6［(274.30±5.15)mOsm/L］時間點逐漸回升，至患者出手術室前的 T7［(279.33±7.42)mOsm/L，與T1相比 P=0.3379］基本回升至基礎水平。術中血漿滲透壓變化趨勢見圖2。

圖1 CABG術中血Na+濃度變化趨勢圖

圖2 CABG術中滲透壓變化趨勢圖

3 討論

HTK液作為臟器保護液已在臨床應用多年，但作為常規(guī)心臟外科手術中的心肌保護液，僅于近幾年才在國內(nèi)應用［3－5］。HTK 液具有低鉀、低鈉、低鈣的特點，并含有較強緩沖能力的組氨酸緩沖系統(tǒng)，其離子濃度更接近于細胞內(nèi)液，特別是Na+濃度與細胞內(nèi)液相同。因此，灌注HTK液時，Na+內(nèi)流停止，心肌細胞動作電位不能生成，從而使心臟于舒張期停搏，較好的保存了心肌細胞中的能量物質(zhì)。本組患者心臟自動復蘇率較高，達到 82.35%(56/68例)，ECC中阻斷期內(nèi)心臟停跳效果良好，術后未見與心肌保護不佳相關的嚴重低心排等并發(fā)癥，說明HTK液作為心臟停搏液用于CABG中有著良好的心肌保護效果。

然而，由于HTK液的Na+濃度僅為15 mmol/L，且需要短時(幾分鐘內(nèi))大量(通常需要2 000ml，一些病例中用量更多)灌注，因此，這些HTK液一旦進入患者循環(huán)中，即可能會導致血Na+濃度及血漿滲透壓嚴重降低。文獻報道急性進行性低鈉血癥可導致腦水腫發(fā)生，甚至最終引起患者腦疝和死亡，嚴重影響患者愈后［6］。

Kim等［7］研究了嬰幼兒(628例患兒，平均年齡6個月)心臟直視術中使用兩種不同心臟停搏液對血Na+濃度的影響，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的發(fā)生與使用HTK液顯著相關，該組患兒術后與低鈉血癥有關的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%(18/628例)，但在其研究中未報道血漿滲透壓的改變情況。Lindner等［8］研究了在微創(chuàng)主動脈瓣置換術中使用HTK液作為心臟停搏液對患者血Na+濃度和血漿滲透壓的影響，與Kim等人的研究類似，他們發(fā)現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)了明顯的低Na+血癥，但ECC中各時間點的血漿滲透壓計算值［其計算公式為:血漿滲透壓計算值=2×Na++血糖值(mmol/L)］與基礎值相比卻沒有顯著差異，由此認為灌注HTK液引起的低鈉血癥是一種等滲性的低鈉血癥，無需特殊治療。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)，在 CABG的 ECC中，灌注HTK液后血Na+濃度較基礎值顯著下降(下降程度達基礎值的11.06%)，且持續(xù)時間較長，直至ECC結(jié)束后患者離開手術室之前才基本回升至正常水平(絕對值仍小于基礎值，但差異不具顯著性)，這與之前的研究結(jié)果一致。但是與Lindner等人的研究結(jié)果不同的是，筆者發(fā)現(xiàn)伴隨血Na+濃度的顯著下降，血漿滲透壓也明顯降低(下降程度達基礎值的10.27%)，并持續(xù)至患者離開手術室之前才基本回升至正常水平?？梢姡琀TK液不僅影響患者血Na+濃度，也同時顯著降低患者血漿滲透壓，應該給予足夠重視、積極處理。筆者在實際工作中，采取了適當補充濃NaCl(10%)及快速超濾的方法以應對HTK液引起的患者內(nèi)環(huán)境紊亂。本組患者ECC 中平均補充濃 NaCl量為(7.3±1.6)g、平均超濾量為(5 102.21±1181.12)ml，較為有效、及時的提高了患者的血Na+濃度及血漿滲透壓，術后患者恢復順利，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。說明如果給予足夠重視并積極處理，HTK液作為心臟停搏液用于CABG中的心肌保護是安全有效的。

綜上所述，HTK液作為心臟停搏液用于CABG中具有良好的心肌保護效果，但同時也會導致血Na+濃度及血漿滲透壓顯著降低，應給予足夠重視并積極處理。

［1］Saitoh Y，Hashimoto M，Ku K，etal.Heart preservation in HTK solution:role of coronary vasculature in recovery of cardiac function［J］.Ann Thorac Surg，2000，69(1):107－112.

［2］Liu J，F(xiàn)eng Z，Zhao J，et al.Themyocardial protection of HTK cardioplegic solution on the long－term ischemic period in pediatric heart surgery［J］.ASAIO J，2008，54(5):470－473.

［3］王加利，李佳春，張濤，等.康斯特保護液與含血冷停搏液在機器人心臟瓣膜手術中的比較［J］.中國體外循環(huán)雜志，2012，10(4):212－214.

［4］邢家林，龔慶成，李蔚然.康斯特保護液與其它心臟停搏液心肌保護作用比較［J］.中國體外循環(huán)雜志，2006，4(1):5－8.

［5］程玥，胡克儉，趙赟，等.心內(nèi)直視手術中應用康斯特保護液的心肌保護研究［J］.中國體外循環(huán)雜志，2006，4(1):12－15.

［6］Adrogue HJ，Madias NE.Hyponatremia ［J］.N Engl J Med，2000，342(21):1581－1589.

［7］Kim JT，Park YH，Chang YE，et al.The effect of cardioplegic solution－induced sodium concentration fluctuation on postoperative seizure in pediatric cardiac patients［J］.Ann Thorac Surg，2011，91(6):1943－1948.

［8］Lindner G，Zapletal B，SchwarzC，etal.Acutehyponatremia after cardioplegia by histidine－tryptophane－ketoglutarate－a retrospective study［J］.JCardiothorac Surg，2012，7:52－56.