栗小艷 LI Xiaoyan

王 旸 WANG Yang

唐 杰 TANG Jie

高菡靜 GAO Hanjing

咽食管憩室的超聲診斷價(jià)值

栗小艷 LI Xiaoyan

王 旸 WANG Yang

唐 杰 TANG Jie

高菡靜 GAO Hanjing

目的分析咽食管憩室的超聲聲像圖特征，探討超聲在診斷咽食管憩室中的價(jià)值。 資料與方法 回顧性分析2005-01～2014-04在解放軍總醫(yī)院超聲科應(yīng)用灰階及彩色多普勒超聲診斷為咽食管憩室的12例患者的超聲表現(xiàn)，所有病灶均通過(guò)上消化道鋇餐造影確診。結(jié)果12例病灶均位于甲狀腺左葉的后方，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部均可見(jiàn)強(qiáng)回聲，彩色多普勒示病灶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。囑患者做吞咽動(dòng)作后發(fā)現(xiàn)病灶與甲狀腺左葉之間的運(yùn)動(dòng)不同步，飲水后可見(jiàn)水經(jīng)食管進(jìn)入病灶，病灶內(nèi)強(qiáng)回聲減少甚至消失，判斷病灶內(nèi)強(qiáng)回聲為氣體，病灶與食管相通。超聲診斷為咽食管憩室，后經(jīng)上消化道鋇餐造影確診。結(jié)論咽食管憩室的超聲表現(xiàn)主要有不均質(zhì)回聲病灶，形態(tài)規(guī)則，弧形強(qiáng)回聲后伴彗星尾，可以通過(guò)觀察其聲像圖表現(xiàn)并結(jié)合吞咽飲水試驗(yàn)動(dòng)態(tài)觀察病灶，確認(rèn)病灶與食管相通做出正確診斷。

Zenker憩室；超聲檢查，多普勒，彩色

咽食管憩室位于咽和食管交界處，又稱Zenker憩室，是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，多發(fā)生在老年人[1]。左頸部為常見(jiàn)發(fā)病位置，在此位置上容易與甲狀腺或甲狀旁腺病變相混淆從而導(dǎo)致誤診或漏診[2]，因此準(zhǔn)確地區(qū)分咽食管憩室和甲狀腺病變非常重要。本研究回顧分析了經(jīng)上消化道鋇餐造影確診的12例咽食管憩室的聲像圖特征，旨在提升超聲對(duì)咽食管憩室的診斷率，減少誤診、漏診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005-01～2014-04在解放軍總醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)、經(jīng)上消化道鋇餐造影確診為咽食管憩室的12例患者，其中男7例，女5例；年齡31～79歲，平均（57.5±11.3）歲；3例因噯氣、偶見(jiàn)食物反流就診，5例因咽部不適就診，4例無(wú)明顯臨床癥狀，在甲狀腺超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22、Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，配備頻率為5～12 MHz的高頻探頭，儀器設(shè)置為淺表器官條件?；颊呷⊙雠P位，墊高頸肩部，充分暴露頸部檢查區(qū)，以甲狀腺為聲窗，將探頭置于甲狀腺部位，著重觀察甲狀腺左葉后方病灶的超聲特征，包括病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及血流等情況。在檢查過(guò)程中囑患者做吞咽動(dòng)作，觀察病灶與甲狀腺左葉的運(yùn)動(dòng)是否同步，病灶內(nèi)部的強(qiáng)回聲有無(wú)變化，再囑患者飲水后觀察有無(wú)液體進(jìn)入病灶內(nèi)，病灶內(nèi)的強(qiáng)回聲有無(wú)改變，從而判斷病灶內(nèi)部的強(qiáng)回聲是否為氣體，病灶是否與食管相通。如確認(rèn)病灶與食管相通，則超聲診斷提示為咽食管憩室，后經(jīng)上消化道鋇餐造影確診。

2 結(jié)果

12例患者的病灶均位于甲狀腺左葉的后方，大小為0.6 cm×0.4 cm～2.6 cm×1.0 cm。灰階超聲所有病灶均邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，彩色多普勒示病灶內(nèi)未見(jiàn)明確血流信號(hào)。其中5例呈不均質(zhì)低回聲，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀及斑狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影；5例呈不均質(zhì)回聲，內(nèi)部可見(jiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方無(wú)聲影；2例病灶內(nèi)見(jiàn)弧形強(qiáng)回聲后伴彗星尾（圖1A、2A）。囑患者做吞咽動(dòng)作發(fā)現(xiàn)7例病灶位置無(wú)移動(dòng)，但與甲狀腺間有相對(duì)運(yùn)動(dòng)；5例病灶位置略有移動(dòng)，但與甲狀腺間無(wú)相對(duì)運(yùn)動(dòng)。飲水后可見(jiàn)液體進(jìn)入病灶內(nèi)部，5例病灶內(nèi)部的強(qiáng)回聲明顯減少甚至消失，7例病灶內(nèi)部強(qiáng)回聲變?yōu)辄c(diǎn)線狀。稍后進(jìn)入病灶內(nèi)部的液體逆流入食管，超聲判斷病灶與食管相通，病灶內(nèi)強(qiáng)回聲為氣體，而非鈣化灶。全部患者超聲檢查后行上消化道鋇餐造影，食管上段左側(cè)局部呈囊袋狀突出，邊緣光滑，腔內(nèi)可見(jiàn)鋇劑充填（圖1B、2B），確診為咽食管憩室。

圖1 男，65歲，因頸部不適就診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽食管憩室?；译A超聲示左甲狀腺后方不均質(zhì)回聲病灶，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲（A）；上消化道鋇餐造影見(jiàn)食管上段左側(cè)局部呈囊袋狀突出，為咽食管憩室，腔內(nèi)可見(jiàn)鋇劑充填（箭，B）

圖2 男，40歲，因噯氣、偶見(jiàn)實(shí)物反流就診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽食管憩室?；译A超聲示左甲狀腺后方弧形強(qiáng)回聲后伴彗星尾（A）；上消化道鋇餐見(jiàn)食管上段左側(cè)局部呈囊袋狀突出，為咽食管憩室，腔內(nèi)可見(jiàn)鋇劑充填（箭，B）

3 討論

咽食管憩室為臨床少見(jiàn)病，多發(fā)生于老年患者，其形成機(jī)制主要是由于咽食管后壁咽下縮肌與環(huán)咽肌之間的食管壁缺乏肌纖維，當(dāng)食管內(nèi)壓力增加時(shí)導(dǎo)致局部黏膜和黏膜下層經(jīng)該薄弱區(qū)膨出形成囊袋狀結(jié)構(gòu)[3,4]。短暫的吞咽困難是該病早期的典型癥狀，可出現(xiàn)咽部不適、噯氣，后可逐漸并發(fā)炎癥、穿孔，嚴(yán)重時(shí)可因嗆咳發(fā)生吸入性肺炎[5]，部分患者甚至可發(fā)生惡變，危及生命。

以往咽食管憩室的診斷主要是依靠上消化道鋇餐造影和消化內(nèi)鏡檢查[6,7]，但是上消化道鋇餐造影檢查要接受一定量的放射線照射，消化內(nèi)鏡檢查要將胃鏡插入患者胃內(nèi)，患者可能會(huì)有恐懼感和輕度惡心不適，并且無(wú)臨床癥狀的患者早期不易被發(fā)現(xiàn)。由于超聲檢查無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、方便及可重復(fù)性強(qiáng)，因此往往是頸部疾病的臨床首選檢查方法。本組12例病灶分別為做健康體檢和甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，灰階超聲檢查顯示病灶位于甲狀腺背側(cè)包膜的后方，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則。病灶內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)氣體樣強(qiáng)回聲，彩色多普勒示病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。12例病灶呈現(xiàn)3種不同的聲像圖特征，考慮與憩室腔大小不同、其內(nèi)氣體量有差異有關(guān)，氣體量較少時(shí)超聲表現(xiàn)為點(diǎn)、斑狀強(qiáng)回聲，氣體量多時(shí)則可表現(xiàn)為團(tuán)塊狀或弧狀強(qiáng)回聲。隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)的病灶，考慮與病灶較大、相對(duì)位置不固定有關(guān)。飲水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)液體進(jìn)入病灶內(nèi)，稍后逆流入食管，即病灶內(nèi)原有的強(qiáng)回聲在吞咽及飲水后減弱甚至消失，或變?yōu)辄c(diǎn)線狀強(qiáng)回聲，考慮病灶與食管相通，病灶內(nèi)強(qiáng)回聲為氣體，而非鈣化，判斷病灶為咽食管憩室。

由于咽食管憩室所在的位置較為特殊，位于甲狀腺背側(cè)，可壓迫甲狀腺形成“弧形”的壓跡，其內(nèi)含有氣體，在超聲下呈強(qiáng)回聲易誤診為甲狀腺內(nèi)占位性病變伴鈣化[8,9]，并且咽食管憩室內(nèi)的食物殘?jiān)杀徽`診為甲狀腺膿腫內(nèi)的膿液及壞死組織[10]。本研究發(fā)現(xiàn)咽食管憩室在超聲表現(xiàn)上極具特征性，通過(guò)認(rèn)真分析病灶內(nèi)部強(qiáng)回聲及飲水吞咽后強(qiáng)回聲的改變可判斷病灶位于甲狀腺外，且與食管相通從而診斷病灶為咽食管憩室。超聲檢查時(shí)，醫(yī)師應(yīng)熟悉頸部解剖，準(zhǔn)確判斷病灶與甲狀腺之間的解剖關(guān)系，避免將病灶誤診為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)從而行手術(shù)治療。本研究中12例病灶內(nèi)均無(wú)血流信號(hào)，彩色多普勒對(duì)該疾病診斷幫助不大，主要應(yīng)通過(guò)灰階超聲做出診斷。

總之，咽食管憩室的超聲表現(xiàn)主要有不均質(zhì)回聲病灶，形態(tài)規(guī)則，弧形強(qiáng)回聲后伴彗星尾，可通過(guò)灰階超聲、吞咽及飲水試驗(yàn)做出精確診斷。超聲醫(yī)師應(yīng)熟悉其特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，指導(dǎo)臨床的進(jìn)一步治療。

[1] Ryan L, David AK, Todd HB. Zenker's diverticula. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2013, 12(11): 1773-1782.

[2] 胡炳仁, 屠金夫, 張維建. 頸部食管憩室誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)一例. 中華普通外科雜志, 2011, 26(2): 119.

[3] 李星云, 馬彩葉. 食管憩室誤診甲狀腺結(jié)節(jié)1例. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2012, 23(10): 754-755.

[4] 劉芳. 彩色多普勒超聲對(duì)4例咽食管憩室的診斷分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(7): 142-143.

[5] B?l?l?u C, Stoian S, Motofei I, et al. Zenker's diverticulum, a rare cause of upper gastrointestinal bleeding. Rev Med Soc Med Nat Iasi, 2013, 117(2): 297-301.

[6] 陳佳瑞, 王家東. 誤診為頸部腫塊的食管憩室2例. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 25(1): 42-43.

[7] 徐京京. 食管憩室的發(fā)生機(jī)制及外科治療進(jìn)展. 中國(guó)醫(yī)療前沿, 2010, 5(12): 13-14.

[8] Pang JC, Chong SM, Na HI, et al. Killian-Jamieson diverticulum mimicking a suspicious thyroid nodule: sonographic diagnosis. J Clin Ultrasound, 2009, 37(9): 528-530.

[9] 楊學(xué)道, 姜蘭芳. 超聲診斷食管憩室1例. 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào), 2010, 22(1): 2.

[10] Kim HK, Lee JI, Jang HW, et al. Characteristics of Killian-Jamieson diverticula mimicking a thyroid nodule. Head Neck, 2012, 34(4): 599-603.

（本文編輯 馮 婕）

Ultrasonic Value in Zenker Diverticulum

PurposeTo analyze the ultrasonic characteristics of Zenker diverticulum, and explore the value of ultrasound in the diagnosis of Zenker diverticulum.Materials and MethodsA retrospective study was carried out in 12 patients with suspected Zenker diverticulum who underwent ultrasound examination in PLA general hospital from January 2005 to April 2014. The diagnosis was further proved by upper gastrointestinal barium meal.ResultsAll the lesions in the 12 cases were located underneath the left lobe of thyroid, and they had clear boundaries, regular shape, and visible internal hyperechogencity. CDFI showed no blood flow signal within the lesions. When the patients swallowed, the movement between the lesions and the left lobe thyroid was not synchronized. After the patients drank water, the water flowed into the lesions and the internal hyperechogencity became smaller or even disappeared. The echogenicity showed gas in the lesions, and the lesions were interlinked with esophageal. The cases were suspected as Zenker diverticulum by ultrasound diagnosis, and were further proven by upper gastrointestinal barium meal later.ConclusionThe ultrasonography of Zenker diverticulum has certain characteristics. We can observe the sonographic features carefully and combine them with the pressure test, swallowing and drinking water test to confrm the lesions interlinked with esophageal for a correct diagnosis.

Zenker diverticulum; Ultrasonography, Doppler, color

解放軍總醫(yī)院超聲診斷科 北京 100853

唐 杰

Department of Ultrasound, PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: TANG jie E-mail: txiner@vip.sina.com

R322.4+2；R322.4+3；R445.1

2014-06-30

修回日期：2014-11-17

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第12期：912-913，917

Chinese Journal of Medical Imaging 2014 Volume 22(12): 912-913, 917

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.12.008