馬少平 孔麗娜

隨著婦科微創(chuàng)技術的發(fā)展，宮腔鏡技術在女性宮腔病變診治中占有重要地位，使得許多患者免除切除子宮的痛苦。良好的宮頸軟化和擴張對于保證手術順利進行、縮短手術時間和減少術后并發(fā)癥是非常重要的。卡孕栓是近年來較多用于宮頸預處理的藥物之一，臨床效果肯定。為觀察卡孕栓在宮頸預處理的作用及副反應情況，筆者對2011年6月-2012年6月在本院行宮腔鏡手術的200例患者的臨床資料進行回顧性分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2012年6月在本院行宮腔鏡手術且無禁忌證的200例患者作為研究對象，患者年齡21~65歲，其中包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、絕經后子宮內膜不明原因增厚（術前均診斷性刮宮排除子宮內膜癌）等病因。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為卡孕栓組（A組）和米索前列醇組（B組）各100例，兩組患者的年齡、生育情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 方法 采用WOLF宮腔鏡檢查設備，以25%甘露醇作為膨宮液。術前：A組于術前2 h肛塞卡孕栓1 mg，B組于術前2 h肛塞米索前列醇400 μg，術前均禁食至少8 h并口服瀉藥清理腸道。術時：取膀胱截石位常規(guī)消毒外陰陰道，全麻狀態(tài)下手術，手術全程監(jiān)護生命體征。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標及療效判定標準 宮頸松弛情況判定標準：Hegar擴張器判斷宮頸軟化程度，能順利無阻力通過6號及以上者為有效；5號以下為無效[1]。副反應判定標準：觀察用藥后患者出現(xiàn)的副反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等情況。記錄患者的手術時間和手術出血量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮頸軟化程度的比較 A組宮頸軟化有效率為98.0%（98/100），B組宮頸軟化有效率為96.0%（96/100），兩組宮頸軟化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.687，P>0.05），說明兩種方法對宮頸軟化均有良好效果，而A組有1例擴宮失敗。

2.2 兩組手術時間及手術出血量的比較 A組子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的手術時間均明顯短于B組，手術出血量均明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組手術時間及手術出血量的比較（±s）

表2 兩組手術時間及手術出血量的比較（±s）

子宮內膜息肉 子宮黏膜下肌瘤出血量（mL）A 組（n=100） 21±9 13±6 19±6 14±6 B 組（n=100） 30±8 18±5 28±8 21±5 t值 7.474 6.402 9.000 8.963 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01組別 手術時間（min）出血量（mL）手術時間（min）

2.3 兩組藥物副反應的比較 A組惡心、嘔吐發(fā)生率、腹痛發(fā)生率及發(fā)熱發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[2]。宮腔鏡能夠直接觀察宮腔內的病理和生理變化，針對病變組織直接準確取材送病理檢查，同時可在直視下行宮腔內手術治療。本院宮腔鏡手術采用全身麻醉，不僅可以減輕患者心理和生理的不良反應，而且可以降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，但全麻無法解決宮頸擴張難題，一些藥物如卡孕栓、米索前列醇的應用，在宮頸擴張上取得較好效果，使手術器械順利通過，保證手術順利進行。因本院宮腔鏡手術開展時間不久，對于未生育的患者建議其上級醫(yī)院手術，故本回顧性分析中無未生育患者對比。

表3 兩組藥物副反應的比較 例（%）

正常宮頸20%由結締組織構成，主要成分為膠原纖維，黏膜深部有少量環(huán)形平滑肌組織。宮腔鏡手術中，宮口擴張程度是手術成功的關鍵因素之一。目前臨床常用的促使宮頸軟化的藥物主要是前列腺素制劑，其主要機制：（1）通過改變宮頸細胞外基質成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質增加；（2）影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；（3）促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成[3]。本回顧性分析中所用藥物為米索前列醇及卡孕栓，米索前列醇是前列腺素E1衍生物，卡孕栓是前列腺素F2a的衍生物。

卡孕栓是合成前列腺素制劑，可以降低宮頸羥脯氨酸的含量，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維[4]?？ㄔ兴艽碳m頸中的纖維細胞，使膠原酶和彈性蛋白酶對宮頸膠原纖維加速分解，從而使膠原纖維排列改變，膠原束間隙擴大，使宮頸松弛擴張，且能促進平滑肌收縮而增強子宮收縮，又能起到抑制宮頸膠原合成酶的作用，使膠原纖維的合成下降，使宮頸軟化并擴張[5-6]。另外，卡孕栓可以阻止宮頸內口神經末梢反射，減低神經末梢興奮性，降低人流綜合征，其血漿半衰期為30 min，可肛門給藥，直腸血運豐富，通過直腸黏膜吸收后作用靶器官，起到軟化宮頸和子宮收縮雙重作用，減少術中出血，局部用藥可減少胃腸道副反應的發(fā)生率[7-9]。

本文通過回顧性分析顯示，卡孕栓和米索前列醇在宮頸軟化程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩種藥物在軟化宮頸方面無顯著差異。米索前列醇是人工合成PGE1衍生物，經肝臟代謝脫酯形成米索前列酚酸，發(fā)揮有效作用，可口服、經陰道、經直腸給藥，米索前列醇性能穩(wěn)定，是中華醫(yī)學會婦產科分會推薦用于宮腔鏡術前軟化宮頸藥物[10]?？ㄔ兴ㄅc之相比，軟化宮頸程度上差異無統(tǒng)計學意義，說明卡孕栓用于宮腔鏡術前軟化宮頸作用是可靠的。本組有1例失敗病例可能與用藥后患者即腹瀉，藥物未起作用有關。

兩組對于同一種疾病的手術出血量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明卡孕栓組術中出血量明顯少于米索前列醇組?？ㄔ兴ㄖ饕衅鞴偈亲訉m，可直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，興奮子宮平滑?。贿€可使子宮肌層的縮宮素受體增加，加強縮宮素作用?？ㄔ兴ɑ钚詮姡盟幒? min內對子宮產生興奮作用，持續(xù)時間長，因此有明顯增強子宮收縮、促進子宮創(chuàng)面迅速關閉血竇的作用[11]。子宮為中空肌性器官，其止血主要靠子宮平滑肌收縮，壓迫肌層血管起到止血作用?？ㄔ兴捎行p少術中出血量，利于患者的健康恢復。

兩組對于同一種疾病的手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明手術時間卡孕栓組明顯短于米索前列醇組。米索前列醇對于宮頸軟化擴張和子宮收縮的可靠作用已經有文獻[12-13]報道，其血漿半衰期為1.5 h，作用較慢?？ㄔ兴ㄌ攸c是接近體溫時易變形、融化，肛門給藥吸收快，30 min可達血藥濃度高峰，停藥后血中濃度迅速下降，給藥后6~9 h主要由尿中排出，可使子宮收縮作用可持續(xù)到術后，減少術中術后出血[14]。子宮收縮好，手術過程中創(chuàng)面出血少，術野清晰，便于手術順利進行；同時出血少，減少了因止血而占用的手術時間，可縮短總的手術時間，特別對于黏膜下子宮肌瘤手術，良好的子宮收縮可促使瘤體向宮腔內移動，利用手術進行，縮短手術時間。有研究發(fā)現(xiàn)，隨手術時間延長，在一定的膨宮壓力下，子宮內膜細胞向腹腔內播散的概率增加[15]。雖然目前沒有證據表明宮腔鏡術后子宮內膜異位癥發(fā)病率升高，但盡量減少子宮內膜細胞向腹腔內播散也是必要的。

兩組間惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等藥物副反應發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明卡孕栓藥物副反應發(fā)生率明顯低于米索前列醇。對于需要手術的患者，術前用藥的副反應少，可減少患者術前緊張焦慮心理，提高患者依從性，有益于手術順利進行，易于被患者接受?？ㄔ兴▽ξ改c道平滑肌亦有促進收縮的作用，有致腹瀉作用，但無需特別處理。術后可增加肛門排氣，從而減輕患者術后腹脹與腹痛，減少患者術后不適感[16]。

綜上所述，卡孕栓在宮腔鏡術前給藥，用藥方便、安全，局部用藥副反應較小，術前2 h給藥軟化宮頸，大大降低患者術前術后的不適感和宮頸損傷等并發(fā)癥，縮短手術時間，減少術中出血量[17]。和米索前列醇相比，卡孕栓僅價格稍高，但其臨床副作用小，值得臨床推廣使用。

[1]孔憲超，胡德軍，孔祥菊.卡孕栓在宮腔鏡診治中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（11）：68-70.

[2]中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產科雜志，2012，47（7）：555-558.

[3]中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南（草案）[J].中華婦產科雜志，2008，43（1）：75-76.

[4]殷建敏.卡孕栓在宮腔鏡檢查前的應用體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（15）：127.

[5]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2584-2585.

[6]周勤，鄧婷，羅開艷，等.卡孕栓在絕經后宮內節(jié)育器取出術中的臨床作用[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（13）：72-73.

[7]徐永萍，孫嘉珍，張師前，等.米索前列醇用于促宮頸成熟和引產[J].國外醫(yī)學：婦產科學分冊，1997，32（24）：131-133.

[8]閔玉梅，李雪娟，劉秋蓮.人流術前應用卡孕栓1036例分析[J].江西醫(yī)學，1998，33（1）：57-58.

[9]羅鈺銘，李靜波.卡孕栓在宮腔鏡診斷和治療中應用的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（22）：2771-2772.

[10]朱昊平，程利南.米索前列醇不同給藥途徑終止妊娠的效果[J].中華婦產科雜志，2007（42）11：787-789.

[11]陳卓，馬潤玫.卡前列甲酯栓預防產后出血臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（12）：83-86.

[12]郭燕燕，周世梅.實用婦產科藥物治療學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：316-318.

[13]謝峰.米非司酮配伍兩種不同藥物終止中期妊娠方法臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（12）：32-33.

[14]朱珠，葉寧，劉娟，等.卡孕栓聯(lián)合縮宮預防分娩鎮(zhèn)痛產后出血的臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（14）：81-83.

[15]段華，李偉，張穎，等.宮腔鏡手術中子宮內膜細胞腹腔播散的研究[J].中華婦產科雜志，2007，42（2）：99-101.

[16]葛美華，王樹梅.卡孕栓用于婦產科手術后腹脹的臨術觀察[J].醫(yī)學與實踐，2000，13（11）：679-680.

[17]余韜，朱怡，曹媛媛.卡孕栓用于宮腔鏡檢查治療前宮頸預處理的臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（12）：60-61.