倪金蓮+岳濤

[摘要] 目的 觀察益母草注射液聯(lián)合卡孕栓預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的療效。 方法 選擇2013年1月～2014年12月我院雙胎妊娠剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦180例，分為研究組和對(duì)照組。研究組：剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮肌層時(shí)舌下含服卡孕栓1 mg，胎兒娩出后子宮肌壁注射益母草2 mL、縮宮素20 IU，術(shù)后每隔12 h肌肉注射益母草2 mL，共3 d。對(duì)照組：胎兒娩出后子宮肌壁注射縮宮素20 IU，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴縮宮素20 IU，術(shù)后縮宮素20 IU肌肉注射，每日2次，共3 d。觀察比較兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后2～24 h及24 h總出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率。 結(jié)果 研究組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后2～24 h及24 h總出血量均少于對(duì)照組（P<0.05）；研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 益母草注射液聯(lián)合卡孕栓能有效預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少術(shù)中、術(shù)后出血量。

[關(guān)鍵詞] 益母草注射液；卡孕栓；雙胎妊娠；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0096-03

Observation of leonurus injection and carboprost preventing postpartium hemorrhage of cesarean section in twin pregnancy

NI Jinlian YUE Tao

Department of Obstetrical， Maternal and Child Health Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of leonurus injection combined with carboprost in preventing intraoperatve and postpartium hemorrhage of cesarean section in twin pregnancy. Methods A total of 180 cases of twin pregnancy undergoed cesarean section from January 2013 to December 2014 in our hospital were randomly divided into research group and the control group. Research group was given sublingual containing carboprost 1 mg with cesarean section incision in the myometrium， after fetal childbirth uterine muscle wall injection 1eonurus 2 mL， shrinkage of oxytocin 20 IU， postoperative every 12 h intramuscular injection of motherwort 2 mL， a total of three days. In the control group after delivery of fetus uterine muscle wall injection shrinkage oxytocin 20 IU， and intravenous infusion of oxytocin 20 IU， shrinking after operation， the oxytocin 20 IU intramuscular injection， two times a day， a total of three days. The total bleeding volume 2 h， 2 to 24 h， and 24 hours after operation and the incidence of postpartum hemorrhage were observed and compared between the two groups. Results The bleeding during operation， postoperative 2 h， after 2 to 24 h， and 24 hours total blood loss in research group were significantly less than the control group（P<0.05）； The incidence of postpartum hemorrhage was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Leonurus injection and carboprost can effectively prevent the occurrence of postpartum hemorrhage of cesarean section in twin pregnancy and reduce intraoperative and postoperative blood loss.

[Key words] Leonurus injection； Carboprost； Twin pregnancy； Cesarean section； Postpartium hemorrhage

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。近年來(lái)，由于輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率明顯增高，雙胎妊娠是引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的主要原因之一[1]，剖宮產(chǎn)本身也是產(chǎn)后出血的高危因素[2]。文獻(xiàn)報(bào)道雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)18.6%[3]。因此，預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血，對(duì)降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障孕產(chǎn)婦的安全具有重要意義。縮宮素是最常用的預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，但縮宮素對(duì)子宮下段及宮頸無(wú)收縮作用，且持續(xù)時(shí)間短，存在受體飽和現(xiàn)象，因此對(duì)高危產(chǎn)婦的子宮收縮乏力療效欠佳。欣母沛是快速?gòu)?qiáng)效的子宮收縮劑，治療產(chǎn)后出血效果好，但因其費(fèi)用昂貴，臨床用藥亦受到一定的限制。本研究采用益母草注射液聯(lián)合舌下含服卡孕栓對(duì)預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的發(fā)生取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月我院住院的剖宮產(chǎn)雙胎妊娠孕婦180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥34周，1周內(nèi)未接受宮縮抑制劑治療，末次月經(jīng)、超聲檢查結(jié)果等證實(shí)與孕周相符，排除妊娠合并貧血、妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮、前置胎盤等妊娠合并癥及并發(fā)癥者。均采用硬膜外麻醉，子宮下段橫切口。年齡（30±2）歲，孕周（36±2）周，孕次2～4次，產(chǎn)次1～2次。將180例孕婦隨機(jī)分為兩組。研究組剖宮產(chǎn)術(shù)中益母草注射液、卡孕栓、縮宮素三藥聯(lián)合，交替使用。對(duì)照組單純使用縮宮素。兩組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、孕齡、手術(shù)時(shí)間和新生兒體重等一般資料比較比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2 給藥方法

研究組術(shù)中切開子宮肌層時(shí)舌下含服卡孕栓1 mg，胎兒娩出后子宮肌壁分別注射益母草2 mL、縮宮素20 IU，術(shù)后每隔12小時(shí)再次肌肉注射益母草2 mL，共3 d。對(duì)照組胎兒娩出后子宮肌壁立即注射縮宮素20 IU，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴縮宮素20 IU，術(shù)后縮宮素20 IU肌肉注射，每日2次，共3 d。使用藥品：縮宮素注射液1 mL∶10 IU（安徽馬鞍山豐原藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31321468）；益母草注射液1 mL∶20 mg（四川成都時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021448）；卡孕栓 1 mg（沈陽(yáng)第一藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察比較兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后2～24 h及24 h總出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)。

1.3.1 產(chǎn)后出血量的測(cè)量 用容積法和面積法計(jì)算剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，術(shù)中吸盡羊水后，用吸引器收集術(shù)中出血于有刻度的采集瓶?jī)?nèi)并測(cè)量。紗布以浸透不滴血10 cm×10 cm為10 mL計(jì)算出血量。術(shù)后2 h與術(shù)后2～24 h分別用稱重法（用產(chǎn)婦計(jì)血墊計(jì)出血量），即總重量減去紙墊的重量為凈出血量（g），然后按比重1.05 g相當(dāng)于1 mL血液的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出總出血量。

1.3.2 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，或剖宮產(chǎn)時(shí)出血超過(guò)1000 mL[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，具有動(dòng)態(tài)分布的組內(nèi)比較行F檢驗(yàn)，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量比較

研究組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后2 h、2～24 h及24 h總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量比較（x±s，mL）

2.2 兩組產(chǎn)后出血率比較

研究組中有2例產(chǎn)后大出血，對(duì)照組14例產(chǎn)后出血，研究組產(chǎn)后出血率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較

2.3用藥安全性觀察

研究組用藥期間出現(xiàn)惡心1 例，顏面潮紅1例，輕微胸悶1例，心率加快1例，觀察組出現(xiàn)1例腹瀉，均未予處理，自行好轉(zhuǎn)，兩組產(chǎn)婦用藥期間無(wú)明顯其他不良反應(yīng)發(fā)生，心電圖、肝腎功能正常。

3 討論

3.1 雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因

產(chǎn)后出血是目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其發(fā)病率約占分娩總數(shù)的2%～3%。臨床上引起產(chǎn)后出血的重要因素之一是宮縮乏力，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%[5]。雙胎（或多胎）妊娠產(chǎn)婦較易發(fā)生子宮收縮乏力，是引起產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后止血的機(jī)制，包括兩個(gè)方面：一是胎兒娩出后子宮強(qiáng)烈收縮，使子宮體積明顯縮小，子宮血管受肌纖維壓迫，迅速閉合，從而達(dá)到止血目的；二是由于子宮的收縮和縮復(fù)作用，胎盤從子宮壁剝離，釋放大量凝血因子，胎盤剝離面血竇處血栓形成，纖維蛋白沉積形成血凝塊，有效地堵塞胎盤剝離面的血管而達(dá)到止血目的。雙胎妊娠因子宮過(guò)度膨脹、子宮肌纖維過(guò)度伸展、水腫等因素影響子宮的收縮和縮復(fù)作用，加之胎盤面積過(guò)大，開放的血竇不能迅速閉合，因此易引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血。且剖宮產(chǎn)術(shù)破壞子宮肌壁的完整性，使雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。

3.2 益母草注射液聯(lián)合卡孕栓預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效性及機(jī)制

產(chǎn)后出血止血的關(guān)鍵是妊娠子宮平滑肌之間血竇的關(guān)閉，由于子宮的特殊解剖結(jié)構(gòu)，決定了良好的子宮收縮是關(guān)閉子宮平滑肌之間血竇的重要因素[6]。目前，縮宮素常作為預(yù)防產(chǎn)后出血的一線用藥，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血具有一定的效果，但此藥存在受體飽和現(xiàn)象，使用劑量大于 60 IU時(shí)，子宮收縮效果差，且對(duì)子宮下段及宮頸作用小[7]，因而臨床上單一使用縮宮素預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血有時(shí)難以奏效。麥角新堿對(duì)子宮下段和宮頸收縮比較好，但有升壓作用，對(duì)心臟病、高血壓慎用，且目前藥源緊缺，因而亦不能作為預(yù)防產(chǎn)后出血的常規(guī)用藥。米索前列醇也曾作為臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的用藥，而Cochrane最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，米索前列醇可減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，但不推薦重復(fù)使用；與注射縮宮素相比，應(yīng)用米索前列醇明顯增加了患者發(fā)生體溫升高和寒戰(zhàn)的風(fēng)險(xiǎn)，且米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血一直未通過(guò)FDA認(rèn)證。欣母沛是快速?gòu)?qiáng)效的子宮收縮劑，治療產(chǎn)后出血效果好，但因其費(fèi)用昂貴，難以作為常規(guī)預(yù)防性用藥，臨床上主要用于治療產(chǎn)后出血的二線用藥。因此，目前臨床上尚沒(méi)有完全滿意的預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，益母草對(duì)全子宮均有較強(qiáng)的收縮作用，且作用時(shí)間長(zhǎng)，可有效地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。益母草注射液是從草本植物益母草中提取出的，其主要成分是水蘇堿，能興奮子宮平滑肌上的H1 和 α 受體，從而使平滑肌強(qiáng)烈收縮，壓迫肌層血管，并可雙向調(diào)控凝血因子的表達(dá)，使子宮淺肌層血管收縮，改善子宮內(nèi)膜基底層血供，促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，從而達(dá)到祛腐生新，修復(fù)子宮內(nèi)膜、縮宮止血的作用。益母草注射液對(duì)子宮體和子宮下段均有較好的收縮作用，注射后約 2 min 左右起效，半衰期長(zhǎng)達(dá) 6 h。且無(wú)升壓等不良反應(yīng)。本研究顯示研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率2.2%明顯少于對(duì)照組的15.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中、術(shù)后2 h及24 h總出血量均少于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明益母草注射液聯(lián)合卡孕栓可明顯減少雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。分析其可能的機(jī)制：①兩藥作用部位及機(jī)理不同，發(fā)揮藥物協(xié)同作用。益母草注射液是中藥制劑，主要作用于子宮平滑肌上的H1和α受體，使子宮血管收縮止血[11-13]?？ㄔ兴榍傲邢偎仡愃莆?，選擇性作用于子宮平滑肌的M受體，增加子宮收縮力和收縮頻率，能迅速引起子宮強(qiáng)直收縮，壓迫子宮肌壁間血管而達(dá)到止血目的。因而二藥聯(lián)合，可加強(qiáng)止血。②給藥時(shí)機(jī)的不同?？ㄔ兴▊鹘y(tǒng)給藥時(shí)機(jī)是在胎兒娩出后舌下含服或直腸給予1 mg卡孕栓，但卡孕栓體內(nèi)起效時(shí)間約2～5 min，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后胎盤可能迅速剝離引起大量出血，此時(shí)卡孕栓尚未起效錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，仍有發(fā)生產(chǎn)后大出血可能，本研究在術(shù)中切開子宮漿膜層立即舌下含服1 mg卡孕栓，既避免胎兒娩出前引起強(qiáng)直性子宮收縮導(dǎo)致胎兒娩出困難而使切口延裂及羊水栓塞的發(fā)生，又在胎盤剝離時(shí)正好發(fā)揮藥物作用，從而恰到好處止血。③兩藥作用特點(diǎn)不同：卡孕栓的作用特點(diǎn)：起效快，維持時(shí)間短（僅2 h）；益母草注射液的作用特點(diǎn)：起效時(shí)間慢，維持時(shí)間長(zhǎng)（可達(dá)6 h）。兩藥聯(lián)合運(yùn)用，互補(bǔ)不足。

3.3 益母草注射液聯(lián)合卡孕栓預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的安全性

益母草是傳統(tǒng)中藥，早在2009年林建華等[14]進(jìn)行了多中心臨床研究，結(jié)果表明益母草注射液預(yù)防產(chǎn)后出血無(wú)不良反應(yīng)。本文顯示研究組出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，但副作用輕微，均自行緩解，未行特殊處理。因此本研究認(rèn)為益母草注射液聯(lián)合卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血副作用小，是安全可靠的。與相關(guān)研究[15]相一致。

綜上所述，益母草注射液聯(lián)合卡孕栓可充分發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，降低雙胎妊娠剖宮術(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少術(shù)中術(shù)后出血。同時(shí)益母草注射液和卡孕栓價(jià)格低廉，給藥途徑方便，用藥安全，副作用小，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-08）