彭博文 魏洋 黃禹夫 黃顯官

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

對醫(yī)療保險基金結(jié)余額的思考*

彭博文 魏洋 黃禹夫 黃顯官

醫(yī)療保險基金需要堅持“收支平衡、略有結(jié)余”的管理原則，但是對其結(jié)余額需要理性對待，既不能為了單純追求安全運行而保持大量結(jié)余，也不能作赤字預算。在最大化保障參保人權(quán)益的前提下，通過精細化預算管理、提升醫(yī)療保險基金的使用效益和建立科學的預警機制并制定相應的應急方案，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的合理結(jié)余。

醫(yī)療保險基金；結(jié)余額

據(jù)報道，截至2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余達到了7644億元；自1999年至2013年（2010年除外），城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余率都在20%以上（其中2001年的結(jié)余率高達35%，為最高）。[1]這種情況在地方同樣存在。截至2013年底，廣東省醫(yī)療保險基金累計結(jié)余1230億元（其中廣州市結(jié)余約563億元）。[2]輿論對此呈出現(xiàn)一邊倒的評價：醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)（以下簡稱“管理機構(gòu)”）管理不當，簡單地以犧牲參保人權(quán)益的方式換取醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）安全運行的政治結(jié)果；應通過提高報銷率、擴大報銷范圍或者降低費率等方式降低醫(yī)療保險基金結(jié)余額（以下簡稱“結(jié)余額”），從而維護參保人的利益。

上述情況反映出當前基金管理中存在著重大的缺陷；但對于結(jié)余額過大的問題，不能簡單地加以否定或贊成，而要理性看待，既要兼顧各方利益又要保證基金的安全運行。

一、醫(yī)療保險基金結(jié)余過多的原因

造成結(jié)余額過多的原因較多：一是指導思想過于保守，寧愿讓參保人少報銷、少享受一些，也要保持基金能夠在較大安全系數(shù)狀態(tài)下運行，這樣可以避免支付斷檔等特別情形出現(xiàn)，從而避免出現(xiàn)諸如基金擠兌等社會不穩(wěn)定現(xiàn)象；二是預算過于粗糙，在掌握信息不全面、不準確的情況下，有些地方的管理機構(gòu)僅僅憑借經(jīng)驗或生搬硬套其他地方的做法進行本地的收支測算，導致結(jié)果與預算相差甚遠，出現(xiàn)收入遠大于支出的現(xiàn)象；三是為求安全，管理機構(gòu)在平時嚴控支出，年底如果結(jié)余較多就采用追加補充報銷的方式予以花銷，從而形成了一種金額支付與時間非均勻同步的情況——這種情況將支出擠挪到年終歲尾集中報銷兌現(xiàn)，結(jié)果形成了年終基金的“堰塞湖現(xiàn)象”。

二、醫(yī)療保險基金需要有適度的結(jié)余額

“當年醫(yī)保基金結(jié)余”是指當年基金全部收入減去全部支出后的余額，“醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余”是指當年結(jié)余額加上以前年度累計結(jié)余額。基金運行中需要堅持“收支平衡、略有結(jié)余”的總原則。為此，管理者需要掌握基金運行的特點、秉承基金的服務宗旨，對基金實施有效管理，使結(jié)余額適度。

（一）醫(yī)?；鸨仨氝m保持度結(jié)余額作為機動資金

保持結(jié)余額的主要作用在于，面對突發(fā)事件時，基金仍可以憑其有效應對。這些突發(fā)事件按照性質(zhì)可以分為兩類：一是支出的突然增加，比如出現(xiàn)特定公共衛(wèi)生醫(yī)療事件時需要由基金承擔大量支出、物價指數(shù)異常偏高導致醫(yī)療費大幅增長、通貨膨脹、我國快速進入老齡化社會所帶來的醫(yī)療費用快速上漲等情況；二是收入的突然減少，比如某些行業(yè)的企業(yè)和單位出現(xiàn)暫時或長期的經(jīng)營困難導致醫(yī)療保險費欠繳、宏觀經(jīng)濟出現(xiàn)通貨緊縮等情況。[3]

基金需要有適度的結(jié)余額，過多和過少均會帶來社會危害。那么到底多少結(jié)余額比較恰當呢？2009年，人社部下發(fā)的《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》中指出“除一次性預繳的基本醫(yī)療保險費外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余，原則上應控制在6～9個月的平均支付水平；超過15個月平均支付水平的為結(jié)余過多，低于3個月為結(jié)余不足”。這是目前由官方給出的最具權(quán)威的指導性意見，各執(zhí)行主體可以結(jié)合轄區(qū)內(nèi)的具體情況加以確定。

（二）通過多種方式增加醫(yī)療保險基金結(jié)余額

筆者認為，不能通過限制、減少參保人權(quán)益的方式增大結(jié)余額，但可以通過有效管理方式來增大結(jié)余額。目前，基金使用過程中的違規(guī)違法現(xiàn)象非常普遍、浪費金額驚人，比如使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、購買非醫(yī)療項目、過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療、壟斷經(jīng)營醫(yī)療項目和藥品等。因此，應該嚴厲打擊醫(yī)?；疬\行過程中的違規(guī)違法行為以增大結(jié)余額。

另外，結(jié)余額一般處于穩(wěn)定增長的狀態(tài)，而長期積累的這部分資金所產(chǎn)生的存款利息很低，不利于結(jié)余額的增長。因此，為給參保人帶來更多的利益，有必要采用儲蓄之外的其它比較穩(wěn)妥的辦法予以盤活，比如投資國債、購買貨幣型基金、購買良性發(fā)展國企債券或者股份和委托貸款等。

（三）合理規(guī)劃已有醫(yī)療保險基金結(jié)余額的使用

對于現(xiàn)已形成的較多結(jié)余額，有些地方的管理機構(gòu)疏于管理，平常通過極為嚴格的控制手段（壓低報銷比率、縮小報銷范圍、限制就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別、降低報銷的上限等），將經(jīng)費擠壓到年底進行一次性安排，這樣可以確保結(jié)余額處于相對合理的水平。但這給參保人帶來了現(xiàn)金墊付壓力或者因無力支付醫(yī)療費而被迫延誤和放棄治療等諸多害處；而且到年底按人頭突擊花錢，使得那些需要政策傾斜以獲得更多照顧的對象失去了機會，削弱了基金的社會效益性。我們認為，可以將結(jié)余額花在那些極度貧困且個人（或家庭）承擔醫(yī)療費較高的參保人身上，走一條縱深拓展的救濟型醫(yī)保之路，并將其上升為制度。

三、通過科學管理實現(xiàn)醫(yī)療保險基金合理的結(jié)余額

如前所述，結(jié)余額與參保人數(shù)和保費率、報銷率、報銷范圍、物價指數(shù)、惠及人群的廣度與深度、醫(yī)保管控措施、對違法違規(guī)行為的查處力度等因素密切相關；而這些因素本身正負能效共存，相互間又彼此影響。對此，管理者應當實施科學有效的管控措施，抑制和消除負面因素，刺激和扶植正效能，最終實現(xiàn)結(jié)余額的合理化。

（一）始終堅持最大限度保障參保人權(quán)益的指導思想

基金安全運行和長期平衡是一項長期艱巨的任務，保持合理結(jié)余額的根本目的在于保持基金的長遠平衡和安全運行，最終形成良性有序的循環(huán)體系，從而更有利于參保人的利益。

雖然管理機構(gòu)既有來自上級主管部門的政績考核壓力，也有來自群眾不斷增長的健康需求所帶來的基金支付壓力，但這兩種壓力的性質(zhì)是一致的，都是為了保障參保人的權(quán)益。因此，基金既要照顧面上大多數(shù)人的共性需求，比如普通的門診和住院；同時也需要解決那些大額醫(yī)療費用承擔者的深層次需要，不能讓大額醫(yī)療費嚴重影響其個人和家庭的生活質(zhì)量。為此，應加大調(diào)節(jié)和政策傾斜力度，構(gòu)筑無縫覆蓋、保基本和有重點的醫(yī)保網(wǎng)絡，切實為參保者提供優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)療服務支撐。

（二）實施精細化預算管理

要保持精準的結(jié)余額從而兼顧和平衡多方利益，就需要實施精細化預算管理。首先，要全面準確掌握一手的基礎資料信息，包括參保人數(shù)及其年齡性別結(jié)構(gòu)、基金收入總額、人均醫(yī)療費、疾病特點及結(jié)構(gòu)、門診和住院比例、人均住院天數(shù)及其費用以及日均住院費用等，在掌握上述歷史數(shù)據(jù)的基礎上，還需要加強動態(tài)觀測；其次，需要正確分析發(fā)展趨勢，分析要與居住環(huán)境、生活飲食習慣、氣候變化、流行病發(fā)病概率和物價指數(shù)變化趨勢等眾多因素相結(jié)合；最后，需要使用科學的測算方法，不能采用單靠純經(jīng)驗或生搬硬套其他地區(qū)方案的工作方式。[4]

特別要注意的是，作預算時，在照顧普遍需求的基礎之上，要適度向特殊弱勢群體傾斜，建立以“基本醫(yī)保加大病保險或補充醫(yī)?！睘楦窬值亩鄬哟吾t(yī)保保障體系，全面深入覆蓋，不留死角，將參保人應享權(quán)益全部兌現(xiàn)。這樣，結(jié)余額的使用才能深得人心。

（三）提升醫(yī)療保險基金的使用效益

通過有效管理、創(chuàng)新管理方式等來增加結(jié)余額，可以為參保人爭取到更多的利益。首先，要加大對違法違規(guī)使用基金行為的監(jiān)管力度，具體方式包括：一是建立實時動態(tài)監(jiān)管平臺，讓基金支出項目隨時隨地處于監(jiān)控中，便于及時發(fā)現(xiàn)問題并加以糾正；二是向社會購買監(jiān)管服務和激勵構(gòu)建全員監(jiān)督機制，因為目前醫(yī)保監(jiān)管力量非常薄弱，對于許多違法違規(guī)現(xiàn)象的監(jiān)管是心有余而力不足，無法給予有效監(jiān)管，因此可以向社會購買專業(yè)服務（比如醫(yī)保監(jiān)理、審計等），并遵照激勵與約束的原則，動員全社會力量參與監(jiān)督；三是實施醫(yī)保基金封閉運行，適當限制參保者自行支配權(quán)，阻止參保人與醫(yī)療機構(gòu)、藥房共謀侵蝕基金的行為。

另外，還需要進行醫(yī)保支付方式的改革。目前，在醫(yī)療機構(gòu)的收入中，基金轉(zhuǎn)入在70%左右——這其中過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療所占的比例并不小。鑒此，應通過改革醫(yī)保支付方式擠水分、提效益、增余額，按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總預付費等方式均是支付方式的備選方案，具體方式需要根據(jù)區(qū)域特點選用單項或結(jié)合多項方式。[5]

（四）建立科學的預警機制并制定相應的應急方案

全球經(jīng)濟一體化趨勢愈加明顯，國際國內(nèi)形勢交織在一起更顯錯綜復雜。在此背景下，一些突發(fā)事件甚至會引發(fā)蝴蝶效應般的連鎖發(fā)應，給全球經(jīng)濟帶來巨大、廣泛、持久和后果不可預計的影響。對我國的基金而言，這些風險同樣存在，因此我們應該就基金的收入、支出和結(jié)余額等三大項建立數(shù)據(jù)預警系統(tǒng)。而且，還應在各大項下建立詳細的關鍵數(shù)據(jù)預警子系統(tǒng)，例如與收入相關的參保人數(shù)、保費標準、保費總額、區(qū)域數(shù)據(jù)等，[6]與支出相關的門診與住院、典型病種、趨勢性的年齡機構(gòu)、醫(yī)療費用中典型費用結(jié)構(gòu)、普通費用和特殊費用等，與結(jié)余額相關的分項結(jié)余額與總的結(jié)余額等；一旦相應數(shù)據(jù)觸碰到臨界數(shù)據(jù)紅線，系統(tǒng)會自動發(fā)出預警信號，這時管理機構(gòu)就應及時查找原因并實施應急方案進行疏解。另外，還應當建立政策預警系統(tǒng)，管理機構(gòu)應當通過公眾信息平臺及時收集群眾的反饋意見，一旦發(fā)現(xiàn)反對意見達到一定數(shù)量時，就應當啟動預警系統(tǒng)，通過廣泛調(diào)研和聽取合理化建議，對醫(yī)療保險政策予以修訂完善。

[1]新華網(wǎng).衛(wèi)計委官員:醫(yī)保基金結(jié)余畸高7644億花不出去[N/OL].（2013-12-03）[2014-06-01]http://news.xinhuanet. com/legal/2013-12/02/c_125792692.htm.

[2]新華網(wǎng).喚醒沉睡的救命錢:醫(yī)?；疬^度結(jié)余,專家建議做大參保人受益面,提高使用效率[N/OL].（2014-03-17）[2014-06-01]http://news.xinhuanet.com/mrdx/2014-03/17/c_133 190804.htm..

[3]黃顯官,彭博文,余郭莉,鄭遠秀.醫(yī)保基金所涉理性人行為的平衡性研究[J].醫(yī)學與法學,2013(3):34-39

[4]劉利娜,杜鐘祥.公立醫(yī)院醫(yī)保支付現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,(9):50-51.

[5]張廷平.醫(yī)保付費重在三方利益平衡[J].中國人力資源社會保障,2013,(8):52-53.

[6]黃顯官,余郭莉,陳德芬,等.以醫(yī)?；鸸芾砀母餅橹行纳钊胪七M醫(yī)改的研究[J].醫(yī)學與法學,2013(4):32-37.

（責任編輯：劉世彧）

Reflection on the Balance of Medical Insurance Fund

Peng Bowen Wei Yang Huang Yufu Huang Xianguan

We should adhere to the management principle of"balance of payments"in running medical insurance fund,and run the balance rationally,it is improper to maintain a large number of balance simply for safe operation,or make a budget deficit.On the premise of protecting the rights and interests of the insured to maximum,we will finally realize the reasonable balance of medical insurance fund through elaborating the budget management,improving the efficiency of medical insurance fund,establishing scientific early-warning mechanism and formulating the corresponding contingency plans.

medical insurance fund；balance

本文為四川省哲學社會科學研究“十二五”規(guī)劃課題“社會醫(yī)療保險基金安全運行和長期平衡的政策研究”（項目編號：SC12W2001）的科研成果。

彭博文，瀘州醫(yī)學院副研究員，主要研究方向為行政管理、科研管理和醫(yī)療保險管理。魏洋，瀘州醫(yī)學院助教，主要研究方向為民商法。黃禹夫，雅安職業(yè)技術學院2013級臨床醫(yī)學系在讀本科生。黃顯官，本文通訊作者，瀘州醫(yī)學院高級會計師，主要研究方向為財務管理及社會醫(yī)療保險基金管理。